Przezibienie Grypa Dr hab n med Ewa MajdaStanisawska

Przeziębienie Grypa Dr hab. n. med. Ewa Majda-Stanisławska Klinika Chorób Zakaźnych Dzieci UM w Łodzi

Mity na temat grypy – co ludzie mówią � Grypa to przeziębienie � Ja nie choruję na grypę � Zaszczepiłem się i zachorowałem � Media straszą grypą (temat medialny, zwłaszcza pandemia) � Firmy farmaceutyczne straszą grypą, żeby sprzedać szczepionki Przeziębienie Grypa

Nie unikniesz wirusa grypy �W sezonie epidemicznym każdy z nas ma wielokrotnie kontakt z różnymi wirusami grypy � Średnio 30% kontaktów u zdrowych ludzi kończy się bezobjawowym nabyciem odporności � Grypa jest zaraźliwa na 24 godziny przed ujawnieniem się objawów � Grypa jest fascynującą i wciąż mało znaną chorobą zakaźną

Grypa (influenza) ostra choroba zakaźna układu oddechowego � Wirus � Pod RNA należący do rodziny Orthomyxoviridae. potoczną nazwą “grypa” często rozumie się występujące w okresie zimowym wirusowe infekcje dróg oddechowych wywołane przez rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, wirusy RSV.

Drogi przenoszenia wirusa grypy � Kropelkowa: te cząstki mogą odkładać się na powierzchni błon śluzowych górnych dróg oddechowych (jamy nosowo-gardłowej). Można je wdychać, ale są zbyt duże (>10 μm), by mogły dotrzeć do płuc. � Cząsteczki aerozolu: te cząstki są wystarczająco małe (<5 μm), by po wdychaniu dotarły do dolnych dróg oddechowych. Mogą także być deponowane na powierzchni błon śluzowych nosa i gardła. � Zakażenie kontaktowe: cząstki są przenoszone na błony śluzowe bezpośrednio lub pośrednio przez zakażone wirusem przedmioty. Około 60% przedmiotów w domach chorych na grypę dzieci było zakażonych wirusem. Na porowatej powierzchni wirus grypy utrzymuje się do 48 godzin. Brankston G, Gitterman L, Hirji Z, Lemieux C, Gardam M. Transmission of influenza A in human beings. Lancet Infect Dis 2007; 7: 257− 65.

Regiony deponowania wdychanych cząsteczek w drogach oddechowych zależnie od ich wielkości Roy CJ, Milton DK. N Engl J Med. 2004; 350: 1710 -1712.

Rozmieszczenie wirusa grypy u fretek zakażonych drogą inokulacji donosowej (B) i drogą aerozolu (A) Gustin KM, Belser JA, Wadford DA, et al. Influenza virus aerosol exposure and analytical system for ferrets. Proc Natl Acad Sci USA 2011; 108: 8432− 37.

Zaraźliwość wirusa grypy – modele laboratoryjne z udziałem zwierząt � Myszy umieszczone w jednej klatce, oddzielone od siebie ścianką ulegały zarażeniu od siebie z taką sama częstością jak myszy przebywające razem bez ścianki � Fretki umieszczone w oddzielnych klatkach ustawione w odległości 1 -6 m i o 1 metr wyżej uległy zarażeniu Brankston G, Gitterman L, Hirji Z, Lemieux C, Gardam M. Transmission of influenza A in human beings. Lancet Infect Dis 2007; 7: 257− 65.

Zaraźliwość wirusa grypy – modele laboratoryjne z udziałem zwierząt � Fretki umieszczone w oddzielnych klatkach i w oddzielnych pomieszczeniach, a klatki połączone były ze sobą rurą w kształcie litery U lub w kształcie litery T o długości od 2 do 5 m – ulegały zarażeniu Brankston G, Gitterman L, Hirji Z, Lemieux C, Gardam M. Transmission of influenza A in human beings. Lancet Infect Dis 2007; 7: 257− 65.

Grypa sezonowa jest związana z ogrzewaniem powietrza w pomieszczeniach � Niska wilgotność w pomieszczeniach zwiększa liczbę cząstek aerozolu w powietrzu � Wirus szybciej wysycha z kropel śliny i śluzu do aerozolu � Ruch powietrza związany z ogrzewaniem pomieszczeń oraz z poruszaniem się w nich ludzi powoduje nieustające krążenie cząstek wirusa w powietrzu � System ogrzewania, wentylacji i klimatyzacji roznosi wirusy na duże odległości wewnątrz budynków

Błona śluzowa dróg oddechowych fretki z nabłonkiem migawkowym przed i po zakażeniu wirusem grypy

Śmiertelność z powodu powikłań grypy (bakteryjne pneumokokowe zapalenie płuc)

Epidemia grypy � zachorowania ograniczone do jednego obszaru (może to być miasto, województwo lub kraj) � epidemia rozpoczyna się nagle, szczyt liczby zachorowań występuje po 2 -3 tygodniach, trwa 5 -6 tygodni � Ponieważ w jednej populacji mogą krążyć w jednym roku dwa lub nawet trzy podtypy wirusa, sezon epidemiczny grypy może się wydłużyć nawet do 3 miesięcy, a podatny pacjent może w jednym sezonie dwukrotnie lub nawet trzykrotnie zachorować na grypę

Grypa sezonowa na świecie kolor niebieski: listopad – kwiecień kolor czerwony: kwiecień – listopad kolor żółty – przez cały rok

Jak policzyć zachorowania na grypę? Wizyty lekarskie do chorych z infekcją grypopodobną grudzień marzec/kwiecień

Wirus grypy na zdjęciu z mikroskopu elektronowego

Schemat budowy wirusa grypy

Podtypy wirusa grypy i swoistość gatunkowa

Różnice między wirusami grypy typu A i B GRYPA TYPU A GRYPA TYPU B Gatunki będące rezerwuarem Rezerwuar ptasi Adaptacja do świń, ludzi, koni i innych ssaków Ludzie Obserwowano przypadki u fok, lecz nie występuje adaptacja do innych gatunków HA/NA 18 podtypów HA i 11 NA 1 HA i NA, ale antygenowo odrębne linie (Victoria i Yamagata) Przesunięcie antygenowe Mutacja Rearanżacja genetyczna HA i NA ewoluują wolniej niż w przypadku wirusa grypy typu A Skok antygenowy Mutacja Rearanżacja genetyczna z wirusami grypy ptasiej lub świńskiej: Ryzyko pandemii Nie wywołują pandemii grypy*, ale co 2 -4 lata są przyczyną epidemii. Krążenie wśród ludzi Dominacja jednego podtypu A (H 1 N 1) lub A (H 3 N 2) w danym sezonie epidemicznym Jednoczesne krążenie linii Yam. i Vic. w danym sezonie epidemicznym: możliwa rearanżacja *Ze względu na brak rezerwuarów innych niż ludzie oraz związanych z tym skoków antygenowych, które prowadzą do pandemii wywoływanej przez wirusy grypy typu A Piśmiennictwo: 1. van de Sandt CE i wsp. Future Microbiol 2015; 10(9): 1447

Mutacje wirusa grypy Przesunięcie antygenowe A i B Skok antygenowy wirus A

Hemaglutynina i neuraminidaza � elementy stałe cząstki wirusa � hemaglutynina powoduje przyczepienie się wirusa do atakowanej komórki a neuraminidaza pozwala mu się z niej wydostać � ich budowa u wirusa grypy typu A ulega częstym zmianom na drodze mutacji lub rekombinacji genów wirusa grypy ludzkiej z wirusami grypy występującymi u zwierząt � różne podtypy H i N są oznaczone cyframi arabskimi � najpowszechniej na świecie występują wirusy grypy A H 1 N 1 oraz A H 3 N 2 � częste mutacje, którym podlega wirus grypy są przyczyną braku trwałej odporności

Klasyfikacja i nazwa wirusa grypy � typ wirusa (A, B lub C), � nazwa zwierzęcia, które jest rezerwuarem wirusa (świnia -sw, koń - eq, ptak av); nie mają tego elementu szczepy izolowane od człowieka � pochodzenie geograficzne, � numer nadawany kolejno, a oznaczający liczbę szczepów izolowanych w danym roku, � rok izolacji � typ serologiczny hemaglutyniny (H), � typ serologiczny neuraminidazy (N).

Światowy nadzór nad grypą WHO – rozmieszczenie laboratoriów

Pandemia grypy �zachorowania występują jednocześnie w różnych regionach świata, �pojawia się w wyniku powstania “nowego” dla całej populacji ludzkiej wirusa grypy typu A (znaczne zmiany w budowie hemaglutyniny lub jednocześnie hemaglutyniny i neuraminidazy), �każdy podtyp wirusa ma inne właściwości chorobotwórcze, inny rodzaj i częstość powikłań, toteż epidemie i pandemie różnią się między sobą.

Trzy pandemie grypy w XX wieku: 1 1918 -1919 “Hiszpanka” A H 1 N 1, największa jak dotąd zanotowana liczba zgonów na świecie (20 -30 milionów). Zgony notowano już w pierwszych dniach choroby, ale także później w wyniku powikłań. Ponad połowa zgonów dotyczyła zdrowych osób dorosłych.

Rok 1918 pandemia grypy H 1 N 1 „hiszpanki” Prowizoryczny Szpital Fort Riley, Kansas, USA Narodowe Muzeum Zdrowia i Medycyny, NY

Ofiary roku 1918 Fotografia ze stron internetowych Amerykańskiego Czerwonego Krzyża

Szczepy wirusa grypy izolowane w sezonie 2016/17 z podziałem na podtypy A (H 1 N 1), A (H 3 N 2) oraz linie B – Victoria i Yamagata

Porównanie częstości występowania szczepów grypy A H 1 N 1 i A H 3 N 2 grypy B linii Yamagata i Victoria w sezonach 2015 -16 oraz 2016 -17

Procentowy udział wirusa B wśród potwierdzonych zachorowań na grypę w Polsce i procentowy udział wirusa B wśród innych wirusów grypy w Europie

Standardowa szczepionka przeciwko grypie sezonowej � Czterowalentna � Podawana � Szczepy domięśniowo wirusa: � AH 1 N 1 � AH 3 N 2 � B linii Victoria � B linii Yamagata � Szczepy l wirusa hodowane na zarodkach kurzych

Czterowalentne szczepionki przeciwko grypie na sezon 2017/2018

Szczepionki przeciwko grypie zarejestrowane w Polsce

Szczepionki przeciw grypie dostępne w Polsce sezon 2017/2018 SZCZEPIONKA TRÓJWALENTNA Influvac (Mylan) Dzieci od ukończenia 6 miesiąca życia do ukończenia 35 miesiąca życia: dane kliniczne są ograniczone. Można podać dawkę 0, 25 ml lub 0, 5 ml. Dzieci, które wcześniej nie były szczepione powinny mieć podaną drugą dawkę w odstępie przynajmniej 4 tygodni SZCZEPIONKA CZTEROWALENTNA (od 3 roku życia) Vaxigrip Tetra (Sanofi) .

Szczepienia przeciwko grypie u dzieci � Dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat wymagają dwóch dawek szczepionki przeciwko grypie w odstępie co najmniej 4 tygodni, o ile jest to ich pierwsza w życiu immunizacja � Niemowlęta i małe dzieci szczepimy w przednioboczną część uda

Inhibitory neuraminidazy leki hamujące replikację wirusa grypy � Oseltamivir- Tamiflu (doustny) od 14 dnia życia � Zanamivir – Relenza (donosowy) od 5 roku życia � Peramivir - Rapivab (dożylny) od 18 roku życia

ARDS w przebiegu grypy – objawy � Wysoka gorączka trwająca ponad 3 doby � Krótki oddech, trudności w oddychaniu, sinica � Plwocina podbarwiona krwią, bóle w klatce piersiowej, niskie ciśnienie krwi � U dzieci: przyspieszenie oddechu, wysiłek oddechowy � Senność, splątanie, znaczne osłabienie � Objawy odwodnienia

Wskazania do stosowania leków przeciwwirusowych (Oseltamivir i Zanamivir) � dzieci poniżej 2 roku życia � dorośli powyżej 65 roku życia � pacjenci z zaburzeniami odporności (w tym poddawani chemioterapii i zakażeni HIV) � kobiety ciężarne i do 2 tygodni po porodzie � osoby poniżej 19 roku życia poddawane przewlekle leczone aspiryną � Indianie Amerykańscy i rdzenni mieszkańcy Alaski � osoby otyłe � mieszkańcy domów opieki i domów dla chorych przewlekłe

Wskazania do stosowania leków przeciwwirusowych (Oseltamivir i Zanamivir) � Osoby z przewlekłymi dolegliwościami płucnymi (w tym astma) � Osoby z chorobami serca i układu naczyniowego (z wyłączeniem izolowanego nadciśnienia tętniczego) � Przewlekłe choroby nerek, wątroby, krwi ( w tym anemia sierpowatokrwinkowa) � Choroby metaboliczne (w tym cukrzyca) � Schorzenia neurologiczne, zaburzenia rozwojowe, uszkodzenie mózgu i rdzenia, niedorozwój umysłowy, atrofia mięśni.

Pokonywanie barier gatunkowych

Powstawanie szczepu pandemicznego

Podtypy hemaglutyniny i neuraminidazy w populacji ludzi i zwierząt. Specyficzność gatunkowa wirusa jest zależna od zdolności jego wiązania z określonym rodzajem cząsteczki kwasu sjalowego w błonie komórek układu oddechowego gospodarza

LPAI - Low Pathogenic Avian Influenza HPAI - Highly Pathogenic Avian Influenza

Udokumentowane zakażenia wirusami ptasiej grypy H 5 N 1 u ludzi od 2003 roku do stycznia 2014 roku

Modulacja genów wirusa grypy ptasiej H 7 N 9 Wang D i wsp. Genetic tuning of the novel avian influenza A(H 7 N 9) virus during interspecies transmission, China, 2013 Eurosurveillance, Volume 19, Issue 25, 26 June 2014