Prvention du risque thromboembolique veineux aprs chirurgie de

Prévention du risque thrombo-embolique veineux après chirurgie de la cheville Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU Amiens 17 mai 2003

Fractures isolées distales Mb inf : Incidence de TEV Ostéosynthèse précoce fractures Mb Inf distales de la hanche N = 102 phlébographie systématique délai moyen : 9 j [3 22 j] suivi clinique 6 semaines TVP asymptomatiques 28 % TVP proximales 4% EP symptomatique 1% TVP Fractures proximales fémur diaphyse 8/20 40 % tibia plateau 12/28

Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Certoparine (1) Essai ouvert, monocentrique Allemagne Inclusion : plâtre sans chirurgie : entorse cheville, fracture pied entorse genou, fracture rotule patients ambulatoires Exclusion : ATCD TVP, chirurgie, insuffisance veineuse chronique Ttt : Certoparine 3000 UI/j auto-injection par patient jusqu’au retrait plâtre versus contrôle Echo-doppler veineux ± phlébographie (confirmation) : inclusion et retrait plâtre

Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Certoparine (2) Certoparine (n= 176) Contrôles (n=163) TVP 0/176 TVP proximales 0% Fractures (21%) TVP 0/38 2/34 Durée immobilisation p < 0, 01 p= 0, 006 7/163 0/176 3/163 0% 5, 9 % 15 ± 12 j 19 ± 13 j 4, 3 % 0% 1, 8 %

Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Nadroparine (1) Essai ouvert Allemagne Inclusion : plâtre pour traumatisme Mb Inf patients ambulatoires Ttt : Nadroparine 3000 UI/j auto-injection par patient jusqu’au retrait plâtre versus contrôle Echo-doppler veineux ± phlébographie (confirmation) Durée moyenne immobilisation : 16 j Nadroparine Contrôles TVP 6/126 p < 0, 01 21/127 4, 8 % 16, 5 %

Limites des essais : HBPM et plâtre Proportion de fractures : insuffisante : 21 à 30 % Plâtre sans chirurgie Essais ouverts Processus de sélection et méthodes de randomisation : non révélés Perdus de vue post randomisation : importants : 17 à 31 % Durée immobilisation : variabilité : 1 à 72 j AUCUNE RECOMMANDATION Consensus ACCP 2000

Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Réviparine (1) Double aveugle, contre placebo, multicentrique Danemark Inclusion : fracture jambe ou rupture tendon Achille nécessitant immobilisation plâtre ou attelle 5 semaines 4 j après traumatisme Exclusion : Ttt héparine > 4 j ; immobilisation > 4 j Patients ambulatoires Traitement : Réviparine 1750 UI/j versus placebo ; auto-injection par patient jusqu’au retrait plâtre ou attelle Phlébographie systématique Mb atteint : 7 j après retrait immobilisation Chirurgie (ostéosynthèse ; suture) : Ttt préventif avant inclusion autorisé Lassen MR N Engl J Med 2002; 347: 726 -730

Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Réviparine (2) Danois Age (médiane) : 47 ans Trauma : fracture malléolaire 64 % rupture tendon Achille 20 % Chirurgie (ostéosynthèse ; suture) : 56 % Immobilisation par plâtre : 85 % HBPM pré-inclusion : 31 % Durée immobilisation : 44 j ou 6 semaines Compliance Ttt : 100 % Lassen MR N Engl J Med 2002; 347: 726 -730

Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Réviparine (3) Réviparine Placebo TVP totales 9, 3 % 17/183 p = 0, 01 35/188 18, 6 % RRR = 50 % RRA = 9, 3 % TVP proximales NS NPT = 11 3/189 10/191 [6 - 44] 1, 6 % 5, 2 %

Immobilisation par plâtre pour trauma mineur : Prévention par HBPM Réviparine (3) Réviparine Placebo TVP totales 17/183 % 9, 3 % 35/188 18, 6 RRR = 50 % RRA = 9, 3 % NPT = 11

Echecs de la « meilleure prévention disponible » par HBPM chez les patients à très haut risque de TEV Very High Risk Patients ou Risque Majeur dans classification des niveaux de risque du Consensus Nord-Américain 1998 -2001 Résistance à la prophylaxie - Faillite de la prophylaxie 1) Chirurgie générale majeure chez patients d'âge > 40 ans et MTEV antérieure ou cancer ou thrombophilie 2) Chirurgie orthopédique majeure membres inférieurs : hanche, genou 3) Fracture de hanche 4) Traumatisme médullaire, paraplégie 5) Polytraumatisme 6) AVC avec paralysie Mb inf 7) Neurochirurgie intra-crânienne Clagett GP Chest 1998; 114: 531 S-560 S Haas S. Blood Coag Fibrinol 1999; 10, suppl 2: S 11 -S 18 Geerts WH Chest 2001; 119: 132 S-175 S

Classification des Niveaux de Risque de TEV en l'absence de prophylaxie selon les Consensus Nord-Américains 1998 -2000 Risque Modéré TVPsurales Faible Majeur Elevé 2% 20 -40% 40 -80% TVP proximales 0, 4% 4 -8% 10 -20% EP cliniques 0, 2% 2 -4% EP fatales 0, 002% 10 -20% 2 -4% 1 -2% 4 -10% 0, 1 -0, 4%

Conclusions Risque modéré : TVP totales 20 % TVP proximales 4 - 5 % symptomatique 1 % Posologie HBPM : but réduction risque relatif 80 % plutôt que seulement 50 % recherche de dose EP