Prvention du risque infectieux au Bloc opratoire Ph
Prévention du risque infectieux au Bloc opératoire Ph Carenco, Médecin hygiéniste DU Hygiène – Nice - 2020
Les progrès de l’asepsie en chirurgie Semmelweis 1818 - 1865 1680 1810 1861 1865 1880 1885 : : : Pasteur 1822 - 1895 Chamberland 1851 - 1908 Lister 1827 - 1912 Denis PAPIN : digesteur à vapeur d ’eau Nicolas APPERT : conservation des denrées alimentaires (Appertisation) Louis PASTEUR : rôle des microorganismes dans les infections Joseph Lister : invention de l’antisepsie chirurgicale Charles CHAMBERLAND : premier stérilisateur à la vapeur d’eau Gaston POUPINEL : premier stérilisateur à air chaud
Semmelweiss (1818 – 1865) Lister (1827 – 1912) Effet de l’antisepsie opératoire par l’acide phénique sur la mortalité après amputation 60 40 20 0 avant aprés
Les étapes historiques de la prévention des infections du site opératoire Lutter contre les risques maîtrisables l 1847 : Semmelweiss – Hygiène des mains l 1860 : Lister - Antisepsie de la peau et de l’environnement l 1880 : Pasteur/Chamberland - Stérilisation des instruments l 1955 -61 : Antibioprophylaxie (Altemeier, Burke)
Les facteurs connus de l’ISO Hajjar, 2004
ISO : Facteurs principaux et indépendants Classe de contamination nature de l’intervention l Score ASA état du patient l Durée de l’intervention durée d’exposition l (exposition de la plaie, des instruments) (bases du calcul de l’indice de risque NNIS*) * National Nosocomial Infections Surveillance System
Calcul du risque NNIS Altemeier • Classe I : chirurgie propre. • Classe II : chirurgie propre contaminée. * Classe III : chirurgie contaminée. * Classe IV : chirurgie sale. ASA • ASA 1 : patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte • ASA 2 : patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonction * ASA 3 : patient ayant une perturbation grave d'une grande fonction *ASA 4 : patient ayant un risque vital imminent * ASA 5 : patient moribond Durée Supérieure au 75 e percentile pour l’intervention considérée NNIS +1
Incidence des ISO selon le score NNIS 330 281 interventions surveillées 3 062 ISO enregistrées Surveillance des infections du site opératoire – France, 2011 – RAISIN, CCLIN Ouest, In. VS 2014 – ISO Sud-est 25 108 interventions 109 ISO enregistrées Surveillance des infections du site opératoire 2014 - CCLIN Sud-Est
Enquête Nationale de Prévalence des Infections nosocomiales 2017 Résultats nationaux
Enquête Nationale de Prévalence des Infections nosocomiales 2017 Résultats nationaux L’ISO passe au deuxième rang
Variation des taux d’infection de site opératoire, pour les interventions sans facteur de risque (NNIS 0), entre 2012 et 2016 en France Type chirurgie intervention Digestive Hernie (hors ambu) PTG 1ère Variation Motif invoqué 2012 -16 + 46% ATB prophylaxie non conforme + 109% ATB prophylaxie et préparation cutanée non conformes Gynécologique sein + 46% ATB prophylaxie et préparation cutanée non conformes Vasculaire Neurologique + 221% + 89% Pas de recommandations d’ATB prophylaxie non conforme Orthopédique varices Hernie discale Type chirurgie Digestive Traumato intervention colo-rectale Hernie ambu Col fémoral et ostéosynthèses Urologique RTUP/vidéo Variation 2012 -16 - 30% - 48% +0% -31% 11
Le trépied de la prévention l Asepsie l Stérilisation des instruments l Antibioprophylaxie
La désinfection chirurgicale des mains par friction aux solutions hydro-alcooliques l l l l Plus simple Plus efficace Plus durable Plus sûre (pas de recontamination car pas de rinçage) Moins exigeante : eau non filtrée Mieux tolérée Méthode recommandée par la SF 2 H
Désinfection chirurgicale des mains Durée d’efficacité sur les mains des différents produits utilisés In « Pour la désinfection hydro-alcoolique des mains » , Raphaëlle Girard, 2004
Lavage simple des mains et des avant -bras au savon doux. • Mouiller les mains et avant bras à l’eau tiède, • Verser une dose de savon, • Savonner pendant 30 secondes, Rincer abondamment mains et avantbras. • Sécher les mains avec un essuiemains à usage unique par tamponnements.
• Prendre le produit hydroalcoolique • Imprégner les mains, les avant-bras et les coudes du produit • Frictionner les mains, les poignets et les avant-bras (coude compris). • Respecter la technique d’application. • Frotter jusqu’au séchage complet.
• Répéter l’opération avec le produit désinfectant • Bien frictionner les mains et les avant-bras du produit (les coudes sont exclus) • Obtenir un séchage complet de la peau.
Asepsie de l’environnement : Les circuits vdistinction propre-sale vmarche en avant vasepsie progressive
Distinction propre - sale PROTEGER le PROPRE EMBALLER le SALE Pour sa circulation, rien n’est sale dès lors qu’il est : • couvert ou • ensaché ou • en trempage
Un ascenseur bien rempli. Qu’est-ce qui est le plus sale ?
conception obsolète : le circuit propre-sale décontamination Couloir sale (et stérilisation …) Sas B u r e a u A r s e n a l souillés chir Couloir propre table patient instruments Le « couloir propre » est contaminé par les multiples passages Le « couloir sale » n’est pas contaminé par des souillés enfermés Les multiples ouvertures nuisent à la qualité de l’air L’usage unique a multiplié les besoins en espace de stockage
Asepsie progressive L’objet à protéger (=champ opératoire) est fixe On y apporte la propreté par étapes successives : souillé – propre - protégé
Penser asepsie progressive 1/Analyse des risques infectieux par zone 2/ Localisation des douanes ( = barrières) 3/ Édictions des règles comportementales
Conception actuelle : salle opératoire polyvalente table Équipe Vestiaire l-m Patient Stérile et matériel Sas ++ Circulation générale, souillés enfermés Arsenal (volume important) Chariots instruments et matériel
L’Asepsie progressive appliquée en gestion de bloc Douane 1 Douane 2 Salle Règles de comportement, habillement, désinfection des mains Vest Hôpital Règles d’hygiène des mains, tenue professionnelle Douane 3 Arsenal Règles de réception, décartonnage, stockage
Traitement d’air Gradient de pression « surpression » dans la salle
Architecture asepsie progressive : les vestiaires Vestiaire de bloc, on y entre en blanc http: //www. utc. fr/~farges/dess_tbh/99 -00/Stages/Fagot/Blocop. html Vestiaire permettant l’arrivée en civil http: //campus. cerimes. fr/chirurgiegenerale/enseignement/bloc/site/html/2_3. html
Marche en avant L’objet du processus circule pendant qu’il subit le processus d’exigence croissante. Exemple : la stérilisation des instruments Pré-décontamination Décontamination Conditionnement stérilisation L’essentiel est d’empêcher tout retour en arrière
Antisepsie de la peau Surface de la peau vue en microscopie électronique : suames (5 à 25 µ) Propionibacterium Pore de la peau avec son cortège de bactéries Corynebactérium Staphylococcus
La peau 1, 5 à 4 mm d’épaisseur. A l ’échelle de la bactérie, la peau représente une barrière de 4 km d’épaisseur Flore transitoire Superficielle Très variable Echangeable Surtout aérobie Très exposée aux antiseptiques Flore résidente Plus profonde Fixe Peu accessible microaérobie Peu exposée aux antiseptiques
Antisepsie de la peau Conférence de consensus Gestion préopératoire du risque infectieux, révision 2013 1. 2. 3. 4. 5. 6. Au moins une douche pré-opératoire. Au savon, avec ou sans antiseptique. Avec ou sans shampoing ; avec si chirurgie tête et cou. Sans dépilation de préférence; si dépilation, pratiquer une tonte et pas un rasage. Pas de recomandation sur le retrait systématique du vernis, sauf si dans le champ opératoire. Préparation cutanée : 1. pas de recommandation concernant la détersion si la peau est sans souillure. 2. Pratiquer une désinfection large du champ opératoire avec un antiseptique alcoolique. 3. Pas de champ adhésif non imprégné d’antibiotique, et pas de recommandation pour les champs adhésifs imprégnés. 4. Pas de gamme d’antiseptique recommandée.
Antisepsie de la peau Rappel de la Conférence de consensus Gestion préopératoire du risque infectieux, 2004 1. 2. 3. 4. 5. 6. Au moins une douche pré-opératoire avec solution moussante antiseptique. Enlever bijoux, alliance, percings, vernis. Avec ou sans shampoing ; avec si chirurgie tête et cou. Sans dépilation de préférence; si dépilation, pratiquer une tonte ou dépilation chimique. Ne pas dépiler en salle d’intervention. Pas de rasage mécanique la veille de l’intervention. Préparation cutanée : 1. Détersion à la solution moussante antiseptique fortement recommandée, après traitement des pilosités, immédiatement avant la désinfection, suivie d’un rinçage à l’eau stérile et d’un essuyage. 2. Pratiquer une désinfection large du champ opératoire avec un antiseptique alcoolique. 3. Attendre le séchage spontané complet du champ opératoire avant le collage des champs 4. Pas de préparation quelconque du champ opératoire la veille de l’intervention. discussion
Asepsie de l’environnement : l’air Darles, Elsa. Antibioprophylaxie en chirurgie vétérinaire : bilan sur les données actuelles. Thèse d'exercice, Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse - ENVT, 2012, 108 p.
L’enjeu de la qualité de l’air au bloc Taux d’ISO selon la contamination bactériologique de l’air (Antibioprophylaxie non prise en compte) Chaque point est un groupe de 6 à 9 hôpitaux A : air turbulent, surpression b : air ultrapropre inefficace B 1 : efficace, tenue classique B 2 : efficace, scaphandre d’après Lidwell, 1982
Enjeu en chirurgie prothétique orthopédique Flux laminaire Ventilation conventionnelle Auteur Taux d'ISO artrhoplasties 0, 6% 1, 5% Lidwell, 1982 Taux de contamination du site opératoire 5% 25% Nelson, 1989 2à 6 ≈0 176 à 322 5000 Ducel, 1998 Contamination per opératoire Air (UFC/m 3) Tables à instruments (UFC) in B. Tequi, Gestion du risque infectieux au bloc opératoire, cours Université Medicale Virtuelle Francophone, 2009
poussière = microbes ? Non, mais les micro-organismes nécessitent un vecteur dans l’air. Ces vecteurs sont les particules de poussière
Echelle de taille des particules 0, 5 5 Masques FFPx
Origine des particules de poussière en milieu clos l Principalement l’humain gouttelettes de Flugge, Droplet nuclei, squames cutanés, phanères l les tissus et matériaux
« Tu es poussière. . . » HAXHE, 2000 …on passe sa vie à se balayer
Convection de l’air autour du corps = dispersion des particules Travaux de Charnley Films réalisés sous éclairage à effet Schlieren
Principes du traitement d’air
Objectifs d’un traitement d’air 1. Maîtriser la contamination aéroportée d’une salle – Pression / Filtration / Régime de distribution – Brassage / Renouvellement / Recyclage L’air se lave avec de l’air 2. Contribuer au confort des individus – Température / Humidité relative / Pollution spécifique Quelle que soit la température au bloc, les microbes poussent dans le malade à ~ 37°
Dans une salle au repos, en surpression d’air correctement filtré, la classe de propreté particulaire est toujours maintenue. C’est l’activité qui dégrade la qualité de l’air En activité, le renouvellement d’air permet d’éliminer les particules et micro organismes disséminés par la présence humaine. JC Cêtre
Schéma de principe d’une installation Compétence technique, vérifications et maintenance +++
La filtration 3 niveaux de filtres : - Grossier (gravimétrique, > 1 µm, classes G 1 -G 4) - Moyen (opacimétrique, 1µm, classes F 5 - F 9) - Fin (absolu, à très haute efficacité, HEPA, <1 µm, classes H et U) (Norme filtration air EN 779 et EN 1822) L’air amené en salle est exempt de particules (0, 5 µ)
Am = Arrestance moyenne Em = efficacité spectrale D’après JC Cetre
Les différents types de flux
Vitesse suffisante Vitesse insuffisante
La qualité de l’air pendant l’intervention Charnley opérant
Mesures en flux non uni-directionnel d’aprés HAXHE
MAX repos Salle ISO 7 – flux non uni-directionnel
MAX repos PTH « standard » . Salle ISO 7 - flux non uni-directionnel
MAX Cataracte - salle ISO 7 - flux non uni-directionnel
Mesures en flux uni-directionnel L’air soufflé agit comme un piston
PTH - Salle ISO 5 – Flux uni-directionnel reprises Points de mesure Op Compteur sous flux Opérateurs Sous flux An Op I n s t r u m t Table opération Compteur hors flux An hors flux Op Op P o r t e reprises V air (table) = 0, 3 m/s Anesthésiste
PTH - Salle ISO 5 - Hors du flux Particules 5µ bistouris électriques 160000 140000 installation patient 120000 100000 Chgt gants + déplacement scial 80000 60000 Scie os 40000 Ouv porte alésage cotyle Ouv porte incision 20000 MAX repos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 mn
PTH - Salle. ISO 5 - Sous le flux Particules 5µ 100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 chgt gants prothèse alésage fémur chgt gants fémorale 20000 fermeture Ouv porte 10000 MAX repos 0 mn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mesures sous installation de Charnley
MAX repos PTG – sous tente de Charnley
Sédimentation des germes G. Ducel : expérience de modélisation de la contamination des instruments au cours du temps Disposer des boîtes de Petri ouvertes sur une table proche des instruments l Les refermer à intervalles de temps réguliers. l. Compter le nombre d’UFC par boîte à 72 h l Tracer la courbe : UFC/temps l
Résection prostate par les voies naturelles. Salle ISO 7
L’essentiel pour opérer l. Existence d’une surpression (= installation fonctionnelle) l. Propreté particulaire salle vide (= filtration efficace) l. Cinétique de décontamination (= taux de brassage) l. Ou vitesse du flux aux points critiques (= effet piston) l. Comportement des professionnels (= formation à l’outil)
Bonnes pratiques professionnelles Respecter la tenue conforme Pas de mouvements amples et rapides Limiter les déplacements Conserver son masque bien positionné Garder portes et sas fermés Ne pas exposer inutilement les instruments
Craniotomie, Académie de Chirurgie, 1900
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