Przeciwciaa skierowane do antygenw krwinki czerwonej podu jako

Przeciwciała skierowane do antygenów krwinki czerwonej płodu jako wciąż aktualny problem diagnostyczny u kobiet w czasie ciąży Dr n. med. Brygida Beck Specjalista diagnostyki laboratoryjnej

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy oraz obowiązującymi przepisami u wszystkich kobiet ciężarnych należy przeprowadzać badanie przeglądowe przeciwciał w surowicy krwi: u do 12 tygodnia ciąży u w 28 tygodniu ciąży

50% kobiet ciężarnych w Polsce nie jest kierowanych w czasie trwania ciąży na badania przeglądowe przeciwciał w surowicy krwi przez prowadzących ciążę lekarzy ginekologów

International Society of Blood Transfusion (ISBT) 29 układów grupowych 001 – 029 ABO 001 i Rh 004

Układy grupowe krwinek czerwonych Nr ISBT Układ Symbol 024 Ok OK. 025 Raph RAPH 026 John Milton Hagen JMH 027 I I 028 Globozyd DLOB 029 Gill GIL Numer 1 1 1 Główne antygeny Locus 19 p 13. 3 11 p 15. 5 15 q 22. 3 -23 6 p 24 3 q 25 9 p 13

Układ ABO Numer ISBT – 001

Układ grupowy Rh Numer ISBT – 004 D, C, Cw, c, E, e

Fenotypy układu Rh – częstość (%) DCcee DCCee Dcc. EE Dccee DCc. Ee ddccee dd. Ccee ddcc. Ee 34, 7 19, 3 11, 5 2, 3 3, 2 11, 7 16, 2 0, 85 0, 25

Kategorie antygenu D – jeden z dostępnych testów komercyjnych (9 odczynników monoklonalnych)

D słabe wcześniej oznaczano jako Du. Obecnie istnieje możliwość odróżniania D słabego od D częściowego. Można wytwarzać przeciwciała do różnych epitopów, których brakuje w wariantach D (w odróżnieniu od słabego D!). W wielu wariantach D liczba receptorów jest normalna i o częściowym D można wnioskować dopiero po wytworzeniu przeciwciał anty-D. U kobiet, które mają częściowy antygen D, po porodzie trzeba stosować profilaktykę jak u kobiet Rh ujemnych. Pacjenci z D częściowym muszą dostawać krew Rh ujemną.

Większość dawców D-VI wcześniej było oznaczonych jako Du. Obecnie dzięki przeciwciałom monoklonalnym można różnicować DVI i Dsłabe. Dodatkowo obok braku epitopów wariant DVI ma też małą ekspresję receptorów. Powstają przeciwciała do brakujących epitopów (epitopy te są immunogenne). Wszystkie kobiety DVI muszą mieć zapewnioną profilaktykę ze względu na ryzyko uczulenia antygenem D płodu.

Układ grupowy Kell Skrót – KEL / Numer ISBT - 006 u u Specyficzność antygenu – białko (sekwencja aminokwasów) – 732 AA (wiążące cynk) Antygeny K (Kell) i k (Cellano) (różnica 1 aminokwasu) Glikoproteiny o funkcjach enzymu, jednokrotnie przechodzące przez błonę – enzym konwertujący endothelinę-3 (rozszczepienie do formy aktywnej – właściwości rozszerzające naczynia) Występowanie: krwinki czerwone, tkanki mieloidalne, limfoidalne, mięśnie, tkanka nerwowa

Układ grupowy Duffy Skrót – Fy / Numer ISBT - 008 Specyficzność antygenu – białko (sekwencja aminokwasów) u Antygeny Fya i Fyb oraz FY 3, FY 4, FY 5, FY 6 u Glikoproteiny o funkcjach receptorów erytrocytów, wiążących cytokiny oraz pasożyta malarii Plasmodium vivax (68% osób czarnoskórych ma fenotyp Fy(a-b-)) u Występowanie: krwinki czerwone, naczynia krwionośne, nerki, pęcherzyki płucne, komórki Purkiniego, tarczyca, jelito, śledziona u

Układ grupowy Kidd Skrót – Jk / Numer ISBT - 009 Opisane w 1951 roku u Specyficzność antygenu – białko (sekwencja aminokwasów) u Antygeny Jka, Jkb, Jk 3 u Glikoproteiny transportujące mocznik, wielokrotnie przechodzące przez błonę u Występowanie: krwinki czerwone i nerki u Brak glikoprotein Kidd na krwince nie wywołuje objawów chorobowych u

Układ grupowy MNS Skrót – MNS / Numer ISBT - 002 Opisany w roku 1927 (Landsteiner i Levine) u Występowanie: krwinki czerwone oraz nabłonek i śródbłonek komórek nerki u Specyficzność – białko (sekwencja aminokwasów) u Glykoforyna A (GPA) – M, N u Glykoforyna B (GPB) – S, s u Glykoforyna E (GPE) – patologia u GPA i GPB – receptory dla cytokin i patogenów (malaria) u

Układ grupowy P Skrót – P lub P 1 / Numer ISBT - 003 u Opisany przez Landsteinera i Levine’a u Sfingolipid z przyłączoną grupą węglowodanową do kwasu tłuszczowego u p – rzadki fenotyp

Układ grupowy Lewis Skrót – Le / Numer ISBT - 007 u Nośniki tych grup to białka lub lipidy u Antygeny Le(a) i Le(b) u Antygeny absorbowane przez krwinkę – noworodki Le(a-b-) u Ch. HN – nie wywołują u Le(b) jest receptorem dla Helicobacter pylori (1993 r) u Antygeny nowotworowe – podobieństwo do układu Lewis

Krwinki wzorcowe Krwinki panelowe zawierają antygeny do znaczących klinicznie układów w podwójnej dawce: D, C, Cw, c , E , e, K , k , Fy a, Fy b, Jk a, Jk b, M, N, Le a, Le b, S, s, P 1

Przeciwciała Ig. G u u u u Stanowią ok. 75% immunoglobulin w surowicy Dzielą się na podklasy: Ig. G 1: 60 -70%, Ig. G 2: 14 -20%, Ig. G 3: 4 -8%, Ig. G 4: 2 -6%. Pojawiają się jako wtórna odpowiedź immunologiczna Mają zdolność przechodzenia przez łożysko. Ig. G 1 i Ig. G 3 aktywują dopełniacz. Podklasy różnią się liczbą mostków dwusiarczkowych między łańcuchami i ruchliwością regionu zawiasowego. Podklasa Ig. G 3 jest szczególnie wrażliwa na działanie papainy.

Jeśli w badaniu przeglądowym wykazano jakiekolwiek reakcje dodatnie, wskazujące na możliwość występowania przeciwciał, należy: Wykonać ich identyfikację dla oceny znaczenia klinicznego w patogenezie choroby hemolitycznej płodu/noworodka u Wykonać badanie krwinek ojca celem potwierdzenia obecności antygenu do którego wykryto przeciwciała u Oznaczyć miano tych przeciwciał w próbkach pobieranych w odstępach miesięcznych, a po 24 tygodniu ciąży nawet dwutygodniowych u

u Miano przeciwciał anty – D powyżej 16 w PTA, świadczy o ich wysokim poziomie i jest jednym ze wskazań do wewnątrzmacicznej diagnostyki płodu (oprócz wywiadu położniczego i wyników badań USG ) u Dla innych swoistości nie podano miana granicznego

Ø Ø po porodzie: v 150 µg - po porodzie fizjologicznym v 300 µg - po porodzie patologicznym v po porodzie mnogim – tyle dawek ile dzieci podczas ciąży podaje się 300 µg – w 28 tygodniu ciąży co zabezpiecza w okresie 12 tygodni przed porodem po poronieniu: v 150 µg – powyżej 12 tygodnia ciąży v 50 µg – do 12 tygodnia ciąży po amniopunkcji i innych inwazyjnych zabiegach

Nasilenie choroby hemolitycznej płodu/noworodka zależnie od swoistości przeciwciał Układ grupowy Przeciwciała anty- Rh D Średnio ciężki – ciężki C Średnio ciężki – ciężki E Średnio ciężki – ciężki c Średnio ciężki – ciężki e Łagodny – ciężki CW Kell Przebieg Ch. HP/N Łagodny - średnio ciężki K Łagodny – ciężki k Łagodny - średnio ciężki Kpa Łagodny Kpb Łagodny - ciężki

Nasilenie choroby hemolitycznej płodu/noworodka zależnie od swoistości przeciwciał Układ grupowy Przeciwciała anty- Duffy Fya Średnio ciężki – ciężki Fyb Średnio ciężki – ciężki Jka Średnio ciężki – ciężki Jkb Średnio ciężki – ciężki Kidd MNSs Diego Przebieg Ch. HP/N M Łagodny – ciężki N Łagodny - średnio ciężki S Łagodny – ciężki s Łagodny - średnio ciężki Dia Łagodny - ciężki Dib Łagodny - ciężki

Czynniki wpływające na działanie alloprzeciwciał matki u u u u Klasy (tylko Ig. G) i podklasy przeciwciał (Ig. G 1, Ig. G 3, Ig. G 1+Ig. G 3) Ilość alloprzeciwciał (narastanie miana) Ekspresja antygenu na krwinkach płodu Szybkość przechodzenia przez łożysko Wydajność układu siateczkowośródbłonkowego płodu Efekt konkurencyjnego działania obecności antygenu rozpuszczalnego w płynach ustrojowych i tkankach Przeciwciała blokujące matki (zdolne do blokowania receptorów makrofagów)

Ekspresja antygenów różnych układów grupowych na krwinkach pępowinowych Dobrze rozwinięte w okresie porodu: MNSs, Rh, Kell, Duffy, Kidd, Diego, Dombrock, Scianna, Gerbich, Ena, Ytb u Obecne w okresie porodu, ale słabsze niż u dorosłych: ABH, P, Lutheran, Xga u Bardzo słabe w okresie porodu lub nieobecne: Yta, Vel, Lewis, I, Sda, Chido u

Profilaktyka Rh. D Podawanie przeciwciał anty-D zabezpiecza Rh ujemne matki przed uodpornieniem Rh dodatnimi krwinkami płodu, które mogą dostać się do krążenia. Ryzyko dostania się krwinek dziecka do krążenia matki jest największe w czasie porodu.

Inne sytuacje dużego ryzyka immunizacji to: amniocenteza, kordocenteza, biopsja kosmówki, poronienie.

W końcu lat 60 -tych ubiegłego wieku wprowadzono profilaktykę kobiet Rh. D ujemnych, co zmniejszyło ich immunizację o ponad 90%. Według obecnych badań uodpornienie kobiet spadło do 1 -2%. Jeszcze lepsze wyniki (poniżej 1% uodpornionych kobiet) uzyskuje się w krajach, w których prowadzi się profilaktykę podając immunoglobulinę anty-D także w czasie ciąży (28 tydzień).

Profilaktyka anty-Rh. D polega na podawaniu immunoglobulin klasy Ig. G (Ig. G 1 i Ig. G 3), które hamują immunizację matki. 20 ug anty-D gwarantuje usunięcie z krążenia matki 1 ml krwinek czerwonych noworodka/płodu. Dla skuteczności profilaktyki, immunoglobulina anty-D musi być podana do 72 godzin po porodzie.

Ch. HN – konflikt w zakresie ABO u Konfliktowy układ matkadziecko występuje w 15% ciąż, ale tylko w 3% ujawniają się cechy kliniczne Ch. HN. u Przez łożysko przechodzą odpornościowe Ig. G, zwykle anty-A.

Ch. HN – konflikt w zakresie ABO c. d. u Miano anty-A Ig. G zazwyczaj jest wysokie >256, ale surowica zawiera oprócz Ig. G 1, dużo Ig. G 2 i Ig. G 4. u Objawy kliniczne zależą od wysokości miana i obecności podklas (Ig. G 1+Ig. G 3), ale wartości te nie mają praktycznego znaczenia, szczególnie podczas ciąży.

Ch. HN – konflikt w zakresie ABO c. d. Hiperbilirubinemia osiąga szczyt na ogół w 24 -48 godzinie po porodzie; charakterystyczna jest obecność mikrosferocytów. u Ciężkie postaci Ch. HN są rzadkie. u BTA często jest ujemny – trudności diagnostyczne. u Należy zachować krew dzieci matek grupy O do ewentualnego oznaczania grupy i BTA. u Fototerapia, przetaczanie KKCz grupy O w osoczu AB. u

BADANIA PO PORODZIE u u Kobiety przyjęte do oddziału powinny posiadać wynik grupy krwi ABO i Rh oraz przeciwciał odpornościowych. Jeśli nie były wykonane należy je szybko przeprowadzić. Wykrycie przeciwciał obliguje do przesłania próbek do RCKi. K w celu identyfikacji przeciwciał. Wskazane jest pobieranie krwi pępowinowej od każdego noworodka. Należy ją opisać nazwiskiem matki z zaznaczeniem „krew pępowinowa” i przechowywać w lodówce w temp. 2 -6 C przez 3 -5 dni do ewentualnego wykorzystania, kiedy okaże się konieczne przeprowadzenie badań immunohematologicznych.

BADANIA PO PORODZIE Badanie grup krwi i BTA wykonuje się u wszystkich noworodków urodzonych przez kobiety Rh ujemne (kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty –D). u Jeśli matce podano immunoglobulinę w czasie ciąży u noworodka nie wykonujemy BTA. u U pozostałych noworodków, urodzonych przez matki Rh dodatnie uodpornione antygenami RBC nie wykonuje się badań serologicznych. u

WYKONYWANE BADANIA u GRUPA KRWI AB 0 I ANTYGEN D U NOWORODKA u BTA NOWORODKA u BADANIE PRZECIWCIAŁ U MATKI u Do podania immunoglobuliny anty-D kwalifikujemy kobiety Rh ujemne, z ujemnym wynikiem badań przeglądowych, które urodziły dziecko Rh dodatnie.

Zasady doboru krwi dla niemowląt i noworodków do 4 -go miesiąca życia. 1. Transfuzje dopłodowe. 2. Badania diagnostyczne (w tym oznaczenie grupy krwi płodu) oraz dobór wykonuje Pracownia Konsultacyjna RCKi. K. Do przetoczenia wydaje się NUKKCz do transfuzji dopłodowej. 3. 2. Transfuzje wymienne. 4. Badania diagnostyczne oraz dobór wykonuje Pracownia Konsultacyjna RCKi. K. Do przetoczenia wydaje się NUKPR (Krew Pełna Rekonstytuowana).

3. Transfuzje uzupełniające. • Jeżeli w surowicy krwi matki lub dziecka (w przypadku, gdy surowica matki jest niedostępna) nie stwierdzono obecności przeciwciał odpornościowych i BTA u dziecka jest ujemny krew dobierają szpitalne pracownie serologiczne, stosując następujące zasady: • dzieciom grupy A lub B urodzonym przez matki grupy O przetacza się krwinki grupy O, Rh zgodne z Rh dziecka, • w pozostałych przypadkach przetacza się krwinki zgodne w układzie ABO i Rh z grupą krwi dziecka,

Transfuzje uzupełniające cd. §Jeżeli w surowicy krwi matki lub dziecka (w przypadku, gdy surowica matki jest niedostępna) stwierdzono obecność przeciwciał odpornościowych i/lub BTA u dziecka jest dodatni, badania diagnostyczne i dobór krwi wykonuje Pracownia Konsultacyjna RCKi. K §do przetoczenia wydaje się NUKKCz nie zawierający antygenu, do którego matka wytworzyła przeciwciała § w przypadku konieczności wielokrotnego przetaczania krwi dziecku, należy postępować zgodnie z zaleceniami wydanymi przez Pracownię Konsultacyjną

Aby wszystkie urodzone dzieci były szczęśliwe