PRUEBAS DIAGNOSTICAS Objetivos Enumerar los diferentes usos de

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Objetivos §Enumerar los diferentes usos de las pruebas diagnósticas y los personajes importantes en la epidemiología clínica. §Determinar la utilidad de pruebas diagnósticas válidas que confirmen una sospecha clínica. §Indicar las condiciones que una prueba diagnóstica ideal debe incluir, así como también las características operativas que nos orientaran en los diferentes enfoques para saber la aplicabilidad de una prueba diagnóstica. §Determinar la importancia de la interpretación de resultados en las pruebas diagnósticas aplicadas en la medicina. §Distinguir la diferencia entre sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas.

USO DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Diferenciar Sanos Enfermos DIAGNÓSTICO PRECOZ

Conocer eficacia tratamiento Validación diferentes puntos de corte Detección precoz enfermedades Medición valores predictivos Precisión diagnóstica

RICHARD K. RIEGELMAN (MD, MPH, PHD) «Intento de tomar decisiones adecuadas a pesar del uso de información inadecuada» Fundador de la Escuela de Salud Pública de la Universidad George Washington Doctorado en Servicios de Salud • Maestría en Salud Pública (Epidemiología) 1975

DAVID SACKETT (MD, PHD) Fundó el primer Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de Canadá Pionero de la Medicina basada en evidencia Eficacia de la aspirina y la endarterectomía carotidea • Evidencia de la eficacia sobre prácticas de cuidado

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS §Con frecuencia la información que se tiene en un caso particular no es suficiente para la formulación de un diagnóstico y para la toma de decisiones. §Por lo que se recurrirá al uso de pruebas diagnosticas las cuales se definirán como: Cualquier proceso, más o menos complejo, que pretenda determinar en un paciente la presencia de cierta condición, supuestamente patológica, no susceptible de ser observada directamente

La decisión y selección de la prueba que se hará depende del uso que se vaya a dar a la información y del objetivo de la búsqueda. En general podría decirse que en el proceso de toma de decisiones se aplica la ecuación propuesta por AS Go: Lo que se pensaba Resultado de las pruebas Lo que se piensa después

Se reconocen cinco usos básicos de las pruebas diagnósticas: Tamizado o cribado Confirmación de diagnostico y seguimiento Confirmación de diagnostico Búsqueda de casos Descarte de diagnostico

Tamizado: Es el nivel mas básico de exámenes en el que se hace la búsqueda de una patología o condición en una población con baja probabilidad de tenerla. Búsqueda de casos: Es un nivel más avanzado se utiliza cuando se busca una condición o enfermedad en un grupo de personas con factores de riesgo o con la probabilidad de padecer la enfermedad.

Descarte de diagnóstico En ciertas situaciones de estudio, sobre todo cuando es una enfermedad grave, es preferible que la condición específica buscada no esté presente. v Lo que lleva a descartar la presencia de un diagnóstico Confirmación del diagnóstico y seguimiento Si se tiene alta probabilidad de un diagnostico se recurre a una prueba que lo asegure. El uso confirmatorio de las pruebas debe ser empleado con cuidado, ya que el gasto en la atención en salud puede elevarse en personas o equipos no experimentados. Cuando se tiene una certeza o existe muy alta probabilidad de que existe una condición, puede ser innecesario realizar una prueba diagnóstica.

En algunos casos las pruebas diagnósticas se utilizan para el seguimiento como ser: • Asegurarse de que ha desaparecido el diagnóstico ü Repetir un urocultivo después de una infección urinaria • Corroborar la evolución con el tratamiento ü Glicemia en un diabético en tratamiento • Controlar la aparición o ü Creatinica sérica en quien recibe desarrollo de una reacción aminoglucosidos adversa • Seguimiento de la actividad de la ü Niveles de complemento en una enfermedad autoinmune

Condiciones de una prueba diagnostica ideal Una prueba diagnóstica perfecta necesita, según Riegelman, tres condiciones fundamentales: v Que todos los individuos con la enfermedad tengan resultado uniforme en el examen. v Que todos los individuos sin la enfermedad tengan también un resultado uniforme en el examen. v Que todos los resultados del examen pertenezcan a la categoría de individuos con la enfermedad o la categoría de individuos sin enfermedad.

CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS Hay dos enfoques diferentes de las pruebas: v. El deseo de evaluar una nueva prueba diagnóstica. v. El deseo de interpretar el resultado de una prueba en un paciente concreto.

EVALUACION DE LA PRUEBA Hay dos aspectos a evaluar: 1. la evaluación de un examen nuevo o de una intervención diagnostica 2. Interpretación de los resultados de una prueba diagnostica

EVALUACIÓN DE UNA NUEVA PRUEBA DIAGNÓSTICA Ante la disponibilidad de una nueva prueba diagnóstica se debe realizar un estudio que brinde validez antes de introducirla en la práctica clínica. Los dos objetivos principales son: 1. EL P RIME RO Y MÁS HA BITUAL ES EL DE DETERMINAR LA VA LIDE Z DIAGNÓSTICA 2. EL SE GUN DO OBJETIVO CONOCER EL RENDIMIENT O DI AG NÓST ICO DE LA P RUEBA. PRETENDE EVALUAR EL IMP AC TO QUE TENDRÍA EL USO DE UNA U OT RA PRUEBA O ESTR ATE GIA DIAGNÓSTICA SOBRE EL MANEJO CLÍ NICO, LA S DEC ISIONES TERAPÉUTICAS Y, EN ÚLTIMO T ÉRMINO, SOBRE L OS RESULTADO S DE SALUD DE LOS PACIE NTES.

Para determinar la validez se realiza: v. Una prueba de referencia (patrón oro o gold-standard) en la cual se clasifica de forma válida a los sujetos respecto a la presencia o ausencia de una condición clínica. v. Una prueba diagnóstica que se somete a evaluación. El resultado de la comparación se suele expresar con los índices sensibilidad y especificidad.

La primera condición para evaluar una nueva prueba o técnica diagnóstica es que exista un método confiable para hacer el diagnóstico que se intenta realizar. Para poder evaluar una nueva prueba que diagnostique la condición debe tenerse un método muy preciso y confiable que pueda detectar esa condición. El patrón de oro es el método que tiene mayor validez y corresponde a lo que tenga mayor probabilidad de encontrar el valor real. La calidad de una prueba diagnóstica se mide en términos de validez y seguridad. La validez se mide a través de la sensibilidad y la especificidad de la prueba. La seguridad de una prueba es la capacidad para predecir la presencia o ausencia de enfermedad y se mide en términos de los valores predictivos, positivo y negativo.

APLICACIÓN DEL PATRÓN DE ORO Para la evaluación de una prueba nueva, el patrón de oro debe aplicarse de manera independiente de la prueba y del patrón de oro establecido hasta el momento. La población en la que se evalúan las pruebas debe tener varias condiciones: 1. Tener un espectro de severidad variable representados en el estudio los extremos de la enfermedad, tanto la etapa inicial como en final de la misma. 2. Adicionalmente se debe haber inclusión del sujeto para la aplicación de la prueba con cuadros similares al que se estudia.

Tipos de Pruebas §Pruebas con respuesta dicotómica. § Pruebas con respuesta policotómica. §Pruebas con respuesta cuantitativa.

Criterios de calidad de las pruebas diagnósticas Capacidad de la prueba para medir efectivamente lo que se quiere medir. Una prueba diagnóstica es considerada de buena calidad si es capaz de clasificar correctamente la población, dando resultados positivos en las personas enfermas y negativos en las carentes de la enfermedad de estudio. No se debe depositar la confianza plena a una prueba debe de existir puntos sujetos a estudiar si no ayudan a afianzar el diagnostico.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Cuando un paciente llega a un consulta en hospital o institución prestadora de servicios y es atendido por un médico, presenta un motivo de consulta y una serie de síntomas por lo cual se le pide uno o varios exámenes. Éstos se deberán analizar, basándose en el resultado y luego se harán las requeridas interpretaciones para generar un tratamiento. Si se atiende a un paciente con muchos factores de riesgo para una enfermedad y sus exámenes son positivos, la interpretación de estos resultados es diferente al de un sujeto sin los factores de riesgo y con baja probabilidad de tener la condición.

Al utilizarse un estudio nuevo, debe asegurarse que cumpla con los criterios de calidad, es decir que mida lo que pretende medir, lo que se conoce como validez interna. Debe asegurarse que se utilizaran los métodos adecuados para el informe de resultados y que se garantice que los resultados pueden ser aplicados a la población de interés, lo que se conoce como validez externa.

La probabilidad de tener una enfermedad está determinada por la presencia de algunos elementos: 1. Determinantes genéticos 2. Determinantes ambientales 3. Factores de riesgo 4. Hallazgos clínicos

En la interpretación de los resultados hay que analizar los siguientes aspectos: • Generalización de la prueba y de sus resultados • Criterios de admisión • Toma de decisiones • Aplicación

MEDICIÓN DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS üLa capacidad para clasificar correctamente al enfermo como enfermo y al sano como sano. üSe selecciona una población de individuos que tenga, con certeza, la condición y otra que no la tenga. üPara realizar los cálculos de la sensibilidad y de la especificidad se utiliza la Tabla de Contingencia

Medidas tradicionales del valor diagnostico de una prueba Sensibilidad Especificidad

Sensibilidad Mide la proporción de enfermos que nos identificados correctamente por la prueba Negativa 10 100 enfermos Prueba Falsos Negativos Positiva 90 Sensibilidad 90%

Especificidad Mide la proporción de sanos que son identificados correctamente por la prueba. Positiva 10 100 sanos Prueba Falsos positivos Negativa 90 Especificidad 90

Utilidad de la Sensibilidad y Especificidad En 1947, Yerushalmy introduce los términos de sensibilidad y especificidad como indicadores estadísticos que evalúan el grado de eficacia inherente a una prueba diagnóstica. La sensibilidad y la especificidad son las medidas tradicionales y básicas del valor diagnóstico de una prueba. Miden la discriminación diagnóstica de una prueba en relación a un criterio de referencia, que se considera la verdad.

Sensibilidad Las Pruebas de alta sensibilidad recomiendan cuando hay consecuencias en los recursos humanos y materiales si no se hace un buen diagnóstico. Las pruebas de alta sensibilidad son más útiles cuando sus resultados son negativos, lo que significa que hay una baja tasa de falsos negativos. Las pruebas de alta sensibilidad se utilizan en las etapas iniciales de un estudio a un paciente, en los casos de tamizado, cuando la probabilidad de que la condición sea baja y el propósito sea descubrirla.

Especificidad Las pruebas con muy alta especificidad tienen mayor utilidad cuando sus resultados son positivos, ya que tienen una baja tasa de falsos positivos y se usan principalmente para la confirmación de diagnóstico. Las pruebas de alta especificidad deben emplearse cuando haya grandes costos o riesgos (incluidos los efectos emocionales) en un resultado falso positivo.

Valores Predictivos Son los datos que se obtienen acerca de los resultados positivos o negativos a una prueba antes la posibilidad que dichos valores sean realmente lo que parecen ser. Los valores predictivos representan la aplicación de los conceptos de la sensibilidad y de la especificidad que brinda una prueba diagnóstica en el ejercicio de la medicina clínica.

Los valores predictivos brindan información y se edifican a partir de datos de prevalencia de una enfermedad para la población. Se emplea una tabla de 2 x 2 para organizar los datos. Valor predictivo positivo (VPP): Es la probabilidad de que un individuo con resultado positivo en la prueba, tenga la enfermedad: a/(a + b). Condición de interés (ENFERMEDAD) Presente Positivos Resultados de la prueba Negativos Ausente a b c d 800 200 a + b Datos para el cálculo de valores c + d predictivos 1000

EJEMPLO: En una población de 1, 000 habitantes se estima que el 80% tendrá la enfermedad. Se aplica una prueba que tenga una sensibilidad 90% y especificidad del 95%. Según esos datos, de los 800 sujetos enfermos 720 serán verdaderos positivos y 80 serán falsos positivos. De los 200 restantes 190 serán verdaderos negativos y 10 serán falsos negativos. Condición de interés Presente Resultados de la prueba Positivos Ausente 720 10 a b 730 Cálculo de valores predictivos positivos Ejemplo: 720/(720+10) = 98. 6% Interpretación: ante un resultado positivo, en el paciente con 80% de probabilidad pre-examen de tener la enfermedad hay una probabilidad de 98. 6% de que el resultado positivo corresponda a la presencia de la enfermedad y solamente 1. 4% de que corresponda a un valor falso.

Valor predictivo negativo (VPN): Es la probabilidad de que un individuo con resultado negativo en la prueba no tenga la enfermedad: d/(c + d). Se trata de los sujetos libres de enfermedad y con test negativo dentro de todos aquéllos con prueba negativa. Condición de interés Presente Resultados de la prueba Negativo Ausente 80 190 c d 270 Cálculo de valores predictivos negativos Ejemplo: 190/(190+80) = 70. 3% Interpretación: ante un resultado negativo, en el paciente con 80% de probabilidad pre-examen de tener la enfermedad, hay una probabilidad de 70. 3% de que el resultado negativo corresponda a la ausencia de la enfermedad y 29. 7% de que corresponda a que el sujeto tenga la enfermedad.

Esta interpretación de los valores predictivos positivos y negativos permiten tomar las decisiones adecuadas con respecto a la interpretación de los resultados. Los valores predictivos, tanto el positivo como el negativo dependen de forma muy importante de la prevalencia de la enfermedad. Al aumentar la prevalencia crece el valor predictivo positivo para una misma sensibilidad y especificidad; lo cual se debe, fundamentalmente, a que disminuye el número de falsos positivo. Por otra parte, cuando disminuye la prevalencia, se reduce también el valor predictivo positivo y aumenta el negativo, dado que para una misma sensibilidad y especificidad, disminuyen los falsos negativos.

Conclusiones § Las múltiples utilidades de las pruebas diagnósticas facilitan el determinar en un paciente la presencia de cierta condición, supuestamente patológica, no susceptible de ser observada directamente. § Las pruebas diagnósticas son de mucha utilidad en el campo de la medicina clínica, sin embargo debemos considerar que no siempre las pruebas serán totalmente certeras pues se necesita de varios requisitos o condiciones que se deben cumplir para que cada examen nos ayude adecuadamente a apoyar el diagnostico. § La sensibilidad, especificidad y valores predictivos, tienen aplicaciones en los casos cuando se usan variables cualitativas y se puede hacer la clasificación dicotómica de los resultados, como positivo y negativo o presente o ausente.

Gracias!!