Przewleka niewydolno nerek P n n Definicja P

Przewlekła niewydolność nerek P. n. n.

Definicja P. n. n. jest stanem w przebiegu którego, w konsekwencji wrodzonych lub nabytych schorzeń układu moczowego dochodzi do zmniejszenia liczby nefronów w stopniu uniemożliwiającym utrzymanie homeostazy płynów ustrojowych. P. n. n. ma charakter postępujący i nieodwracalny

Rozpoznawanie p. n. n. Kryterium rozpoznania niewydolności nerek jest zmniejszenie filtracji kłębuszkowej (GFR) do wartości i poniżej 80 ml/min/1, 73 m 2 Przybliżone wartości GFR określa się na podstawie klirensu endogennej kreatyniny: Ccr(ml/min/1, 73 m 2)=(Ucr x V/ Pcr) x (1, 73/pcp) Ucr- stężenie kreatyniny w moczu (mg/dl) Pcr- stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl) V- objętość moczu na minutę Pcp- powierzchnia ciała pacjenta

Rozpoznawanie p. n. n. Wzór Cockrafta-Gaulta Ccr (ml/min/1, 73 m 2)=(140 -wiek) x masa ciała/ Pcr x 72 (dla mężczyzn) dla kobiet wynik mnoży się przez 0, 85 Wzór Schwartza: GFR (ml/min/1, 73 m 2)= 0, 55 x dł. ciała (cm)/ Pcr 0, 33 niemowlęta z mała masą urodzeniową 0, 45 niemowlęta donoszone 0, 70 dla mężczyzn

Klasyfikacja p. ch. n. 1. 2. 3. 4. 5. Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym GFR ≥ 90 ml/min/1, 73 m 2 Niewielkiego stopnia upośledzenie GFR (utajona p. n. n) 60 -89 ml/min/1, 73 m 2 Średniego stopnia upośledzenie GFR (wyrównana p. n. n. ) 30 -59 ml/min/1, 73 m 2 Znacznego stopnia upośledzenie GFR (niewyrównana p. n. n. ) 15 -29 ml/min/1, 73 m 2 Schyłkowa n. n. ≤ 15 ml/min/1, 73 m 2 lub dializoterapia

Przewlekła choroba nerek n P. ch. n. jest definiowana jako uszkodzenie nerek z lub bez obniżenia filtracji kłebuszkowej poniżej 90 ml/min/1, 73 m 2

Czynniki nasilające postęp p. n. n. n n n Wiek zachorowania/ czas trwania choroby Charakter podstawowego procesu chorobowego Odpowiedź na leczenie NT Białkomocz (zwłaszcza utrzymujący się b. nerczycowy) Utrudniony odpływ moczu lub OPM Przewlekłe stany zapalne w tym ZUM Zaburzenia w gospodarce lipidowej Nieodpowiednia ilość białek i fosforanów w diecie Niedokrwistość Stosowanie leków nefrotoksycznych Dorośli: otyłość, cukrzyca, palenie tytoniu.

Teorie n n n T. Brennera- zwiększony przepływ przez pozostałe nieuszkodzone nefrony prowadzi do ich wcześniejszego włóknienia T. adaptacyjnego nefronu- przerost to efekt wzmożonej pracy czynnych nefronów T. trade off (przehandlowania czegoś za coś)

Utajona p. n. n. n n Przebieg subkliniczny lub objawy podstawowej choroby nerek: ZUM, NT, obrzęki Nadal działa ok. 70% nefronów Objawy upośledzonego zagęszczania moczu: polidypsia, nykturia

Wyrównana n. n. n n 50% nefronów Zaburzenia w sytuacjach stresowych Wielomocz Niesmak w ustach, upośledzenie łaknienia, nudności, pogorszenie wydolności fizycznej i samopoczucia

Niewyrównana n. n. n n 25% nefronów Objawy kliniczne i biochemiczne n. n. Dolegliwości ze strony p. p. upośledzenie łaknienia, nudności, wymioty Pogorszenie wydolności fizycznej i samopoczucia, stałe zmęczenie

Schyłkowa n. n. n n 5 -10% nefronów Ogólnoutrojowe objawy toksemii mocznicowej i związane z nimi dolegliwości

Mechanizmy powstawania toksyn mocznicowych n n Retencja substancji wydalanych w normalnych warunkach przez nerki spowodowana spadkiem filtracji kłebuszkowej i/lub upośledzeniem funkcji cewkowej Upośledzona degradacja substancji przez niewydolne nerki Zainicjowanie lub zwiększenie produkcji określonych substancji jako próby wyrównania przez ustrój zaburzeń homeostazy wywołanej przez pnn (trade off) Gromadzenie w płynach ustrojowych i tkankach substancji dostarczanych w czasie odżywiania lub leczenia.

Kryteria klasyfikowania substancji jako toksyny mocznicowej n n Substancja dająca się określić chemicznie, obecna w płynach ustrojowych, której obecność można określić pod względem jakościowym i ilościowym Stężenie substancji w surowicy i/lub tkankach u ludzi z mocznicą jest znacząco większe niż u zdrowych Zwiększone stężenie substancji w płynach ustroju koreluje z rozwojem objawów lub zmian narządowych typowych dla mocznicy Toksyczne efekty znajdują potwierdzenie w badaniach na zwierzętach.

Podział toksyn mocznicowych (EUTOX) Substancje drobnocząsteczkowe rozpuszczalne w wodzie: pochodne guanidyny np. guanidyna, kreatynina, kw. argininowy poliole np. sorbitol, marynitol, treitol poch. purynowe: cytydyna, ksantyna, uracyl poch. pirymidynowe np. orotydyna, tymina, urydyna rybonukleozydy np. ksantozyna, 1 -metyloadenozyna niesklasyfikowane: alkohol benzylowy, mocznik n

Podział toksyn mocznicowych (EUTOX) Substancje wiążące się z białkami AGE- końcowe produkty glikacji białek: glioksal Poch. Hipuranu: kw. hipurowy Poch. Fenolowe: fenol, p-krezol Poch. Indolowe: melatonina Poliamidy: putrescyna Peptydy: leptyna, spermina, białko wiążące retinol n

Podział toksyn mocznicowych (EUTOX) Średnie cząsteczki Cytokiny: czynnik D komplementu, Il-6, Il-1β, TNF-ά Peptydy: kw. hialuronowy, β-endorfina, β 2 mikroglobulina, łańcuchy lekkie kappa i lambda, PTH, cholecystokinina, cystatyna, ANP, endotelina n

Objawy pnn n n n Poliuria, nykturia Zaburzenia zagęszczania moczu Kwasica metaboliczna Niedożywienie Retencja produktów przemiany azotowej Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej Zaburzenia gospodarki wapniowofosforanowej

Objawy pnn n Zaburzenia gospodarki lipidowej: ↑TG, ↑LDL, ↓HDL, ↓lipazy lipoproteinowej Opóźnione dojrzewanie płciowe Zaburzenia hormonalne: ↓hormonów tarczycy, testosteronu, estradiolu, progesteronu, ↑LH i FSH, prolaktyny

Objawy pnn n n n Niedokrwistość NT Zapalenie błon śluzowych Polineuropatia, zaburzenia czynności OUN, Hyperinsulinizm Skaza krwotoczna

Objawy pnn n n n P. pokarmowy: język obłożony, nieprzyjemny smak w ustach, nudności wymioty, krwawienia z p. p zaparcia lub biegunki Układ nerwowy: bóle głowy, zaburzenia snu, osłabienie siły mięśniowej, drżenie mięśni, drgawki, śpiączka mocznicowa Układ sercowo-naczyniowy: NT, mocznicowe zapalenie osierdzia Moczowy: białkomocz, ropomocz Skóra, obrzęki powiek, szarawo-żółte zabarwienie skóry, stany zapalne- czyraczność, „szron mocznicowy” na twarzy Oddechowy: oddech Kussmaula Zmiany na dnie oka: zmiany miażdzycowe lub retinopatia ciśnieniowa.

Metabolizm wapnia

Układ kostny n Osteodystrofia mocznicowa: retencja fosforanów zaburzenia metabolizmu wit D 3 ↑ wydzielania PTH zmniejszenie wrazliwości tkanek na PTH zaburzenie gospodarki kwasowo- zasadowej retencja glinu w tkankach

Główne działania witaminy D i parathormonu

Osteodystrofia mocznicowa n n n n Bóle kostne Złamania Opóźnienie wzrostu Zwapnienia okołostawowe Deformacje kości Obwodowa miopatia Złuszczenie nasad

Układ krążenia n n n Kardiomiopatia mocznicowa Zaburzenia kurczliwości mięśnia serca Zaburzenia rytmu Zapalenie osierdzia NT Lewokomorowa niewydolność krążenia

Leczenie dietetyczne: n n n Stosowanie pełnowartościowej diety z ograniczeniem białka: ilość kalorii i białka odpowiednia dla wieku wzrostowego dziecka i stopnia upośledzenia przesączania kłębkowego Ograniczenie fosforanów w diecie Kontrolowany dowóz sodu i potasu Uzupełnianie niedoboru witamin Bilans płynów

Leczenie pnn: n n Kontrola ciśnienia tętniczego: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), antagoniści receptorów AT 1 angiotensyny II- sartany (? ) bo działanie nefroprotekcyjne (zmniejszenie białkomoczu) Uwaga: konieczna kontrola poziomu potasu po rozpoczęciu leczenia!

Leczenie niedokrwistości n 1. 2. 3. 4. 5. Niedokrwistość: Niedobór erytropoetyny Zaburzenia wchłaniania żelaza i obniżona zdolność wiązania żelaza Niedobór kwasu foliowego i witamin B Utraty krwi: częste pobieranie badań, leczenie HD Krwawienia mocznicowe: funkcja płytek, czynnik v. Willebrandta, produkcja tromboplastyny, zużycie protrombiny,

Leczenie niedokrwistości n n n Rozpoznanie: Hb< 11 g/dl, retikulocytoza Wskaźniki gospodarki żelazem: ferrytyna, żelazo, białko CRP, krew utajona w stolcu Usunięcie odwracalnych przyczyn niedoboru żelaza Stosowanie doustnych preparatów żelaza (23 mg/kg w 2 dawkach podzielonych), wit B, wit C, kwas foliowy Erytropoetyna 100 -200 IU/kg/tydzień

Leczenie pnn: gospodarka Ca/P n Hiperfosfatemia: 1. Ograniczenie P w diecie 2. Preparaty wiążące P w przewodzie pokarmowym: związki zawierające sole metali- wapń związki niezawierające soli metalichlorowodorek sewelameru związki zawierające sole glinu

Leczenie pnn: gospodarka Ca/P n Stosowanie aktywnych metabolitów wit D 3: kalcytriol i alfakalcydol gdy stężenie PTH w surowicy >300 pg/ml Paratyreoidektomia gdy wtórna nadczynność przytarczyc i stężenie PTH >800 pg/ml

Leczenie pnn n Wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodnoelektrolitowej: monitorowanie wydalania wody i elektrolitów Wyrównywanie zaburzeń kwasowozasadowych: ograniczenie ilości białka w diecie, podawanie węglanu wapnia, stosowanie mieszanki Shohla Leczenie niedoborów wzrostu