Przewleka niewydolno nerek pnn Przewleka niewydolno nerek Jest

Przewlekła niewydolność nerek (pnn)

Przewlekła niewydolność nerek Jest to stan, w przebiegu którego, na skutek wrodzonych lub nabytych chorób układu moczowego dochodzi do trwałego i postępującego zmniejszenia liczby czynnych nefronów co uniemożliwia utrzymanie homeostazy ustrojowej Pnn rozpoznajemy, gdy przesączanie kłębuszkowe (GFR) obniży się poniżej 80 -70 ml/min/1, 73 m 2

Przewlekła niewydolność nerek • Teoria Brickera – teoria nienaruszonego nefronu. W nieuszkodzonych nefronach dochodzi do zwiększonego przesączania kłebuszkowego i stanu hiperfiltracji • Brenner – hiperfiltracja odpowiada za postęp przewlekłej niewydolności nerek • Remuzzi – związek między hiperfiltracją, białkomoczem i rozwojem nieswoistych zmian zapalnych w tkance śródmiąższowej • Hipoteza „trade-off” – przehandlowania czegoś za coś, tłumaczy objawy w przewlekłej niewydolności nerek

Przesączanie kłębuszkowe w pojedynczych nefronach (hiperfiltracja) przesączanie białka Resorpcja białka przez komórki cewek bliższych Toksyczny wpływ białka na tkankę śródmiąższową Włóknienie i niedokrwienie kłębuszków prowadzące do utraty kolejnych nefronów

Przewlekła niewydolność nerek patomorfologia Pierwszy objaw to kompensacyjny przerost kłębuszków. W fazie przewlekłej niewydolności nerek – przewlekłe zapalenie tkanki śródmiąższowej z naciekami limfomonocytarnymi, zanik cewek. Różnie nasilone włóknienie. Częste szkliwienie kłębuszków Stopień zaawansowania niewydolności nerek i rokowanie zależą przede wszystkim od zmian w śródmiąższu, niezależnie od choroby podstawowej.

Na postęp pnn wpływa: Ø Wiek zachorowania/czas trwania choroby Ø Charakter choroby podstawowej Ø !! Białkomocz !! Ø Nadciśnienie tętnicze Ø Zaburzenia gospodarki lipidowej Ø Dieta z dużą zawartością białek (fosforanów)

Przyczyny PNN i SNN u dzieci wg. danych włoskich Ital. Kid. Dane dotyczą 1197 pacjentów Pacjenci z PNN Pacjenci z SNN (dializowani) % % Hipodysplazja z wadą układu moczowego bez wady układu moczowego Pęcherz neurogenny 43, 6 13, 9 3, 7 27, 1 12, 5 3, 0 Przewlekłe kłębuszkowe zapalenia nerek* 6, 9 15, 3 Zespół hemolityczno-mocznicowy 3, 6 3, 4 Torbielowatość nerek 5, 0 3, 4 Nefronoftyza 3, 4 8, 0 Zespół Alporta 1, 5 3, 4 Martwica kory (okołoporodowa) 4, 1 3, 0 Cystynoza 1, 8 3, 4 Idiopatyczne śródmiąższowe zapalenie nerek 2, 0 3, 4 Nieznane 3, 3 4, 3 Przyczyna

Stadia przewlekłej niewydolności nerek Stage III Kidney damage with normal or GFR Kidney damage with mild GFR Moderate GFR 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 Stage IV Stage V Severe GFR 30 20 Kidney failure 15 10 0 Glomerular filtration rate (m. L/min/1. 73 m 2) National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1): S 1–S 266

Stadia rozwoju pnn ØPrzewlekła choroba nerek – podwyższony lub prawidłowy GFR ØUtajona pnn – GFR < 80 ml/min/1, 73 m 2 - bez objawów klinicznych. W stanach ciężkiego stresu metabolicznego mogą pojawiać się objawy ØWyrównana pnn – GFR 30 – 70 ml/min/1, 73 m 2. Objawy niewielkie. Nasilenie objawów w przypadku stresu metabolicznego ØNiewyrównana pnn – GFR 15 -30 ml/min/1, 73 m 2. Objawy kliniczne wyraźne, ale chory może być jeszcze leczony zachowawczo ØSchyłkowa niewydolność nerek – GFR < 15 ml/min/1, 73 m 2. Życie chorego jest niemożliwe bez leczenia nerkozastępczego

Toksyny mocznicowe Substancje, których nadmiar w ustroju pojawiający się w wyniku trwania pnn ma związek z występowaniem objawów klinicznych mocznicy. Powstają w wyniku: Ø upośledzonego wydalania przez nerki Ø zwiększonego wytwarzania Ø przenikania przez ściany przewodu pokarmowego (endotoksyny)

Toksyny mocznicowe • Mocznik, kreatynina, kwas moczowy • Kwas guanidynobursztynowy, metyloguanina • Aminokwasy – siarczan indoksylu. Pochodzi z tryptofanu z diety i jest wchłaniany w przewodzie pokarmowym. Normalnie wydalany przez nerki, w pnn gromadzi się i uszkadza cewki bliższe, stymuluje TGF- 1. Zahamowanie wchłaniania siarczanu indoksylu (kremezin) zwalnia postęp pnn (dane doświadczalne) • Polipeptydy, poliaminy, kwasy organiczne • Hormony: PTH, STH, insulina, renina • Beta-2 mikroglobulina • Elektrolity: Na, K, P, Mg • Woda

Objawy pnn • • • • Poliuria, nykturia Zaburzenia zagęszczania moczu Kwasica metaboliczna Niedobór wzrostu Niedożywienie Retencja produktów przemiany azotowej Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej Niedokrwistość Nadciśnienie tętnicze Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego Zapalenie błon śluzowych Polineuropatia, zaburzenia czynności OUN Hiperinsulinizm, skaza krwotoczna, zaburzenia odporności

Układ krwiotwórczy/krzepnięcia Niedokrwistość • Niedobór względny erytropoetyny • Zaburzenia wchłaniania Fe • Obniżona zdolność wiązania Fe • Niedobór kwasu foliowego, wit B • Straty krwi • Krwawienia mocznicowe : m. in. zaburzona funkcja płytek

Układ krążenia ØKardiomiopatia mocznicowa ØZaburzenia kurczliwości mięśnia serca ØZaburzenia rytmu ØZapalenie osierdzia ØNadciśnienie tętnicze ØNiewydolność krążenia ØWcześniejszy rozwój miażdżycy

Badania Ocena nasilenia zaburzeń: Mocz badanie ogólne (c. wł, białkomocz, zmiany w osadzie) Bilans płynów – zależnie od stopnia niewydolności, co 3 -1 mies. Ocena ciśnienia tętniczego – RR około 50 centyla dla płci i wieku Jonogram, gazometria Niedokrwistość- morfologia, gospodarka Fe-poziom Fe, Ti. BC, wyliczenie WWT- wskaźnika wysycenia transferyny (powinien być ok. 35%) EKG, ECHO serca

Przewlekła niewydolność nerek 1 hydroksylazy 1, 25(OH)2 D 3 retencja fosforanów oporność kości na PTH Ca 2+ nadczynność przytarczyc Ca. SR VDR

Układ kostny Rozwój osteodystrofii mocznicowej ØRetencja fosforanów ØZaburzenia metabolizmu witaminy D 3 ØWzrost wydzielania PTH ØZmniejszenie wrażliwości tkanek na PTH ØRetencja glinu w tkankach ØKwasica metaboliczna

Osteodystrofia nerkowa z wysokim obrotem kostnym z niskim obrotem kostnym nadczynność przytarczyc • osteomalacja • ciężka (osteitis fibrosa) • adynamiczna choroba kości • umiarkowana postać mieszana osteodystrofii (nadczynność przytarczyc + osteomalacja)

Objawy osteodystrofii nerkowej ØBóle kostne ØZłamania ØZwapnienia okołostawowe ØDeformacje kości ØObwodowa miopatia ØZłuszczenia przynasad głów kości udowych ØOpóźnienie wzrastania

Diagnostyka zaburzeń gospodarki wapniowofosforanowej Badania obrazowe • Badania RTG • Badania gęstości kości Badania biochemiczne • Jonogram, PTH, metabolity witaminy D • Biochemiczne parametry przemiany kostnej Biopsja kości – tylko w trudnych przypadkach klinicznych

Leczenie zachowawcze pnn ØWyrównanie zaburzeń metabolicznych ØZwolnienie postępu pnn ØPrzygotowanie do leczenia nerkozastępczego

Leczenie renoprotekcyjne – zwolnienie postępu niewydolności nerek Lekami z wyboru są leki blokujące układ RAA tj. inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery AT-1 Leczenie ma na celu: • zmniejszenie białkomoczu poprzez zmniejszenie hiperfiltracji • obniżenie ciśnienia tętniczego Do leczenia renoprotekcyjnego można też zaliczyć stosowanie odpowiedniej diety i ewentualnie stosowanie ketoanalogów czyli aminokwasów pozbawionych grup aminowych

Kwasicę metaboliczną wyrównujemy całkowicie do poziomu HCO 3 – 22 mmol/l, niepełna korekcja (do HCO 3 - 18 mmol/l) tylko gdy niewyrównana hipokalcemia Zmodyfikowana receptura na mieszankę Shohla: Acidi citrici 19, 6 Natrii citrici 28, 0 Aquae dest. ad 200, 0 M. f. solutio Dajemy kilka dawek na dobę, dawka dobierana indywidualnie, max 50 ml/m 2 powierzchni ciała

Leczenie osteodystrofii nerkowej Stosowanie leków wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym Stosowanie aktywnych metabolitów witaminy D Zapobiegania kwasicy metabolicznej Dawki leków dobieramy indywidualnie, tak by utrzymać: Østężenie PTH w granicach 50 -150 pg/ml w PNN; 150 -250 pg/ml w SNN Østężenie Ca między 9, 2 -9, 6 mg/d. L Østężenie P między 2, 5 -5, 5 mg/d. L ØCa x P mniej niż 55 mg 2/d. L 2

Preparaty wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym UWAGA!! Wszystkie preparaty muszą być podawane z jedzeniem. Podawane między posiłkami nie zmniejszają stężenia P, a preparaty zawierające Ca powodują hiperkalcemię Węglan wapnia Octan wapnia Przy dłuższym podawaniu, szczególnie u pacjentów, którzy zakończyli wzrastanie powodują hiperkalcemię Nowe preparaty Chlorowodorek sevelameru (Rena. Gel) – zatwierdzony przez FDA Inne: węglan lantanu, cytrynian sodowo-żelazowy

Metabolity witaminy D Metabolit Vit D Okres półtrwania Vit D 3 - cholekalciferol tygodnie - miesiąc Vit D 2 – ergokalciferol tygodnie - miesiąc 25 -OH-D - kalcifediol 14 -16 dni Dihydrotachysterol tygodnie 1 (OH)-D - alfakalcidol 24 godziny 1, 25 (OH)2 D 3 - kalcitriol 4 – 6 godzin

Wybór preparatu Preparaty o długim okresie półtrwania u pacjentów z prawidłową lub nieznacznie zaburzoną funkcją nerek, szczególnie jeśli niesubordynowani i bez epizodów hiperkalcemii W przewlekłej niewydolności nerek alfakalcidol lub kalcitriol U małych dzieci chętniej stosowane preparaty w postaci roztworu

Obecnie w postaci roztworów do dyspozycji są: Vit D 3, dichydrotachysterol (A. T. 10 f-my Bayer, Tachystin f-my Ankerpharm), kalcifediol (Devisol-25 f-my Instytut Farmaceutyczny), alfakalcidol (tylko firmy Leo) Alfakalcidol w postaci kapsułek a 0, 25 g i 1, 0 g Kalcitriol (Rocartrol)

Nowe metabolity witaminy D Działają mniej hiperkalcemizująco (wiążą się słabiej z białkami wiążącymi - DBP, silniej z receptorem - VDR, mają zmienione powinowactwo do różnych elementów odpowiadających wit. D - VDREs) • 22 -oxacalcitriol (OCT) • Paricalcitol • Doxercalciferol

Kalcimimetyki Związki, które stymulują receptor Ca. SR podobnie do Ca. Hamują sekrecję PTH, nie powodując hiperkalcemii

Leczenie ØLeczenie hipotensyjne: inhibitory konwertazy angiotensyny, beta-blokery, blokery kanałów wapniowych, diuretyki petlowe, jeśli dochodzi do retencji sodu i wody ØWyrównywanie zaburzeń jonowych ØWyrównywanie kwasicy metabolicznej – Na. HCO 3 lub mieszanka Sholla ØNiedokrwistość – preparaty Fe, witaminy B comp, kwas foliowy ok. 1 mg/dobę, likwidowanie krwawień utajonych, ognisk stanu zapalnego. W razie braku efektu włączenie erytropoetyny ØZaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej- dieta z ograniczeniem fosforanów, leki wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym, aktywne metabolity witaminy D ØW razie zaburzeń wzrastania – leczenie hormonem wzrostu

Wskazania do rozpoczęcia dializoterapii Kliniczne • RR oporne na leczenie • Obrzęki oporne na leczenie • Zapalenie osierdzia • Świąd mocznicowy • Neuropatia mocznicowa • Zahamowanie wzrostu • Niedożywienie • Zaburzenia oporne na leczenie zachowawcze Biochemiczne • GFR 10 -15 ml/min/1, 73 m 2 • mocznika > 150 mg/d. L, mimo leczenia dietetycznego • Hiperkaliemia, hiponatremia, kwasica metaboliczna oporne na leczenie zachowawcze

Dostęp naczyniowy do hemodializ u dzieci • Przetoki tętniczo-żylne zewnętrzne 1973 – przetoka Scribnera • Przetoki tętniczo-żylne wewnętrzne 1966 - Przetoka Cimino-Bresci 1990 - przetoka z podskórnym przemieszczeniem żyły odłokciowej • Cewniki do HD 1991 - jedno i dwuświatłowe, czasowe 1992 - cewniki typu Perm-Cath – do długiego stosowania