Przewleke choroby wtroby Dietetyka II r Piotr Milkiewicz

Przewlekłe choroby wątroby Dietetyka II r. Piotr Milkiewicz Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych WUM Ilustracje: archiwum własne i wyszukiwarka Google

• przewlekłe zapalenia • marskość wątroby • powikłania marskości • choroba stłuszczeniowa wątroby

Symptomatologia chorób wątroby Choroby wątroby mogą przebiegać przez wiele lat nie dając praktycznie żadnych objawów, które pacjent wiązałby z tym narządem

Czy zmiany w marskiej wątrobie są odwracalne?

Marskość wątroby: etiologia • • • Alkohol WZW PBC, PSC Wtórna M. Ż Zaburzenia metaboliczne • • NAFLD zespół metaboliczny hemochromatoza choroba Wilsona • Leki • MTX • • Mukowiscydoza Z. Budd-Chiari Autoimmunologiczna Kryptogenna

Wirusowe zapalenia wątroby • WZW A – – Choroba „brudnych” rąk Ostry przebieg (żółtaczka, wzrost enzymów wątrobowych) najczęściej samowyleczenie, nie przechodzi w proces przewlekły Istnieje skuteczna szczepionka • WZW B – – – Ok. 20 -30% przechodzi w proces przewlekły Zakażenie drogą krwi, Hb. S (+) HBV DNA (+) Bardzo trudno wyeliminować wirusa Leki skutecznie hamują replikację Istnieje skuteczna szczepionka • WZW C – – Ok. 80% przechodzi w proces przewlekły Zakażenie drogą krwi, Anty-HCV (+) HCV RNA (+) Nowoczesne leczenie prowadzi do eliminacji wirusa u 95(+)% pacj. Brak szczepionki

Marskość wątroby: objawy kliniczne (badanie przedmiotowe) • Objawy ogólne: niedożywienie, zaniki mięśni • Skóra: zażółcenie, zadarapania, wybroczyny, pajączki skórne, żółtaki (xantelasma) • Dłonie: palce pałeczk. (clubbing), białe paznokcie (leuconychia), rumień dłoniowy (palmar erythrema), przykurcz Duputriena

Marskość wątroby: objawy kliniczne (badanie przedmiotowe) • Jama brzuszna: poszerzenie żył ściany brzusznej, wodobrzusze, splenomegalia • Inne objawy: atrofia jąder, zanik owłosienia, ginekomastia, obrzęki kończyn dolnych, foetor hepaticus

BMI - 17. 2 BMI - 12

Marskość wątroby; skala Child-Pugh 1 2 3 Bilirubina <2 2 -3. 5 >3. 6 Albumina >35 34 -28 <27 5 -6 >7 s PT Ascites 4 s brak umiark Encefalopatia 0 1 -2 nasilony 3 -4 A – 5 -6 pkt B – 7 -9 pkt C - >10 pkt

A B Krwotok z żylaków HCC Zakrzepica ż. wrotnej C

Marskość wątroby: powikłania 1. 2. 3. 4. 5. Wodobrzusze Zespół wątrobowo-nerkowy Żylaki przełyku i żołądka Encefalopatia Rak pierwotny *1 -4 – nadciśnienie wrotne

Nadciśnienie wrotne: co to jest?

Wodobrzusze • Objaw: – – • • dekompensacji czynności wątroby zakrzepicy żyły wrotnej Znacznie pogarsza rokowanie 2 letnia śmiertelność u pacjentów z opornym na leczenie wodobrzuszem 50%

Żylaki przełyku i żołądka

Marskość wątroby: żylaki przełyku i żołądka U 30% pacjentów z marskością wątroby wystąpi krwawienie z żylaków 50% pacjentów z tej grupy nie przeżyje pierwszego epizodu krwawienia

Powikłania marskości • Żylaki przełyku a) pierwotna profilaktyka krwawienia (beta-blokery) b) wtórna profilaktyka krwawienia („banding”opaskowanie)

Encefalopatia wątrobowa „Szalony z powodu flegmy pozostaje cichy, lecz szalony z powodu żółci (żółtaczki) jest krzykliwy, złośliwy i nie zachowuje ciszy. ” Hipokrates

Encefalopatia wątrobowa Zespół zaburzeń czynności OUN o podłożu metaboliczno - neurofizjologicznym będący rezultatem upośledzonej czynności detoksyfikacyjnej wątroby.

Minimalna Encefalopatia • Słabo poznana • Zaburzenia dotyczą: – Percepcji/uwagi – Wydłużenia reakcji na bodziec – Zaburzeń koordynacji wzrokowo-ruchowej – Pamięci krótkotrwałej – Nieprawidłowości w wykonywaniu czynności precyzyjnych – ? nauki Steward & Smith Nature Clin Practice 2007

Powikłania marskości: rak wątroby

Marskość wątroby • Ryzyko raka wątroby jest w marskości 340 x większe niż w ogólnej populacji • Marskość w przebiegu hepatitis C: ryzyko raka 30 x większe niż w marskości o innej etiologii

Transplantacja wątroby: definitywna metoda leczenia niewydolności wątroby

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) DEFINICJA: Spectrum zaburzeń struktury i funkcji wątroby związanych z jej stłuszczeniem u osób spożywających mniej niż 20 g czystego alkoholu dziennie

prawidłowa proste stłuszcz NASH marskość

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Epidemiologia • Najczęstsza przewlekła choroba wątroby w krajach rozwiniętych • 20% mieszkańców Europy Zachodniej, (NASH -2 -3%) • 15% mieszkańców Azji • Pacjenci z BMI > 35: NAFLD - 91%, NASH – 37% • Dzieci: 3% populacji ogólnej, 53% u otyłych • DM II: do 70% pacjentów

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Objawy kliniczne: • Bardzo często bezobjawowo • Rozpoznanie przypadkowe (USG, bad krwi) • Objawy niespecyficzne (dyskomfort w prawym podżebrzu, zmęczenie, osłabienie)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Badanie przedmiotowe: • Otyłość brzuszna • Hepatomegalia • Acanthosis nigricans (rogowacenie ciemne) • Jeżeli marskość to typowe objawy

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Często jest częscią zespołu metabolicznego: Kryteria (3 z 5): • Otyłość brzuszna • Hyperglikemia na czczo • Nadciśnienie tętnicze • Hypercholesterolemia • Hypertrójglicerydemia

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Przebieg naturalny: Proste stłuszczenie 15 -40% NASH 15% (50%) Marskość

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Badania obrazowe: • USG • Tomografia komputerowa

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie: strategia Leczenie powikłań marskości wątroby Farmakoterapia wątroby Leczenie komponentów zespołu metabolicznego Modyfikacja stylu życia

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie. Dieta: • Zmniejszenie o 600 Kcal/dziennego zapotrzebowania • Redukcja masy ciała ok. 0. 5 -1 kg/tydzień • Unikanie tłuszczów wielonasyconych, cukrów prostych

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie. Dieta: • Dieta śródziemnomorska: – zmniejszenie stłuszczenia – zwiększenie insulinowrażliwości • Wielonienasycone kw. tłuszczowe (PUFA) – potencjalnie korzystne działanie • ! Udział dietetyka: utrata 5. 6 kg vs 0. 6 kg/rok (J. Hepatol 2013)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie: • Zmiana stylu życia – Wzrost aktywności fizycznej • Zwiększenie insulinowrażliwości (niezależnie od redukcji masy ciała) • Wysiłek wdrażany stopniowo

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie elementów zespołu metabolicznego • Nadciśnienie tętnicze • Hyperlipidemia • Hyperglikemia

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie. Chirurgia bariatryczna. • Rosnąca rola „restrictive procedures” (chirurgiczne, endoskopowe)

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie. Chirurgia bariatryczna. • Cel: uczucie wczesnej sytości po posiłku • Poprawa parametrów metabolicznych (insulinowrażliwość, profile lipidowe, ) • ! Poprawa rokowania! • Histologia: redukcja stłuszczenia, zapalenia i zwłóknienia • NICE (UK) – u pacjentów z BMI > 40 • Nie rekomendowana u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym/zdekompensowaną marskością • W doświadczonych ośrodkach u pacjentów z marskością Child A

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) Leczenie. U pacjentów którzy rozwinęli marskość wątroby i jej powikłania należy rozważyć przeszczepienie wątroby.

NAFLD: podsumowanie • NAFLD jest najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby krajów rozwiniętych • Najczęstszą postacią jest proste stłuszczenie wątroby • Podstawą terapii jest zmiana stylu życia: regularny wysiłek fizyczny i modyfikacje dietetyczne • Najczęstszą przyczyną zgonu u pacjentów z NAFLD są powikłania sercowo-naczyniowe