PSICOTERAPIA E PSICOFARMACI una possibile integrazione Francesco Rovetto

PSICOTERAPIA E PSICOFARMACI una possibile integrazione Francesco Rovetto

Riferimenti Bibliografici • Rovetto • Elementi di Psicofarmacologia per Psicologi (2003) Franco Angeli • Non solo Pillole: Psicoterapia e Psicofarmaci un’integrazione. (1996) Mc. Graw-Hill

• Collega psicologa, nel 1975, aveva notato “ritiro autistico” nel paziente psicotico e stava per suggerire allo psichiatra l’ opportunità di un aumento della terapia. • Rigidità, inespressività del volto e tendenza ad alzarsi dalla sedia durante il colloquio erano manifestazioni di eccesso di neurolettici (Parkinsonismo iatrogeno) e non già di carenza

• Moglie che aveva chiesto una terapia di coppia per un vistoso calo di libido in un marito che assumeva Seroxat (antidepressivo serotoninergico). • La coppia non era stata informata dal medico di questo comunissimo effetto collaterale

• Pazienti sottoposte a cure per altro corrette ma che ingrassano di 20 kg in un anno; sono maggiori i benefici o i difetti? • Bambini con terapia antiepilettica eccessivamente sedativa, non hanno convulsioni, ma sviluppano gravi problemi di apprendimento.

• Nella prescrizione è opportuno tener conto di variabili che non sono solamente biologiche. • In psicoterapia, d’altra parte, ci troviamo a fronteggiare variabili che non sono solamente psicologico- relazionali.

• La stragrande maggioranza delle patologie che affrontiamo sono costituite da circoli viziosi autoperpetuanti cui concorrono aspetti psicologici, comportamentali, biologici, sociali (la famosa unità psico-fisico-sociale di cui ci hanno parlato a Psicologia 1

• Il circolo vizioso può essere interrotto, o fortemente indebolito a ciascuno di questi livelli, sempre che si riesca a mantenere uno sguardo sufficientemente globale sulle dinamiche del caso

• Nella pratica clinica, un gran numero dei pazienti che incontriamo assumono farmaci • Es. ansia, depressione, bipolari, psicosi, dipendenze patologiche, anziani. • Ed anche, disturbi personalità, autismo, ritardo mentale. • Per qualche patologia l’uso dei farmaci è essenziale, per altre accessorio, per altre ancora l’utilità non è stata dimostrata, ma si fa lo stesso.

• Anche per chi non può né vuole prescrivere farmaci è importante conoscere: • Potenzialità del trattamento (sono frequenti sovrastime, e sottostime es. ti ho prescritto l’antidepressivo “giusto” quindi devi guarire; o i farmaci sono droghe quando inizi non puoi più smettere coprono solo i sintomi, impediscono un reale lavoro su sé stessi ecc. )

• Effetti collaterali (non sempre negativi e tofranil ed enuresi, seroxat ed eiaculazione precoce) • Tempi in cui ci possiamo attendere gli effetti terapeutici e quelli collaterali • Modi in cui si possono osservare eventuali progressi • Vissuto del paziente nei confronti delle diverse forme di trattamento proposto

• Integrazione possibile ed efficace. • Si fa ma non si dice. • La ricerca, la richiesta degli utenti, le pressioni di enti e di assicurazioni ci spingono verso la messa a punto di tecniche utili rapide efficaci e replicabili.

• Evidence based psychotherapy • Protocolli mostrano da tempo indicazioni per terapie associate • In molti “bugiardini” , non necessariamente di psicofarmaci, si sottolinea la importanza che alcuni farmaci siano somministrati all’interno di un progetto psicoterapico e riabilitativo • Es. l’Antabuse

Quando gli EST includevano i trattamenti psicologici in aggiunta ai farmaci o ad altri interventi medici (ad es. nel trattamento del dolore), il gruppo di controllo doveva ricevere lo stesso trattamento medico.

• Tutti i casi sono complessi. • Genetica. • Temperamento – novelty seeking – harm avoidance – reward dependence • qualche diversità tra popolazioni diverse • Diverse reazioni ai farmaci di maschi e femmine • d’altra parte cinesi tollerano male latte, mediorientali alcool, hutu e tutsi)

• Tecniche funzionano con alcuni non funzionano con tutti es. in caso di alcoldipendenza un narcisista difficilmente sceglierà AA, che sarà invece assai ricercato da dist dipendente di personalità • terapia farmacologica può portare a dipendenze soprattutto nei confronti delle benzodiazepine (ansiolitici), • Si notano rapide e profonde guarigione per conversione religiosa, ristrutturazione cognitiva a seguito di esperienze traumatiche ecc.

• Non è facile identificare i principi attivi della psicoterapia (la struttura della magia di Bandler e Grinder). • Importante l’elasticità evitare le rigide gabbie. • Non sono irrilevanti fattori come un tumore, il licenziamento, la morte di un congiunto e non sono solamente epifenomeni di conflitti interni, anche se lo fossero, a loro volta costituiscono stimoli potenti con cui occorre fare I conti,

• Quasi tutte le patologie sono caratterizzate da circoli viziosi. • In guarigione il pz esce dallo schema rigido e patogeno, in questo può essere utile la psicoterapia. La psicoterapia agisce anche a livello fisico (es riduce gastrite, caduta capelli, ipertensione) psicoterapia si manifesta a livello comportamentale. • A guarire contribuisce non solo la psicoterapia es terapia antiepilettica neurologo deve tener presenti le necessità di studio del piccolo paziente. • Protesi acustica. • Occhiali per Down

COSA CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI • Esistono farmaci capaci di • ridurre la depressione, • il delirio • l’ansia e • stabilizzare l’umore

COSA NON CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI • non disponiamo però di farmaci capaci di darci capacità assenti in quanto mai apprese di darci motivazione di modificare preconcetti, pregiudizi o di darci capacità sociali mancanti in quanto ma apprese

COSA NON CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI • o di sostituirsi a noi ed alla nostra responsabilità nella gestione della nostra vita come molti pazienti e purtroppo anche molti terapeuti forse vorrebbero.

PSICOFARMACI E PSICOTERAPIA • La psicoterapia agisce proprio su questi aspetti • In genere i Farmaci sono rapidi, affidabili, sufficientemente facili da usare, economici, i loro effetti si generalizzano a molte diverse situazioni, però non insegnano niente • Psicoterapia cognitivo comportamentale richiede impegno, fatica, i risultati non sempre si generalizzano però insegna capacità mancanti, agisce sulla motivazione e sulle idee irrazionali • E’ flessibile

LA GUARIGIONE • Nessun medico e nessuna psicoterapia hanno mai guarito nessuno. Al più si aiuta ad identificare il circolo vizioso in cui è caduto, si sostiene la motivazione al cambiamento, si insegnano capacità mancanti, si aiuta il paziente a modificare il suo rapporto con l’ambiente. • Ma la guarigione è opera del paziente

• Il medico, gli psicoterapeuti, gli psicofarmaci sono un sostegno al cammino del paziente verso la guarigione. • es gamba rotta. .

LA DIFFICILE DEFINIZIONE DEGLI PSICOFARMACI • I GRUPPI RICONOSCIUTI DI FARMACI – Ansiolitici (Es. Tavor, Valium, Xanax, Lexotan) – Antipsicotici (es. Serenase, Zyprexa, Risperdal) – Antidepressivi (es. Prozac, Seroxat, Tofranil) – Stabilizzatori umore (es. Carbolithium, Depakin, Tegretol, Lamictal e vari antiepilettici)

LA DIFFICILE DEFINIZIONE DEGLI PSICOFARMACI • • • Antabuse? Beta bloccanti? Viagra? Minirin per enuresi? cerotto di nicotina? Esistono inoltre usi non psicofarmacologici degli psicofarmaci es valium per fratture.

Farmaci ed attività sessuale • Testosterone (es. Sustanon, Testoviron) funziona, ma dopo poche somministrazioni inibisce asse ipotalamo ipofisario ed ottiene effetti opposti • Crema al testosterone • Pillola può avere effetti molto diversi (maggiore sicurezza ma leggero calo di libido) possibile cambiare prodotto con uno più estrogenico

Caverjet Iniezioni su corpi cavernosi Rapido di effetto Dissociato da stimoli erotici Complesso vissuto della partner Se entro 1 ora non si risolvere la erezione pronto soccorso • Rischio di priapismo • • •

Viagra & C. Viagra 30 minuti di latenza 4 ore di durata Rapido recupero (riduce periodo refrattario) Risponde agli stimoli erotici Richiede pianificazione Effetti collaterali, cefalea, gocciolio dal naso, tachicardia, visione blu • CIALIS durata 30 ore • Once a day 2 mg di Cialis al giorno dose continuativa • • •

• • Operazioni con protesi Cerotti al testosterone per donne Alcover a basse dosi come “viagra femminile” Seroxat per eiaculazione precoce Chirurgia per allungamento pene Circoncisione e desensibilizzazione Chirurgia di ringiovanimento vagina Lubrificanti (Replens) ed estrogeni (Colpogyn) per menopausa

FARMACODINAMICA ovvero, tempi e modi di funzionamento dei farmaci • Tempo latenza: ovvero quanto tempo passa dalla assunzione di un farmaco e la manifestazione degli effetti terapeutici? Tavor (ansiolitico) 10 min, Prazene (ansiolitico) 2 ore Prozac (antidepressivo) 2 -3 settimane Haldol (antipsicotico )2 -3 settimane per la riduzione dei deliri e delle allucinazioni, quasi subito per la sedazione. – Litio (stabilizzatore dell’umore) anche 4 mesi Un antidepressivo nei primi 10 giorni produce solo effetti collaterali (a volte sgradevoli) però non ha senso interromperlo, se però dopo un mese non ha dato risultati a dosi adeguate deve essere cambiato. – –

Emivita: ovvero durata di azione • Uno Xanax dopo sette ore ha quasi perso il suo effetto, quando cala l’ansia può ricomparire. • Un Serenase dura oltre un giorno. Dopo mesi di assunzione, se lo si sospende non si sente altro che un iniziale miglioramento. Le “voci” tornano dopo una ventina di giorni. Gli psicoterapeuti che suggeriscono di “buttare via tutto”, nell’immediato vedono solo benefici, ma dopo un mese… • Alcuni sonniferi ad effetto brevissimo fanno addormentare e poi si prosegue con sonno fisiologico. Questi non sono indicati con pazienti con frequenti risvegli notturni o risvegli precoci al mattino.

TOSSICITA’ DEGLI PSICOFARMACI • Dose letale 50: indice di tossicità • Alcuni farmaci sono intrinsecamente poco tossici (es 320 pillole di Tavor per uccidersi, ne bastano 60 se ci si beve assieme molto whisky) • Altri hanno una dose letale assai più vicina a quella terapeutica

Effetti collaterali È opportuno conoscerli per non prendere cantonate in terapia. A volte sono utili in terapia Ogni classe di farmaci ha i suoi effetti collaterali specifici. All’interno di ogni classe i singoli pazienti possono rispondere meglio ad un farmaco rispetto ad un altro (a volte si nota anche diversa risposta nei confronti di farmaci equivalenti)

Via di somministrazione – Sciroppi – gocce – compresse – Capsule – iniezioni – Flebo Vissuti diversi per le diverse vie (spesso sbagliando)

ASSORBIMENTO E METABOLISMO • In alcuni casi è utile sapere come viene assorbito, metabolizzato ed escreto un farmaco. Una persona con reni o fegato che non funzionano può andare incontro a pericolosi accumuli. • 30% degli anziani sono ricoverati per effetti avversi di trattamenti farmacologici

La scelta di un farmaco Caratteristiche specifiche del paziente a) malattie mediche o psichiatriche associate b) assunzione di altri farmaci c) anamnesi positiva di risposta in precedenza d) anamnesi positiva di risposta di un familiare e) circostanza di vita del paziente f) capacità cognitive del paziente

Compliance al trattamento a) b) c) d) Dedicare tempo alla spiegazione del trattamento Chiedere al paziente se la condivide Spiegare gli effetti collaterali Prevedere dei limiti di tempo (es primi giorni a metà dose per limitare effetti colaterali e vedere atteggiamento del paziente, poi aumento e dichiarare entro quanto tempo ci si attendono dei risultati) e) Dichiarare la possibilità di interrompere o modificare la terapia

a) Il medico non ordina un trattamento, lo propone all’interno di una presa in carico più ampia b) Semplificare la terapia c) Collegare la terapia ad attività di routine d) Adattare la terapia al suo stile di vita e ai suoi valori (es. se possibile niente farmaci di giorno durante il ramadan, Siracide 38) e) Per qualcuno assumere farmaci è un segno di grave compromissione, per altri una mancanza di forza o di fede

Compliance al trattamento Personalità del paziente Effetti collaterali Regime terapeutico Tipo di disturbo Relazione medico paziente Supporto sociale presente

Effetto placebo Depressione maggiore Disturbo d’ansia gen Dist. Attacco di panico D. O. C. Schizofrenia in fase acuta 30/40% 30/45% 30/40% 0/20% 25%

ANSIOLITICI BDZ • • ansiolitici, (Xanax alprazolam) ipnoinducenti, (Roipnol flunitrazepam) miorilassanti, (Valium diazepam) antiepilettici, (Rivotril clonazepam)

Indicazioni terapeutiche Ansia DAP? Altre malattie psichiatriche Patologie psicosomatiche Patologie organiche (es epilessia, fratture ecc) Depressione

effetti collaterali delle benzodiazepine • Sviluppo di dipendenza e tolleranza soprattutto nelle più rapide e potenti (Alprazolam Xanax) • Tolleranza crociata con alcool • Amnesia, (mai prima di un esame o di una esperienza di esposizione). • effetto di rimbalzo dopo sospensione troppo rapida da trattamenti prolungati ed intensi (panico con sintomi simil influenzali) • A volte piccole crisi di astinenza quando il farmaco “cala”. • Uso al bisogno può diventare una forma di evitamento • In bambini ed anziani a volte, per effetto paradosso, induce eccitazione

L’ansia, nostra alleata • • Nel cervello esiste un equilibrio Beta carboline inducono ansia Le benzodiazepine la riducono Se somministriamo importanti e soprattutto continue dosi di BDZ, il cervello smette di produrle. In compenso, dato che l’ansia è importantissima per la nostra sopravvivenza, aumentano sempre più le betacarboline. Alla fine se sospendiamo bruscamente il trattamento andiamo incontro ad attacco di panico

• Per motivi simili esistono insonnie dovute ad abuso di sonniferi • Forme di impotenza dovute ad eccesso di stimolanti sessuali • Occorre rispettare, per quanto possibile gli equilibri interni, psicologici e biologici, le benzodiazepine tendono ad alterarli e, ad alte dosi, sono gli psicofarmaci che inducono maggiormente dipendenza, pur essendo considerati i meno dannosi

Farmacocinetica buon assorbimento per tutte le vie utilizzate (gocce, via sublinguale, compresse, capsule fiale ed anche supposte es. valium per attacchi epilettici dei bambini) quattro classi in base all’emivita: a)ultrabreve: meno di 2 ore Halcion b)breve: meno di 6 ore Tavor c)media: meno di 24 ore Valium d)lunga: più di 24 ore Prazene metabolismo per via epatica escrezione urinaria

Ansiolitici non benzodiazepinici • Zolpiden Stilnox; Zopiclone Zaleplon Buspar, Buspimen • Alcuni antidepressivi (es Citalopram) • Fitoterapici es camomilla, valeriana, biancospino passiflora, per altri aspetti anche malva e tiglio. • Le tinture madri sono particolarmente efficaci • Melatonina e normalizzazione sonno in jet lag

ANTIPSICOTICI • scoperti 1952 • Delay Deniker Henry Laborit. • Anestesia affettiva, effetti collaterali e ricerca di nuovi neurolettici. • Il paziente delirante sottoposto a terapia neurolettica mostrava maggiore apertura a terapie integrate. • Ricerca negli anni 90 ha portato alla messa a punto di antipsicotici atipici, costosissimi, non sempre migliori dei vecchi neurolettici. Leponex clozapina • Legge li considera farmaci di seconda scelta (prima provare gli antipsicotici) • Fortissima pressione commerciale ha indirizzato le prescrizioni

Meccanismo d'azione Antagonizzano la dopamina ed anche la serotonina Dopamina neurotrasmettitore della creatività Lo schizofrenico in fase acuta è molto creativo (crea voci, interpretazioni) spesso disegna molto bene. Limitando l’effetto della dopamina le voci smettono, può associarsi una riduzione di creatività fino alla depressione

• La riduzione della attività della dopamina comporta un aumento della prolattina (può comparire galattorrea) • La riduzione della attività della dopamina può associarsi alla rigidità dei movimenti (parkinsonismo) effetto un po’ minore con i nuovi antipsicotici • Spesso inducono aumento di peso (effetto maggiore con i nuovi antipsicotici)

Farmacocinetica Buon assorbimento per via orale Si legano ai tessuti grassi Metabolismo epatico Escrezione fecale ed urinaria

Effetti collaterali Iperprolattinemia Aumento ponderale Effetti extrapiramidali Abbassamento della soglia convulsivante Sintomi anticolinergici Sindrome maligna da neurolettici

Classificazione Fenotiazine Cloropromazina Largactil Butirrofenoni Aloperidolo, Serenase, haldol Sulpiridi Dobren, championil Altri Clotiapina Entumin Zuclopentixolo Clopizol Atipici Risperidone, RIsperdal Clozapina, Leponex Olanzapina, Zyprexa Quetiapina, Seroquel Pramipexolo Mirapexin Alta potenza e bassa potenza;

• I prodotti depot (deposito) sono iniezioni il cui effetto dura per molte settimane • Basta una puntura e le voci spariscono per 20 giorni, utile per pazienti inaffidabili, ma se si sbaglia gli effetti collaterali durano a lungo

Indicazioni terapeutiche Patologie schizofreniche e deliranti Disturbi dell'umore ( eccitamento maniacale ) Disturbi d'ansia resistenti alle benzodiazepine Demenze di varia natura Deliri legati ad abuso di sostanze Associati a antidepressivi serotoninergici (SSRI) nella terapia del Disturbo Ossessivo Compulsivo DOC Anche in assenza di chiare dimostrazioni di utilità, disturbi di personalità, alcune forme di ritardo mentale, autismo

• Come ansiolitici in stati di ansia che non reagiscono alle BDZ • In alcuni disturbi di personalità (borderline, schizotipico, paranoide) • Per alcuni effetti collaterali a volte utili per il singhiozzo, per il vomito, per alcune forme di nausea

Antidepressivi • Isoniazide, un farmaco anti TBC, induceva euforia • Serotoninergici, (antiossessivi, calo libido, allunga tempi orgasmo, può favorire sogni molto partecipati, calo fame seguito poi da ingrassamento, fanno venire voglia di parlare, a volte appiattimento affettivo. In casi di grave ossessività si abbinano bene con l’ aloperidolo, maggiore lentezza di arrivo alle conclusioni catastrofiche. • dopaminergici non più disponibili, ad alte dosi indicevano delirio, a basse dosi aumento creatività e del desiderio sex , molte droghe agiscono aumentando disponibilità di dopamina nella capsula del nucleo accumbens. • Noradrenergici rischio suicidio NARI •

Antidepressivi Meccanismo d'azione Aumento della attività dei neurotrasmettitori attraverso: Riduzione o blocco della distruzione dei neurotrasmettitori o del loro riassorbimento (Reuptake). Ciò ne aumenta la loro disponibilità a livello della sinapsi

Meccanismo d’azione (2) Aumentano la disponibilità di: Serotonina (zona prefrontale, la cui carenza favorisce la comparsa di dubbi, difficoltà relazionali e di comunicazione, difficoltà col sonno) Noradrenalina (la cui carenza toglie la voglia di agire, di muoversi) Dopamina (la cui carenza si associa ad un blocco della creatività)

Farmacocinetica Buon assorbimento per via orale ( tra i pochi iniettabili troviamo l’Anafranil) Buona diffusione in tutti i tessuti dell'organismo Metabolismo epatico Escrezione urinaria

Classi di antidepressivi Triciclici Imipramina, Tofranil Amitriptilina, Laroxil Clomipramina Anafranil Quadriciclici Maprotilina, Ludiomil SSRI Fluoxetina, Prozac Paroxetina, Seroxat Sertralina, Zoloft Citalopram, Elopram, seropram Escitalopram Cipralex. Entact Fluvoxamina Dumirox

Classi di antidepressivi Nari Reboxetina edronax davedox Dopaminergici Amisulpride sulamid Imao Tranilcipromina, parmodalin Fenelzina Nassa Mirtazapina Remeron Atipici Venlafaxina, Efexor Bupropione, Zyban Quomen Nefazodone, Tript OH

Indicazioni cliniche Disturbi depressivi Distimia DAP Bulimia Anoressia Doc Fobia Sociale Enuresi Disturbo postraumatico da stress S. del colon irritabile Gioco di azzardo pat. Dolore neuropatico dismorfofobia Sospensione da fumo Alcuni dist. Person.

Effetti collaterali Triciclici effetti anticolinergici ( secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, tachicardia, visione alt. ) sedazione, effetti cardiaci, ipotensione, aumento di peso, tremore, crisi psicotiche, crisi comiziali

Effetti collaterali SSRI nausea, cefalea muscolotensiva, tremore, insonnia, agitazione, sedazione, aumento o calo di peso, disfunzioni sessuali( calo del desiderio e difficoltà orgasmiche), colon irritabile, rash cutaneo, sindrome serotoninergica ( sopore, agitazione, confusione, arrossamento, sudorazione profusa, mioclono, quindi ipertermia e ipertono )

Effetti collaterali Nari agitazione Dopaminergici iperprolattinemia agitazione, crisi psicotiche Imao crisi ipertensive Switch maniacali

Stabilizzatori dell’umore Efficacia del Litio scoperta nel 70 da un australiano sembra osservando l’effetto stabilizzante dell’Idrolitina A dosi basse inefficace ad alte dosi tossico La dose è stabilita dalla concentrazione nel sangue (tra 05 e 1 meq/l) Stabilizzano l'attività elettrica di membrana. • litio • antiepilettici – – – tegretol, (carbamazepina CBZ) depakin, (Acido valproico VPA) Lamictal Topiramato oxcarbazepina

Farmacocinetica Assorbimento per via orale Variabile legame proteico Metabolismo epatico Escrezione urinaria

Indicazioni cliniche Disturbo dell'umore soprattutto della fase maniacale Disturbi bipolari a rapida fluttuazione Depressione endogena Disturbi schizofrenici con alterazioni dell'umore Disturbi di Personalità con forti fluttuazione dell’umore es borderline

Effetti collaterali Nefrotossicità Disfunzioni tiroidee Alterazioni cardiache Crisi epilettiche Disturbi della crasi ematica Epatotossicità I Sali di Litio possono essere letali per overdose, i bipolari sono particolarmente a rischio suicidio

Interazioni farmacologiche In alcuni casi vi può essere un aumento o una riduzione della efficacia di alcuni farmaci assunti per altre patologie ( estrogeni, alcool, antiepilettici )

• Farmaci per dimagrire • Fendimetrazina • Ormoni tiroidei