Przewleka niewydolno nerki przeszczepionej Tomasz Cieciura Klinika Medycyny
- Slides: 61
Przewlekła niewydolność nerki przeszczepionej Tomasz Cieciura Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytutu Transplantologii A. M. w Warszawie
Wczesne wyniki przeszczepiania nerek
Przeżycie pierwszego przeszczepu nerkowego pobranego od dawcy zmarłego
Rzeczywisty czas półtrwania pierwszego przeszczepu nerkowego od dawcy zmarłego 1988 - 1995
Prognozowany czas półtrwania pierwszego przeszczepu nerkowego od dawcy zmarłego 1995 – 2000
Przeżycie przeszczepu nerkowego w zależności od schematu immunosupresji
Rzeczywisty czas półtrwania kolejnego przeszczepu nerkowego od dawcy zmarłego 1988 – 1995
Ośmioletnie przeżycie przeszczepu nerkowego
Główne przyczyny przewlekłej dysfunkcji przeszczepionego narządu ü PRZEWLEKŁA NEFROPATIA ALLOPRZESZCZEPU (CAN – chronic allograft nephropathy) ü ZESPÓŁ ZANIKAJĄCYCH KANALIKÓW ŻÓŁCIOWYCH (VBDS – vanishing bile duct syndrome ) û 3. 3% < 1 roku od OLTx / biopsja Inomata Y (2001) J Hepatobiliary Pancreat Surgery ü ZAROSTOWE ZAPALENIE OSKRZELIKÓW ( BOS – bronchiolitis obliterans syndrome ) û 63% po 5 latach / spirometria + biopsja transbronchialna Bando K (1995) J Thorac Cardiovasc Surg
Waskulopatia przeszczepionego serca ü WASKULOPATIA PRZESZCZEPIONEGO SERCA ( CAV – cardiac allograft vasculopathy ) û 20% po 1 roku / angiografia Paul L (2000) J Heart Lung Transplant û 50% po 3– 5 latach / angiografia Paul L (2000) J Heart Lung Transplant û 50% po 1 roku / IVUS Nissen S (2001) Circulation ü RÓŻNA OD KLASYCZNEJ MIAŻDŻYCY û zmiany rozsiane û koncentryczne û proksymalne i dystalne û obejmujące tętnice i żyły û rzadko uszkodzona blaszka elastyczna wewnętrzna
Ryzyko przewlekłego „odrzucania” przeszczepu Narząd Częstość przewlekłej dysfunkcji po 5 latach serce 25 – 60 % serce / płuco serce: 8 – 20 % / płuco 50 – 60 % płuco 28 / 45 – 80 % nerka 40 – 50 % trzustka 30 – 70 % trzustka / nerka 20 – 40 % wątroba dzieci: 8 – 12 % / dorośli: 4 – 6 %
Utrata nerki przeszczepionej ü pierwszy rok po przeszczepieniu û powikłania chirurgiczne – zakrzepica naczyń ! û ostre odrzucanie przeszczepu û śmierć biorcy – pierwsze trzy miesiące ! ü powyżej pierwszego roku po przeszczepieniu û przewlekła nefropatia przeszczepu û śmierć biorcy – powikłania sercowo-naczyniowe ! û nawrót choroby podstawowej lub rozwój de novo û późne ostre odrzucanie û nefropatia BK – wirus polyoma: BKV
Przyczyny późnej utraty nerki przeszczepionej USA ü śmierć biorcy z czynnym przeszczepem 40 – 45% ü niewydolność nerki przeszczepionej 55 – 60 % û przewlekła nefropatia przeszczepu 30 % © przewlekła glomerulopatia (5 %) û nawrót choroby lub rozwój de novo 10 % © nefropatia BK (2 %) û złożona / nieznana 10 % û zakrzepica naczyń 2 % û późne ostre odrzucanie 5 % Weir M. (2005)
Zgon chorego z czynnym przeszczepem USRDS 1998
Zgon chorego z czynnym przeszczepem ü powikłania sercowo–naczyniowe û kumulacja czynników ryzyka przed przeszczepieniem û leczenie immunosupresyjne
Częstość nowotworów – ANZDATA
Kłębuszkowe zapalenie nerki przeszczepionej przeszczepu Nawrót choroby Względne ryzyko utraty nefropatia Ig. A * 30 % 1. 2 błoniaste kzn * 6 – 30 % 1. 2 nefropatia toczniowa * 3 – 30 % 1. 1 FSGS 20 – 40 % 2. 3 mezangio-kapilarne kzn 3 – 48 % 2. 5 zespół Schoenleina-Henocha 20 – 40 % 2. 6 zespół hemolityczno-mocznicowy 6 – 56 % 5. 6 * bez niekorzystnego wpływu na 10 -letnie przeżycie przeszczepu
Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN DEFINICJA Stan upośledzonej czynności nerki, występujący po upływie co najmniej trzech miesięcy od przeszczepienia, przebiegający z typowymi zmianami w obrazie histopatologicznym, nie wynikający z: ü toczącego się procesu jej ostrego odrzucania ü oczywistej (= ostrej) nefrotoksyczności leków ü nawrotu lub rozwoju de novo innej choroby nerek Halloran P, Melk A, Barth C, (1999) J Am Soc Nephrol
Patogeneza CAN zły dobór opóźniona czynność starszy wiek dawcy HLA przeszczepu niska wartość biologiczna narządu immunizacj śmierć mózgu, a reperfuzja, niedokrwienie ostre odrzucanie ostre uszkodzenie w CAN okresie okołoprzeszczepieniowym przewlekła odpowiedź opóźniona czynność humoralna przeszczepu nadciśnienie tętnicze nieadekwatna nieregularne immunosupresjaprzyjmowanie leków zaburzenia lipidowe nefrotoksyczność leków Pascual M, et al. N Engl J Med 2002; 346: 580– 90
Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN KOMENTARZ ü rozpoznanie CAN nie wymaga stwierdzenia powoli postępującej niewydolności przeszczepu ü przewlekła dysfunkcja alloprzeszczepu nerkowego CRAD: chronic renal allograft dysfunction – jawna klinicznie postać CAN przebiegająca z progresją niewydolności nerki przeszczepionej ü przewlekłe odrzucanie CR: chronic rejection – postać CAN wywołana procesami immunologicznymi związanymi z rozpoznawaniem alloantygenów przeszczepu
Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN OBRAZ KLINICZNY ü powolny spadek filtracji kłębuszkowej istotny wzrost stężenia kreatyniny w co najmniej dwóch badaniach powtórzonych w odstępie trzech miesięcy ü różnego stopnia białkomocz najczęściej 0. 4 -2. 0 g na dobę; rzadko nerczycowy ü wystąpienie lub pogorszenie kontroli nadciśnienia tętniczego niska wartość diagnostyczna ü nieodwracalna niewydolność przeszczepu
Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN OBRAZ HISTOPATOLOGICZNY ü zmiany wysoce niespecyficzne û zanik cewek nerkowych û włóknienie tkanki śródmiąższowej û wielopostaciowe zmiany kłębuszkowe û arterioskleroza – obliteracja światła naczyń tętniczych ü zaawansowanie zmian cewkowo-śródmiąższowych decyduje o stopniu zaawansowania CAN (zgodnie z klasyfikacją z Banff’ 97)
Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN KLASYFIKACJA Z BANFF’ 97 ü CAN I û włóknienie śródmiąższu (ci) obejmujące 6 -25% kory nerki û zanik cewek nerkowych (ct) w obrębie kory nerki < 25% ü CAN II û włóknienie śródmiąższu obejmujące 25 -50 % kory nerki û zanik cewek nerkowych w obrębie kory nerki 2650% ü CAN III
Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN OBRAZ HISTOPATOLOGICZNY ü jako swoiste dla przewlekłego odrzucania û włókniste pogrubienie błony wewnętrznej tętnic z wianuszkiem komórek zapalnych w rejonie podśródbłonkowym û obwodowe rozwarstwienie błony podstawnej kapilar około-cewkowych (mikroskop elektronowy) û zdwojenie okonturowania kapilar kłębuszkowych (przewlekła glomerulopatia przeszczepu) û złogi C 4 d w kapilarach okołocewkowych = odrzucanie humoralne © przeciwciała przeciwko antygenom dawcy
Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN złogi C 4 d + w kapilarach okołocewkowych złogi C 4 d + u chorych z przeciwciałami anty–HLA
Historia naturalna CAN ü pierwsze tygodnie po przeszczepieniu: GFR = okres potencjalnie odwracalnych zmian funkcjonalnych ? ? ? ü pierwszy rok po przeszczepieniu: progresja zmian cewkowo-śródmiąższowych û 6 tydzień – 5% û 12 tydzień – 11 % û 26 tydzień – 37 % Schwarz A i wsp. (2005) ü powyżej roku po przeszczepieniu: zmiany naczyniowe i kłębuszkowe, dalsza progresja zmian cewkowo-śródmiąższowych Nankivell B i wsp. (2004)
Historia naturalna CAN Nankivell B i wsp. (2004)
Progresja CAN – biopsje protokolarne Cosio F. (2005)
Częstość CAN – wpływ zgodności HLA Krieger i wsp. Transplant, 75: 1677, 2003
CAN – wpływ na przeżycie przeszczepu 10–letnie przeżycie przeszczepu nerkowego w zależności od wyniku biopsji protokolarnej wykonanej 3 miesiące po przeszczepieniu. Seron D, Moresco F, Ramon J i wsp. (2000) Transplantation
CAN – wpływ na przeżycie przeszczepu
Patogeneza CAN Input wiek nadciśnienie miażdżyca czynniki genetyczne śmierć mózgu prowadzenie dawcy pobieranie i przechowywanie narządu przeszczepienie / reperfuzja Przewlekła nefropatia przeszczepu Immunity immunizacja dobór HLA immunosupresja ostre odrzucanie przestrzeganie zaleceń Stress nadciśnienie zaburzenia lipidowe podaż nefronów nefrotoksyczność leków Halloran PF et al. J Am Soc Nephrol 10, 167, 1999
Czynniki patogenetyczne CAN ü WARTOŚĆ BIOLOGICZNA INPUT û przewlekłe uszkodzenie nerki powstałe przed jej pobraniem û ostre uszkodzenie nerki w okresie okołotransplantacyjnym ü CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE IMMUNITY û związane z rozpoznawaniem alloantygenów ü USZKODZENIE PO PRZESZCZEPIENIU STRESS û przewlekłe uszkodzenie nerki w organizmie biorcy
Czynniki patogenetyczne CAN ü WARTOŚĆ BIOLOGICZNA INPUT û przewlekłe uszkodzenie nerki powstałe przed jej pobraniem û ostre uszkodzenie nerki w okresie okołotransplantacyjnym ü CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE IMMUNITY û związane z rozpoznawaniem alloantygenów ü USZKODZENIE PO PRZESZCZEPIENIU STRESS û przewlekłe uszkodzenie nerki w organizmie biorcy
Przewlekłe uszkodzenie nerki przed pobraniem CZYNNIKI KRYTYCZNE ü wiek dawcy (30 % odpowiedzialny za odległe losy nerki przeszczepionej) NB - płeć i powierzchnia ciała dawcy odpowiada w 1 -2 % za odległe losy alloprzeszczepu nerkowego ü nadciśnienie tętnicze u dawcy ü choroby naczyń dawcy ü czynniki genetyczne
Wiek dawcy a wyniki przeszczepiania nerek > 40 – 50 lat !
Wiek dawcy ü wiek dawcy: û wpływ niż wielkość nerki, powierzchnia ciała i płeć dawcy û podaż nefronów û wiek nefronów û częstość opóźnionej czynności przeszczepu (DGF) û częstość ostrego odrzucania û niekorzystny wpływ ostrego odrzucania û funkcja nerki po przeszczepieniu ( GFR, kreatynina) û ryzyko przedwczesnej utraty nerki przeszczepionej û ryzyko śmierci biorcy z czynnym przeszczepem
Wiek dawcy a GFR po przeszczepieniu
Dawca marginalny; ECD: Expanded Criteria Donor Kryteria: ü wiek > 50 lat ü nadciśnienie tętnicze ü cukrzyca ü incydent mózgowy ü kreatynina > 1. 5 mg/dl ü czas zimnego niedokrwienia (CIT) > 36 h Wyniki: ü roczne przeżycie przeszczepu: non-ECD: 91 %; ECD: 80 % ü pięcioletnie przeżycie przeszczepu: non-ECD: 69
Wiek dawcy – wyniki przeszczepiania trzustek > 40 lat !
Wiek dawcy – wyniki przeszczepiania wątroby
Wiek dawcy – wyniki przeszczepiania serca
Wiek dawcy – wyniki przeszczepiania narządów
Płeć a wyniki przeszczepiania narządów
Czynniki patogenetyczne CAN ü WARTOŚĆ BIOLOGICZNA INPUT û przewlekłe uszkodzenie nerki powstałe przed jej pobraniem û ostre uszkodzenie nerki w okresie okołotransplantacyjnym ü CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE IMMUNITY û związane z rozpoznawaniem alloantygenów ü USZKODZENIE PO PRZESZCZEPIENIU STRESS û przewlekłe uszkodzenie nerki w organizmie biorcy
Ostre uszkodzenie nerki w okresie okołotransplantacyjnym CZYNNIKI KRYTYCZNE: û śmierć mózgu û mechanizm śmierci mózgu û prowadzenie dawcy û pobranie narządu û przechowywanie narządu û przeszczepianie narządu û reperfuzja narządu ü OPÓŹNIONA CZYNNOŚĆ PRZESZCZEPU (wzrost immunogenności przeszczepu wskutek zwiększonej ekspresji HLA klasy II, cytokin i cząsteczek adhezyjnych)
Opóźniona czynność nerki przeszczepionej ü konieczność leczenia dializacyjnego w 1 tyg. po przeszczepieniu ü pochodna wartości biologicznej przeszczepianej nerki ü istotny czynnik warunkujący losy przeszczepu ü ryzyko gdy czas zimnego niedokrwienia > 24 h ! Troppmann i wsp. ü ryzyko ostrego odrzucania ü czasu przeżycia nerki przeszczepionej û zależny od ryzyka ostrego odrzucania û niezależny od ryzyka ostrego odrzucania !
Wpływ CIT na konieczność dializ w 1 tyg. po KTx
Wpływ DGF na przeżycie przeszczepu
Czynniki patogenetyczne CAN ü WARTOŚĆ BIOLOGICZNA INPUT û przewlekłe uszkodzenie nerki powstałe przed jej pobraniem û ostre uszkodzenie nerki w okresie okołotransplantacyjnym ü CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE IMMUNITY û związane z rozpoznawaniem alloantygenów ü USZKODZENIE PO PRZESZCZEPIENIU STRESS û przewlekłe uszkodzenie nerki w organizmie biorcy
Czynniki immunologiczne CZYNNIKI KRYTYCZNE: üostre odrzucanie û nawracające û naczyniowe > śródmiąższowe û późne > 6 – 12 miesięcy po przeszczepieniu û humoralne !!! û subkliniczne !!! ; zmiany graniczne !!!? POJEDYNCZY WCZESNY EPIZOD OSTREGO ODRZUCANIA Z PEŁNĄ NORMALIZACJĄ FUNKCJI NERKI PRZESZCZEPIONEJ NIE ZWIĘKSZA RYZYKA CAN üimmunizacja biorcy (PRA) üzgodność HLA – PRZECENIANA !!! üleczenie immunosupresyjne û adekwatny stopień immunosupresji û brak współpracy chorego
Wpływ ostrego odrzucania przeszczepu UNOS
Ryzyko ostrego odrzucania – pierwsze 6 miesięcy
Prognozowane przeżycie nerki przeszczepionej
Częstość odrzucania subklinicznego Odrzucanie subkliniczne: B-SCR – zmiany graniczne, A-SCR – ostre odrzucanie
Leczenie subklinicznego AR a czynność przeszczepu
Czynniki patogenetyczne CAN ü WARTOŚĆ BIOLOGICZNA INPUT û przewlekłe uszkodzenie nerki powstałe przed jej pobraniem û ostre uszkodzenie w nerki allogenicznej okresie okołotransplantacyjnym ü CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE IMMUNITY û związane z rozpoznawaniem alloantygenów ü USZKODZENIE PO PRZESZCZEPIENIU STRESS û przewlekłe uszkodzenie nerki w organizmie biorcy
Uszkodzenie po przeszczepieniu CZYNNIKI KRYTYCZNE: ü nieadekwatna podaż nefronów ü nadciśnienie tętnicze ü nefrotoksyczność leków ü nawrót choroby podstawowej ü zaburzenia gospodarki lipidowej ü cukrzyca ü zakażenia np. CMV
Przewlekła nefropatia przeszczepu – CAN vs. IF / TA NOS DEFINICJE „ALTERNATYWNE” „Postępująca niewydolność nerki przeszczepionej, której towarzyszy przewlekłe włóknienie tkanki śródmiąższowej, zanik cewek, zmiany naczyniowe o typie okluzji oraz twardnienie kłębuszków nerkowych” „Przewlekła niewydolność niezależnie od przyczyny” nerki przeszczepionej
Przyczyny późnej dysfunkcji nerki przeszczepionej ü przewlekłe odrzucanie (naczyniowe / kłębuszkowe) 20 % û humoralne (C 4 d +) 12 % û niesklasyfikowane (C 4 d –) 8 % ü kłębuszkowe zapalenie nerki przeszczepionej de novo 13 % ü nawrót kłębuszkowego zapalenia nerki przeszczepionej 16 % ü toksyczność inhibitorów kalcyneuryny 14 % ü niespecyficzne włóknienie i zanik cewek IF / TA –
Banff 2005 – CAN vs. IF / TA NOS Pojęcie przewlekłej nefropatii przeszczepu powinno być zastąpione przez IF/TA NOS oznaczające niespecyficzne włóknienie śródmiąższu i zanik cewek.
- Tomasz cieciura
- Układ wydalniczy budowa
- Pryncypia medycyny rodzinnej
- Dr cieciura
- Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
- Acromion klinika
- Neurológiai klinika szeged
- Fekonditet
- Klinika za psihijatriju beograd
- Liepja
- Klinika patologii noworodka zabrze
- Klinika orthopedica
- Multimed klinika
- Ablako
- Kardiohirurgija skopje
- Bcb klinika
- Klinika prawa definicja
- Semmelweis egyetem konzerváló fogászati klinika budapest
- Klinika za infektivne bolesti
- Breier klinika
- Digestivna hirurgija skopje
- Laringotraheobronhitis
- Neurologická klinika nitra
- Klinika za zarazne bolesti veterinarski fakultet
- Boli maligne
- Cornea guttata
- Klinikaxp
- Bt klinika
- Fri-intern
- Dominika szalewska
- Lowestoft polska klinika
- Ppv
- Przepuklina nadbrzuszna objawy
- Tomasz bucior
- Tomasz brzeski
- Tomasz klimczuk
- Tomasz onyszko
- Sghsgh
- Tomasz a
- Opcje finansowe
- Satirical allegory
- Tomasz janowiak
- Tomasz eisenbardt
- łukasz pietrych
- Piotr obserwuje monetę leżącą na dnie szklanki z wodą
- Tomasz czarski
- Tomasz kaczmarek dr max
- Jak wygrać w sapera
- Prof tomasz targowski
- Jerzwałd
- Tomasz rogacz
- Soczewkowanie
- Tietze pwr
- Tomasz onyszko
- Tomasz hemperek
- Dr tomasz czech
- Utopia topia
- Spirala logarytmiczna
- Tomasz konieczny pwc
- Julia durzyńska uam
- Sonia fischer
- Tomasz andel