PRZEGLD TERAPEUTYCZNY NR 672009 Andropauza Fakty i mity

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Andropauza. Fakty i mity OPRACOWAŁ: Zygmunt Zdrojewicz zygmunt@zdrojewicz. wroc. pl Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami A. M. Wrocław

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Co to jest andropauza: „Okres życia mężczyzny po pojawieniu się postępujących wraz z wiekiem niedoborów hormonów androgenowych, testosteronu i dehydroepiandrosteronu, a także h. wzrostu i melatoniny oraz zmniejszoną wrażliwość genomu na androgeny, które to zjawiska rozwijają się zwykle po 50 -r. ż. ” Definicja Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy.

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Czym różni się menopauza od andropauzy: U kobiet występuje całkowite wygaśnięcie funkcji jajników; U mężczyzn nie dochodzi do gwałtownych i nieodwracalnych zmian funkcji k. Leydiga; U mężczyzn nie dochodzi do ustania czynności rozrodczych i czynności hormonalnej jąder

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Dane populacyjne: Świat: mężczyźni po 50 r. ż. 550 mln. Europa: na 540 mln. powyżej 65 r. ż. 122 mln, a po 50 r. ż. 170 mln. Polska: na 40 mln. m. mężczyzn powyżej 65 r. ż. 2, 5 mln. po 50 r. ż. ok. 4 mln. Z tego ok. 20% ma objawy andropauzy

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Czy termin „andropauza” jest właściwy? PADAM- (Partial Androgen Deficiency in Aging Male Syndrom)- czyli „zespół częściowego niedoboru androgenów w starszym wieku” PEDAM - (Partial Endocrine Deficiency in Aging Male Syndrom)- czyli „zespól częściowych niedoborów hormonalnych w starszym wieku” Secondary hypogonadism- „wtórny hypogonadyzm” AMS- (Aging Male Syndrom) czyli „zespół starszego mężczyzny”

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Najczęstsze choroby wieku podeszłego: Choroba wieńcowa Niewydolność krążenia Choroba naczyń mózgowych Choroba nowotworowa Przewlekła obturacyjna choroba płuc Nadciśnienie tętnicze 20 – 30% Cukrzyca Choroby otępienne (depresja, choroba Alzheimera)

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Najczęstsze objawy występujące w andropauzie: Objawy dotyczące sfery psychiki: wahania nastroju, nerwowość, lęki, depresje zmniejszenie zdolności intelektualnych; Objawy somatyczno-wegetatywne: zmniejszenie ogólnej energii życiowej, osłabienie siły mięśniowej, nadmierna potliwość, objawy tzw. ” uderzenia gorąca”, problemy ze snem, zawroty i bóle głowy, nadciśnienie tętnicze, osteopenia i osteoporoza, cukrzyca, nagromadzenie (nadmiar) tłuszczu trzewiowego; Objawy dotyczące sfery życia seksualnego

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Objawy dotyczące sfery życia seksualnego: Gorsza jakość erekcji, szczególnie erekcji nocnych; Zmiany skórne, ubytki owłosienia; Wytrysk opóźniony (32%); Spadek pożądania seksualnego (51%); Przedwczesny wytrysk (46%); Dyspareunia (bolesne stosunki seksualne)(10%)

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Zaburzenia seksualne w przebiegu andropauzy (polekowe): - Zaburzenia erekcji (42%) często w przypadku stosowania leków: Przeciwnadciśnieniowych (sartany najmniej) - Leki stosowane w psychiatrii (neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne) - Leki przeciwpadaczkowe - Leki stosowane w farmakoterapii chorób układu sercowo - naczyniowego - Leki stosowane w urologii - Leki stosowane w gastroenterologii

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Mechanizm powodowania ED - Wpływ antyandrogenowy - Hamowanie uwalniania gonadotropin - Efekt cholinolityczny - Efekt alfa i beta adrenergiczny - Efekt serotoninergiczny - Hamowanie syntezy NO

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Zaburzenia erekcji u pacjentów zgłaszających się do lekarza z powodu innych chorób: Nadciśnienie tętnicze Dolegliwości ze strony dróg moczowych Choroba niedokrwienna serca Cukrzyca Choroba naczyń obwodowych Ciężka depresja 52% 55% 61% 64% 86% 90%

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Miłość a seks - „ośrodki seksualne” - Kora mózgowa (płat skroniowy, płat czołowy) - Skrzyżowanie wzrokowe - Przysadka mózgowa - Podwzgórze - Opuszka i pasmo węchowe - Komórki BNST - Współczulny układ anatomiczny - Jądro półleżące - Zwoje przednie

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Miłość widziana przez mózg - Rozpoznanie drugiej osoby- płaty skroniowe - Ocena estetyczna – lewy płat skroniowy - Skrzyżowanie wzrokowe – wymiana spojrzeń - Opuszka i pasmo węchowe – zapach, kontakt - Płat czołowy (tylko u ludzi!) - moralność i wyrzuty sumienia - Komórki BNST – stosunek, erekcja, wytrysk, orgazm - Układ autonomiczny – połączenie partnerów - Zwoje przednie - euforia, zakochanie - Jądro półleżące (kryzys w miłości) - dopamina

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Hormony a seksualność - Estradiol - Prolaktyna - ACTH - Testosteron (agresja, fantazje erotyczne pożądanie) - Kortyzol - Beta-endorfiny

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Neurotransmitery - - Naczyniowo czynny peptyd jelitowy i cholecystokinina Tlenek azotu (wierność, uczucie między partnerami) Wazopresyna Oksytocyna (regulacja zachowań seksualnych) Serotonina Kwas gamma-aminomasłowy (GABA) ACTH Noradrenalina (szybsze bicie serca) Endorfiny (spokój, harmonia radość) Fenyletylamina (przywiązanie, pewność siebie) Dopamina (miłość, faza zakochania)

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Epidemiologia Zaburzenia erekcji członka w poszczególnych grupach wiekowych:

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Aktywność seksualna Częstość współżycia seksualnego u mężczyzn w wieku 55 -60 lat:

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Aktywność seksualna Spośród mężczyzn w wieku 55 -60 lat orgazm osiąga:

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Masturbacja mężczyzn w wieku 51 -64 lata (badania amerykańskie) Codziennie 9% Kilka razy w tygodniu 23% Nie robi tego wcale 24%

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna andropauzy: Stan psychiczny (libido, aktywność zawodowa) Stan przedmiotowy (masa ciała rozmieszczenie tkanki tłuszczowej i osłabienie siły mięśniowej) Badania lab. ogólne Stężenia hormonów (LH, FSH, testosteron, estradiol, PRL, DHEAS, SHBG-Sex Hormone Binding Globulin, wskaźnik andropauzy T/LH – norma 1 -7) Poziom PSA (normy od 0, 5 -4, 0 ng/ml), badanie urologiczne (USG jąder gruczołu krokowego i badanie per rectum)

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Kryteria laboratoryjne testosteronu w diagnostyce andropauzy: Za wartość prawidłową przyjmuje się stężenie przekraczające 11 nmol/l Kryterium rozpoznania hipogonadyzmu jest stężenie poniżej 7 nmol/l Przy wartościach 7 -11 nmol/l konieczna jest dalsza obserwacja Interpretując obniżony poziom hormonu należy pamiętać o stanach, którym towarzyszy spadek stężenia testosteronu np. nowotwory złośliwe, przewlekła niewydolność nerek, terapia glukokortykoidami lub opioidami

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Leczenie andropauzy: Dieta bogata w makro-i mikro-elementy (CYNK), witaminy z ograniczeniem alkoholu i papierosów Codzienna aktywność fizyczna, relaks; Unikanie przegrzewania jąder (gorące kąpiele, ciasne spodnie i bielizna, siedzący tryb życia) Zmiana rytmu aktywności seksualnej z wieczornej na poranną (wyższy ranny poziom testosteronu) Leczenie farmakologiczne Leczenie chirurgiczne

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Leczenie farmakologiczne andropauzy: Iniekcje leków wazoaktywnych do ciał jamistych prącia (Alprostadil) Antagoniści receptorów adrenergicznych (johimbina, alfuzozyna, fentolamina) Inhibitory fosfodiesterazy-5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil) Chlorowodorek apomorfiny (Uprima) Dehydroepiandosteron (Biosteron) Afrodyzjaki Leki wspomagające np. Penigra, Libido-Forte, Natursteron (resveratrol) i Red-Storm

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Testosteron - działanie Testosteron stanowi źródło estradiolu (stymuluje kom. kości, wpływa na mięśnie i masę tkanki tłuszczowej) Jest regulatorem normalnego wzrostu, metabolizmu kości i regulacji składu ciała (tkanka tłuszczowa) Odgrywa znaczącą rolę w procesie starzenia się (zmniejsza się wraz z wiekiem), działa na produkcję EPO, profil lipidowy u mężczyzn ma zasadniczy wpływ na libido

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Co powoduje niedobór Testosteronu: Zmniejszenie stężenia cholesterolu- HDL, wzrost LDL- co prowadzi do zwiększenia ryzyka rozwoju choroby wieńcowej serca Wzrost całkowitej masy tkanki tłuszczowej Zwiększoną oporność na insulinę (dlatego Testosteron jest użyteczny w leczeniu cukrzycy typu II) Nasila procesy zapalne

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Testosteron- preparaty, zasady leczenia: Aktualnie w Polsce dostępne są następujące preparaty androgenowe: - W postaci doustnej np. Undestor - Plastry do terapii przezskórnej: pozamosznowe (Androderm), mosznowe (Testoderm) - Maść: Andraktim - Transdermalne podawanie testosteronu (żel): Testogel, Androtop - Striant (brak rejestracji w Polsce) 2 x na dobę po 30 mg dopoliczkowe (wchłanianie przez błonę śluzową j. ustnej. - Analogi testosteronu (Finasteryd) - Iniekcje np. Omnandren 250, Testosteron prolongatum 100

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Przeciwwskazania do stosowania testosteronu: Przeciwwskazania bezwzględne: rak sutka, rak i przerost gruczołu krokowego Przeciwwskazania względne: nadciśnienie tętnicze, zespół nerczycowy, migreny, padaczka, zaburzenia czynnościowe mięśnia sercowego Testosteron wchodzi w interakcje z lekami: kumaryna, rifampicyna, barbiturany, fenytoina, fenylbutazol

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Działania niepożądane stosowania testosteronu: Odczyny alergiczne, przyrost masy mięśniowej Zahamowanie przedniego płata przysadki Zanik jąder, ginekomastia, bezdech senny Uszkodzenie wątroby, wystąpienie niewydolności krążenia (szczególnie przy stos. b. dużych dawek) Przyspieszenie procesu nowotworowego w przyp. raka gruczołu krokowego Czerwienica prawdziwa, obniżenie poziomu cholesterolu zawierającego HDL oraz wzrost LDL Stosowanie więc terapii testosteronem powinno być prowadzone pod stałym nadzorem urologa i endokrynologa.

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Dehydroepiandrosteron (DHEA): 1. Niedobór DHEA powoduje: Osłabienie pamięci, zdolności koncentracji Pogorszenie samopoczucia i depresję Zmniejszenie siły mięśniowej, zespół przewlekłego zmęczenia Zmniejszenie odporności na stres Spadek libido i zmniejszenie sprawności seks. Zaburzenia snu, spadek odporności organizmu na zakażenia wirusowe i bakteryjne Miażdżyca, otyłość, cukrzyca, osteoporoza

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) DHEA cdn. 2. Przeciwwskazania do stosowania DHEA: Nadwrażliwość na DHEA lub którykolwiek z jego składników Rak sutka, jajnika lub inne nowotwory estrogenozależne Rak prostaty, łagodny przerost prostaty, rak sutka u mężczyzn Ciężka niewydolność wątroby Ciężka niewydolność nerek Ciąża i okres karmienia piersią

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) DHEA cdn. 3. Działania niepożądane: Objawy androgenizacji u kobiet (trądzik, hirsutyzm) zaburzenia miesiączkowania U mężczyzn nie są znane 4. Zalecane środki ostrożności Kobiety stosujące HTZ nie powinny przyjmować preparatu Mężczyźni nie powinni łączyć preparatu z testosteronem Osłabia działanie leków przeciwdrgawkowych i psycholeptycznych 5. Dawkowanie 5, 10, 25 mg- Biosteron, 50, 100 mg DHEA

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Leczenie-inhibitory PDE-5: Viagra (sildenafil czas działania od 20 min. do 24 godz) Dawki 25, 50, 100 mg. Levitra (wardenafil) czas działania 16 min- 5 godz. Dawki 5, 10, 20, mg. Maxigra (odp. polski Viagry 50, 100 mg) Cialis (tadalafil) czas działania 16 min- 36 godz. Dawki 10, 20 mg. Istotną zaletą jest brak interakcji z pokarmem bogatotłuszczowym i alkoholem Stymulacja seksualna jest niezbędnym warunkiem skutecznego działania leków. Producenci nie zalecają dzielenia leku.

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Inhibitory PDE-5 –mechanizm działania: Stymulacja seksualna powoduje uwalnianie tlenku azotu (NO) w zakończeniach nerwowych i śródbłonku naczyń zatoczek ciał jamistych prącia Tlenek azotu powoduje aktywację enzymu – cyklazy gauanylowej, która przekształca guanozynotrójfosforan (GTP) w drugi przekaźnik czyli cykliczny guanozynomonofosforan (c. GMP) Cykliczny GMP poprzez aktywację kinazy białkowej powoduje poprzez rozszerzenia tętniczek ciał jamistych prącia, prowadząc do erekcji Zablokowanie fosfodiesterazy typu 5 przez selektywne i odwracalne inhibitory powoduje utrzymanie erekcji, wystarczającej do odbycia satysfakcjonującego stosunku

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Przeciwwskazana do stosowania leków z grupy inh. PDE-5: Przyjmowanie azotanów i molsydaminy w każdej postaci Przebyty zawał mięśnia serca (do 90 dni) Niestabilna ch. wieńcowa, silne bóle dławicowe podczas aktywności seksualnej Niewyrównane zaburzenia rytmu serca Niewyrównane nadciśnienie tętnicze Niewydolność krążenia (wg. NYHA-2) Niedociśnienie tętnicze (mniej 90/50 mm Hg) Przebyty udar mózgu (do 6 mies. ) Kardiomiopatia

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Cdn. Leki należy stosować ostrożnie u pacjentów z anatomicznymi zniekształceniami członka (np. wygięcie, zwłóknienie ciał jamistych, choroba Peyroniego) U pacjentów ze schorzeniami mogącymi powodować wystąpienie priapizmu (szpiczak mnogi, białaczki, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa) Ostrożnie należy postępować również w przypadku min. stosowania leków przeciwdepresyjnych (tradozonu -Trittico), a także neuroleptycznych które również mogą powodować priapizm

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Działania niepożądane leków z grupy PDE-5: Bóle głowy, zawroty głowy Zaczerwienienia twarzy Przekrwienie śluzówek nosa Bóle mięśniowe Dyspepsja Wszystkie inhibitory PDE-5 ulegają metabolizmowi wątrobowemu z udziałem izoformy CYP 3 A 4 cytochromu P 450. Leki hamujące ten enzym to np. : erytromycyna, ketokonazol, itrakonazol, inhibitory proteazy HIV, rifampicyna, cimetydyna.

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Erekcja, andropauza- MITY: Erekcja członka jest czułym wskaźnikiem pożądania i podniecenia mężczyzny Erekcja członka musi być pełna przez cały czas trwania stosunku Erekcja członka jest związana z wytryskiem nasienia Mężczyzna powinien mieć erekcję członka „na zawołanie” Zaburzenia erekcji mogą mieć podłoże psychogenne lub organiczne (zawsze współistnieje czynnik psychogenny, niezależnie od przyczyny!)

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Literatura uzupełniająca: Zdrojewicz, Z. (2006). Testosteron - znaczenie kliniczne, zasady terapii. W: Przegląd Seksuologiczny 2, 1, 5, 13 -15. Douglas, A. S. ; Redmon, B. Prygor, J. (1998). Andropauza- jak ją zdefiniować, jak leczyć. Med. po Dypl. 7, 3, 82 -90. Rabijewski, M. (2003). Andropauza problem XXI W: Endokrynologia Starzenia 2, 2, 5 -10. Klentze, M. (2006). Testosteron: Zależności hormonalne u mężczyzn. Med. Estet. i Przeciwstarzeniowa 5, 2, 53 -60.

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Lew-Starowicz, Z. , Zdrojewicz, Z. , Dulko, S. (2002). Leksykon seksuologiczny. Wrocław: Wydawnictwo Continuo. Zdrojewicz, Z. (2005). Miłość, hormony i seks. Wrocław: Wyd. Continuo. Gomuła, A. (2006). Wpływ hormonów płciowych i neurotransmiterów na funkcje i zachowania seksualne. W: Seksuologia Polska 4, 1, 21 -23. Kuczyński, W. , Rzewuska, M. , Luks, M. (2003). Wpływ leków przeciwpsychotycznych na funkcje seksualne. W: Seksuologia Polska 1, 1, 23 -29. Woroń, J. , Kostka-Trąbka, E. (2005). Zaburzenia erekcji jako wynik niepożądanego działania leków. W: Seksuologia Polska 3, 1, 18 -22.

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Lew-Starowicz, Z. (2006). Leczenie zaburzeń erekcji za pomocą inhibitorów PDE-5 skuteczność, satysfakcja i preferencje pacjentów. W: Przegląd Seksuologiczny 6, 8, 16 -21. Zdrojewicz, Z. , Kęsik, S. (2001). Dehydroepiandrosteron (DHEA)- hormon młodości? W: Wiadomości Lekarskie 1, 54, 11 -12, 693 -703. Zdrojewicz, Z. , Wiśniewska, A. (2005). Rola cynku w seksualności mężczyzn. W: Adv. Clin. Exp. Med. 14, 6, 1295 -1300. Zdrojewicz, Z. , Matusiak, M. (2006). Afrodyzjaki – rola w leczeniu zaburzeń seksualnych. W: Przegląd Seksuologiczny 8, 5 – 10. Lew-Starowicz, Z. (2004). Zaburzenia seksualne w praktyce ogólnolekarskiej. Poznań: Wyd. Ter. Media.

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Krysiak, R. , Okopień, B. , Gdula- Dymek, A. (2007). Terapia testosteronem u pacjentów z andropauzą. W: Wiadomości Lekarskie 60, 7 -8, 356 -364. Mędraś, M. , Bablok, L. (2002). Andropauza. Warszawa: Wyd. Lek. PZWL. Zdrojewicz, Z. : Andropauza-fakty i mity. W: (red. ). A. Steciwko, A. Masztalerz – Migas. Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego. 2008 t. 15 Wyd. Continuo. W druku Zdrojewicz, Z. (2007). Najczęstsze problemy w seksuologii. W: A. Milewicz (red. ). Endokrynologia kliniczna. Wrocław: Wyd. Akademia Medyczna.

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) „Pożądaj życia zmysłowo, rozkosznie i namiętnie” „Narząd seksualny nie tkwi między nogami, a między uszami”

PRZEGLĄD TERAPEUTYCZNY NR 6/7(2009) Andropause. Facts and myths Zygmunt Zdrojewicz zygmunt@zdrojewicz. wroc. pl Endocrinology, diabetology and radio-isotope treatment clinic. Medical Academy Wroclaw