Prsentation gnrale des 3 maladies prioritaires pidmiologie tat

Présentation générale des 3 maladies prioritaires : épidémiologie, état des lieux de la réponse, stratégies Dr Jean-Baptiste GUIARD-SCHMID RAF-VIH, Initiatives Conseil International - Santé DIU « Gestion des Approvisionnements Pharmaceutiques » , UFR-SDS, Ouagadougou, 4 février 2013 1

Infection à VIH ÉPIDÉMIOLOGIE ET STRATÉGIES DE LUTTE CONTRE LA MALADIE 2

Vue d’ensemble de l’épidémie 2012 Number of people living with HIV Total Adults Women Children (<15 years) People newly infected with HIV in 2011 Total 2. 5 million [2. 2– 2. 8 million] Adults 2. 2 million [2. 0– 2. 4 million] Children (<15 years) 390 000 [340 000– 450 000] AIDS deaths in 2011 Total 1. 8 million [1. 5– 1. 9 million] Adults 1. 5 million [1. 4– 1. 6 million] Children (<15 years) 250 000 [220 000– 290 000] 34. 0 million [31. 6– 35. 2 million] 30. 1 million [28. 4– 31. 5 million] 16. 8 million [15. 8– 17. 6 million] 3. 4 million [3. 0– 3. 8 million]

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67% 70% Regional HIV and AIDS statistics and features 2011 Adults and children living with HIV Sub-Saharan Africa Middle East and North Africa South and South-East Asia Latin America Caribbean Eastern Europe and Central Asia Western and Central Europe North America Oceania TOTAL 23. 5 million [22. 1 million – 24. 8 million] 470 000 [350 000 – 570 000] 4. 0 million [3. 6 million – 4. 5 million] 790 000 [580 000 – 1. 1 million] 1. 5 million [1. 2 million – 1. 7 million] 200 000 [170 000 – 220 000] 1. 5 million [1. 3 million – 1. 7 million] 840 000 [770 000 – 930 000] 1. 3 million [1. 0 million – 1. 9 million] 54 000 [48 000 – 62 000] 34. 0 million [31. 4 million – 35. 9 million] Adults and children newly infected with HIV 1. 8 million [1. 6 million – 2. 0 million] 59 000 [40 000 – 73 000] 270 000 [230 000 – 340 000] 88 000 [48 000 – 160 000] 100 000 [73 000 – 140 000] 12 000 [9400 – 17 000] 160 000 [110 000 – 200 000] 30 000 [22 000 – 39 000] 58 000 [24 000 – 130 000] 3300 Adult prevalence (15‒ 49) [%] 4. 9% [4. 6% – 5. 1%] 0. 2% [0. 2% – 0. 3%] 0. 3% [0. 3% – 0. 3%] 0. 1% [0. 1% – 0. 1%] 0. 4% [0. 3% – 0. 5%] 0. 9% [0. 8% – 1. 0%] 0. 9% [0. 8% – 1. 1%] 0. 2% [0. 2% – 0. 2%] 0. 6% [0. 5% – 0. 9%] 0. 3% 67% Adult & child deaths due to AIDS 1. 2 million [1. 1 million – 1. 4 million] 35 000 [25 000 – 42 000] 250 000 [210 000 – 280 000] 56 000 [40 000 – 76 000] 67 000 [45 000 – 92 000] 9000 [6900 – 12 000] 90 000 [74 000 – 110 000] 9900 [8900 – 11 000] 20 000 [16 000 – 27 000] 1600 [2400 – 4200] [0. 2% – 0. 3%] [1200 – 2000] 2. 5 million 0. 8% 1. 8 million [2. 2 million – 2. 8 million] [0. 8% - 0. 8%] The ranges around the estimates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the best available information. [1. 5 million – 1. 9 million]

Données 2011 – Global Report 2012 (enfants) Children living with HIV 3. 4 million [3. 0 – 3. 8 million] New HIV infections in 2010 390 000 [340 – 450 000] Deaths due to AIDS in 2010 250 000 [220 – 290 000]

Afrique Fin 2011 : • 23, 5 millions de Pv. HIV en Afrique, • 1, 8 millions de nouvelles infections • 1, 2 millions décès liés au VIH • prévalence moyenne de 4. 9% (15 -49 ans) Afrique de l’Ouest et du Centre (Spectrum 2012) : • 25 pays, 415 millions d’habitants • 7, 02 millions de Pv. HIV • Prévalences VIH de 0, 5 to 5, 2%

Afrique de l’Ouest et du Centre • Epidémie concentrée (<1%, key pop>5%) : – Cap-Vert, Mauritanie, Niger, Sao Tomé et Principe, Sénégal • Epidémie mixte (≈1%, key pop>5%) : – Burkina Faso, Bénin, Mali • Epidémie généralisée (autres pays) – Prévalences basses (≈ 1, 5%) : Gambie, Ghana, Guinée, Libéria, Sierra Leone – Prévalences moyennes (≈ 2, 5 -3%) : Burundi, Congo, Côte d’Ivoire, Guinée Bissau, Guinée Equatoriale, Tchad, RDC and Togo – Prévalences hautes (≈ 4%) : Cameroun, Gabon, Nigéria, et RCA.

National Median HIV Prevalence (spectrum 2012) Sao Tomé Sénégal Niger Mauritanie Cap Vert Mali Burkina Faso Bénin Guinée Ghana Sierra Leone Liberia The Gambia Guinée Bissau RD Congo Togo Guinée equatoriale Congo Burundi Tchad Côte d'Ivoire Nigeria Cameroun RCA Gabon 0. 5% 0. 7% 0. 8% 1. 0% 1. 1% 1. 4% 1. 5% 1. 7% 2. 5% 2. 6% 3. 2% 3. 3% 3. 4% 4. 1% 4. 3% 4. 9% 5. 2%

Infection à VIH TENDANCES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ACTUELLES 10

Nouvelles infections 1990 – 2011 UNAIDS Global Report 2012 11

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Populations clés en AOC • Analyse de situation : – Études récentes en AOC montrant des prévalences fortes : • • 6 to 36% HSH (X 3 à 30) 5. 5 to 54% TS/PS (X 2 à 35) 3 to 9. 4% UDI (X 2 à 12) 2. 7 to 9. 4% prisonniers (X 1. 5 to 6) – Estimations de tailles : populations réduites / épidémie massive – Peu d’info sur la PEC des pop clés • Taux de couverture plus bas qu’en population générale

Danger : pop. à haut risque (TS, HSH, prisons, UDI…) 14

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Infection à VIH ÉTAT DES LIEUX DE LA RÉPONSE MONDIALE À L’ÉPIDÉMIE 16

PTME • Etat des lieux de la PTME – Cascade de la PTME : • Nbre de femmes enceintes attendues → Nbre de femmes enceintes VIH → Nbre de femmes enceintes vue en CPN-1 → Nbre de femmes enceintes testées → Nbre de femmes enceintes bénéficiant d’une PTME complète → Nbre d’enfants bénéficiant d’un EID • Estimation du taux de TME estimé (entre 8% - Burkina - et 36% - RDC) • Constats : – couverture très basse, résultats faibles dans toute la région : • 3% en RDC, 15% au Nigéria, 45% au Burkina, mais 65% Ghana, > 70% en ESA – poids respectif des pays dans le gap • 80% des besoins sont au Nigeria et en RDC (pour AOC) – Ecueils de la PTME : • • Incohérence entre discours et services disponibles, Pré et post-tests insuffisants GAS des intrants PTME, problème liés à l’utilisation des TDR Accompagnement des équipes insuffisant (coaching) Faire valoir les expertises locales, redonner une « capacité de penser » aux acteurs, lutter contre la solitude des professionnels de santé

Percentage of women and men who received an HIV test and test results in the 12 months preceding the survey in countries with repeat population surveys, 2003– 2010

Dépistage, conseil Une des plus anciennes activités dans la lutte contre le VIH : • d’abord cadre spécifique des CDAV • puis stratégies destinées à porter l’offre au plus près des bénéficiaires : – stratégies avancées – stratégies mobiles • puis PITC Constats • 79 millions de tests ds 108 pays en 2010, soit 55 p. 1000 hab ; • Taux de Pv. VIH connaissant leur statut < 40% ; • Beaucoup d’efforts à accomplir pour adapter les services aux besoins (populations clés) et améliorer la qualité des services de CD.

Dépistage, conseil Constats, questions : • dépistage trop tardif : arrivée tardive des Pv. VIH dans la PEC médicale • cascade du dépistage, PDV, référence inefficace • occasions manquées +++ (intrafamilial, enfants malades, TB…) • quel dépistage des populations clés ? • adoption rapide des TDR, mais marge d’amélioration sur les tests et techniques de dépistage, revoir méthodologie pratique / indéterminés

Couverture globale en ART

Résultats remarquables PEC (2001 -2011) • Couverture des besoins en ARV estimée à 56% en Afrique subsaharienne, contre 54% globalement fin 2011 – 68% femmes, 47% hommes, 28% enfants • Cela correspond à une multiplication par 20 du nombre de Pv. VIH traités par ARV entre 2003 and 2011 – 1, 004 million de Pv. HIV sous ARV en AOC fin 2011 – Taux de couverture de 34%, 68% de femmes – 1, 957 millions de Pv. VIH en besoin, dont 1, 35 millions devraient démarrer les ARV avant fin 2015 pour atteindre l’AU (couverture > 80%)

Progression dans l’accès aux ARV

PEC des Pv. VIH en AOC • Quelques pays ont dépassé 60% (Bénin, Cap-Vert, Côte d’Ivoire, Gabon), tandis que d’autres pays ont des taux très bas (RDC, Nigéria, RCA, Tchad) • Poids respectifs des pays dans l’épidémie régionale très variables: – Nigéria et RDC concentrent les plus grands besoins : 932, 000 patients au Nigéria nécessitant des ARV au Nigéria et 382, 000 en RDC (estimations au seuil de 350 CD 4/mm 3 pour l’initiation du traitement) – STP et Cap Vert ont des besoins non couverts < 500 Pv. VIH

Cascade de la PEC : une réalité en AOC • Méta-analysis sur 148. 912 pts SSA : – 6 studies completed data from HTC to C&T • Parmi 100 pts VIH+ : – 72 (95% CI 60– 84) ont un dosage de CD 4, – 40 (95% CI 26– 55) sont éligibles aux ARV, – 25 (95% CI 13– 37) démarrent effectivement les ARV Mugglin C, Estill J, Wandeler G, Trop Med Int Health 2012 Sep 20

PEC des enfants • 3, 1 millions d’enfants VIH en SSA – 330, 000 nouvelles infections, dont 90% in SSA, en 2011 • 2, 0 millions d’enfants VIH en besoin d’ARV – ≈ 480, 000 enfants VIH+ sous ARV – couverture ARV = 28% in SSA – sex-ratio déséquilibré • Diagnostic précoce enfant très faible (20%) – 19% en AOC

PEC des enfants • Faible couverture globale en SSA (28%) – 30 -35% en ESA – 15% en AOC (très faible !) – Poids lourd : Nigéria et RDC = 65% des besoins • Nombre de sites de PEC faible: – PEC pédiatrique continue d’apparaitre comme spécialisé – faible nombre de spécialistes pédiatres • Faible rétention dans la PEC des enfants – déterminants socio-anthropo +++

Couverture des services Quelle décentralisation, pour quels résultats et avec quels investissements ? • Un objectif : l’équité dans l’accès aux soins • Mais, s’interroger sur les priorités d’investissement • Revoir la décentralisation des services de PEC selon le contexte du pays (région, province) et fondé sur : – caractéristiques démographiques, épidémio, système de santé (structures de santé, plateaux techniques, ressources humaines). Des centres de référence délaissés… • la décentralisation n’a pas allégé la charge de travail des centres de références nationaux • pour une décentralisation efficace, il faut pouvoir disposer des équipes de référence pour accompagner les structures décentralisées

Soins, suivi et accompagnement • Taux de rétention de 82% à 12 mois dans les pays à revenu faible ou moyen, mais peu de données sur plus long terme… • Qualité aléatoire de l’appui à l’observance et de la recherche des perdus de vue. Retention rates for antiretroviral therapy at 12, 24 and 60 months for selected countries 29

Soins, suivi et accompagnement • « Nouvelles » recommandations OMS dans le traitement des Adultes et Adolescents 2009/2010 : – cf. cours spécifique – en cours de mise en application depuis 2010 • Surveillance des résistances en cours d’extension : – Emergence de résistances transmises à taux significatifs dans certains pays : 3, 7% de transmission de VIH résistant, entre 5 et 17% dans 22 pays déclarant. • Problèmes d’approvisionnement en médicaments : – 38% de rupture déclarée (sur 115 pays déclarants) – Prévalence élevée en Afrique (50 -52%) 30

Soins, suivi et accompagnement • En matière de co-infection TB/VIH, encore beaucoup trop de problèmes : – IO fréquente : 1, 1 millions de cas chez des Pv. VIH en 2010 – Taux de dépistage du VIH chez les tuberculeux reste faible : 34% globalement en 2010 (59% en Afrique) – 23% d’infection à VIH chez les tuberculeux (46% en Afrique) – Couverture encore faible en ARV chez les co-infectés (42% en Afrique) ; – Stratégie des « trois i » insuffisamment mise en œuvre (intensification du dépistage VIH chez les tub, prophylaxie à l’isoniazide chez les VIH, lutte contre l’infection tuberculeuse) 31

Traitement ARV Enjeux • Garder les pts en 1ère ligne le + longtemps possible: – Qualité globale des services de PEC, observance • Diagnostic précoce des échecs thérapeutiques de 1ère ligne ARV: – Crières cliniques et immunologiques ne suffisent pas (25 -35% d’erreurs) – Charge virale indispensable – Développement de solutions innovantes indispensable • Suivi biologique médiocre (CV < 10%) • Enjeux majeurs au plan financier

Observance: essentielle et négligée • Seulement ¾ des pts observants à M 12 – meta-analysis de Mills sur 12. 116 pts africains = 77% (JAMA, 2006) – Autres études récentes (70 -90%) • Peu de normes et recommandations : – Consultation d’observance, éducation thérapeutique… • Faible innovation et peu de recherche • Enjeu majeur, mais sous-estimé : – Mauvaise observance = principale cause d’échec ARV (> 90%) – Incidence sur le coût des ARV

Traitement ARV

PEC des comorbidités Tuberculosis Hepatitis B Hepatitis C Paludisme Complications métaboliques, cardio-vasc & neurologiques • Spécificités du VIH chez les pts agés • Santé mentale • • •

Psychosocial support: problems… • Peu de coordination entre OBC prestataires et système de santé • Paquets de services mal définis et non homogènes, faiblesses des cadres conceptuels, pas/peu de normes (ex : critères pour l’inclusion des bénéficiaires dans les dispositifs, ou décharge) • Formation des prestataires ni homogène ni codifiée, offre de formation hétérogènes, professionnalisation et donc reconnaissance des métiers posent problèmes • Pas/peu de suivi-évaluation donc peu de valorisation des effets des interventions, encore moins des impacts • Système de référence/contre-référence mal maitrisés (déclaration de Lomé)

Tuberculose ÉPIDÉMIOLOGIE ET STRATÉGIES DE LUTTE CONTRE LA MALADIE 37

Points clé TB • La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse contagieuse, aéroportée ; • C’est une maladie de la pauvreté, touchant préférentiellement des adultes jeunes et productifs ; • La grande majorité des cas de décès liés à la TB survient dans les pays en développement ; • La TB reste cependant parmi les 3 plus grandes causes de décès chez les femmes de 15 à 44 ans ; 38

Points clé TB • Estimations du poids mondial de la TB (2010) : – 8, 8 millions de cas incidents (8. 5 -9, 2 millions), dont 3, 2 millions chez des femmes, – 14 millions de cas prévalents (12 -16 millions), – 1. 45 millions de décès liés à la TB en 2010 : • 350 000 Pv. VIH, • Soit 4000 décès par jour. 39

Points clé TB • le nombre absolu de cas de tuberculose a baissé depuis 2006 (et non augmenté lentement contrairement à ce qui avait été indiqué dans les rapports mondiaux précédents) ; • les taux d’incidence de la tuberculose ont baissé depuis 2002 (deux ans plus tôt qu’on ne le pensait) ; • les estimations du nombre annuel de décès dus à la tuberculose ont été revues à la baisse : mortalité de la TB a chuté de 35 % depuis 1990 ; • Le nombre de décès est également en légère baisse depuis 20 ans 40

Points clé TB • La plupart des cas ont été déclarés dans les régions de l'Asie du sud-est (40%) et de l’Afrique (24%) ; – 5 pays les plus touchés : Inde, Chine, Afrique du Sud, Nigéria et Indonésie ; • 13% des cas incidents étaient en réalité des coinfections avec le VIH : – 1, 1 millions de cas en 2010 ; – moyenne de 37% d’infections à VIH chez les cas incidents de TB en Afrique ; – 80% des cas de co-infections TB/VIH surviennent dans la région africaine. 41

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Points clé TB • À l'échelle mondiale, le pourcentage de personnes traitées avec succès a atteint son plus haut niveau en 2009, soit 87% • Depuis 1995, 55 millions de personnes traitées, dont 46 millions avec succès, plus de 7 millions de vies sauvées grâce à la stratégie DOTS/Stop. TB. • 5, 7 millions cas de tuberculose ont été notifiés par le biais des programmes DOTS en 2010, soit 65% des cas estimés 43

Points clé TB • Parmi les 22 pays les plus touchés par la TB, 13 pays pourraient atteindre l’objectif OMD-6 en 2015 et 12 pays les objectifs de Stop-TB Partnership en 2015 • Cible de Stop-TB Partnership : réduire de moitié, d’ici 2015, les taux de prévalence par rapport à leur niveau de 1990, déjà atteinte dans la Région des Amériques et qu’elle soit tout près de l’être dans la Région du Pacifique Occidental • 1, 6 million de patients tuberculeux ont pu connaitre leur statut VIH en 2009 (1, 4 million en 2008) 44

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Points clé TB • le taux de prévalence du VIH parmi les tuberculeux était de 86% en Europe, 51% en Afrique et de 41% en Amérique. • Dans 55 pays, dont 16 en Afrique, au moins 75 % des tuberculeux ont pu connaitre leur statut VIH en 2009 • 37% des patients tuberculeux ont démarré des ARV et 75% ont démarré une prophylaxie des IOs par cotrimoxazole en 2009 46

Points clé TB • La tuberculose multirésistante (TB-MDR) est une forme de tuberculose qui ne répond pas aux médicaments de première ligne standards, difficile à très chère à traiter • On a dénombré 440 000 nouveaux cas de TBMDR en 2008, qui ont entrainé 150 000 décès, • On estime qu'en 2009, ce sont 3, 3% de tous les nouveaux cas de tuberculose qui étaient des TB-MDR 47

TB-MDR 48

Points clé TB • En 2010, une grande étude de surveillance de la TB-MDR de l’OMS a rapporté les taux les plus élévés jamais enregistrés de TM-MDR, – avec des pics allant jusqu’à 28% des nouveaux cas de TB dans certains pays de l’ancien bloc soviétique • Beaucoup de pays ont développé des plans de lutte contre la TB-MDR, mais la réponse est globalement insuffisante. 49

Points clé TB • La tuberculose ultra-résistance (TB-XDR) est une forme de TB résistante aux médicaments anti-TB de seconde ligne • La présence de cas de TB-XDR a été confirmée dans 58 pays en 2009 50

Paludisme ÉPIDÉMIOLOGIE ET STRATÉGIES DE LUTTE CONTRE LA MALADIE 51

Populations à risque (2007) 52

Incidence P. falciparum (2007) 53

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Cas estimés en 2010 (WMR) • Incidence : 216 millions de cas, dont 81% en Afrique, soit environ 176 millions de cas • Réduction de l’incidence de 17% depuis 2000 55

Décès estimés en 2010 (WMR) • Monde : 655, 000 cas en 2010 – 91% en Afrique, soit environ 600, 000 décès, – 86% enfants de 0 -5 ans – Réduction de 26% depuis 2000 (900. 000 décès en 2000) 56

Stratégie MILDA 2009 Distribution massives gratuites de MILDA – Adopté par 39 pays/43. Changement de cible en 2007 – Adopté par 23 pays sur 43 ; – Tout le monde désormais ciblé. Distribution de routine – Distribution en CPN dans 38 pays – Distribution avec le PEV par 29 pays 57

Résultats MILDA 2010 Des progrès énormes en Afrique – 294 millions distribuées en Afrique en 3 ans – 145 millions en 2010 – 73% des cibles couvertes en 2010, 50% des foyers équipés Mais usage encore faible – 35% en 2010 chez les enfants > 5 ans en 2010 Besoin de les remplacer tous les 3 ans… 58

Usage MILDA 2010 59

Pulvérisations ID 2010 • IRS (Indoor Residual Spraying) – 73 pays, dont 36 en Afrique – 6% de la population exposée protégée par IRS • Fort accroissement en Afrique – 36 pays sur 43 ont adopté cette stratégie ; – 11% des foyers protégés (5% en 2005), – De 10 millions en 2005 à 81 millions de personnes 60

Stratégie Diagnostic 2010 • Changement en 2010 Afrique – Tous les cas suspects, partout, même enfants < 5 ans – Déjà adopté par 37 pays sur 43 exposés – 16 pays déploient les TDR au niveau communautaire – 45% des cas testés en Afrique, mais 21 pays avec score < 20% – Meilleure qualité des TDR (90% avec scores de panels de détection >75%) • Déploiement des TDR en Afrique – 88 millions de TDR produits en 2010 – Encore peu fréquents et sous-utilisés – 35% dans secteur public mais très faible par ailleurs 61

Stratégie traitement 2010 • ACT est la norme en Afrique – 77 pays les ont adoptés – Gratuité effective dans le secteur public de 24 pays – Seulement 25 pays les déploient au niveau communautaire • Traitement de pré-référence – IM ou suppositoire, adopté par 32 pays 62

Résultats traitement 2009 ACT en forte croissance – 11 millions en 2005 à 181 millions en 2010 par secteur public et 35 millions par secteur privé – 237 millions prévus en 2011 – 67% de combinaison artémether-luméfantrine Accès encore limité en Afrique – Seulement 11 pays avec assez pour le secteur public – Restent trop cher – Monothérapies persistent dans le secteur privé : encore 25 pays autorisent la monothérapie arthémisine la plupart en Afrique 63

Prévention Femme enceinte 2009 Traitement intermittent – Adopté par 33 pays sur 43 – Bonne fréquentation des CPN Mais couverture encore assez faible – Atteint maintenant 60% dans 5 pays 64

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Objectifs du Millénaire pour le Développement LES 3 MALADIES PRIORITAIRES DANS LES OMD 66

OMD-6 et VIH 67

OMD-6 et VIH 68

OMD-6 et VIH 69

OMD et TB • The TB targets for 2015 : – to have halted and begun to reverse incidence by 2015 in comparison with 1990 – Current assessment - On target globally • The Stop TB Partnership : – to have halved deaths by 2015 in comparison with 1990 – Current assessment - On target globally • “ 5 million lives can be saved between now and 2015 by fully funding and implementing the Global Plan to Stop TB 2011– 2015” 70

OMD et Paludisme OMD 4 : • Mortalité infanto-juvénile divisée par 3 par rapport à 1990 OMD 5 : • Mortalité maternelle divisée par 4 par rapport à 1990 71

Objectifs spécifiques par maladie 2010 - 2015 72

VIH et accès universel • L’accès universel correspond à une couverture des services et besoins en prévention et en traitement du VIH ≥ 80% • Initialement planifié pour 2010…, mais objectifs repoussés à 2015 (OMD) 73

Objectifs PTME 74

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Lutte contre le VIH Les axes principaux pour l’avenir : 1. Etendre et optimiser la riposte mondiale au VIH, 2. Catalyser l’impact des programmes de lutte contre le VIH sur les autres résultats en matière de santé, 3. Renforcer les systèmes de santé en vue d’une riposte durable et complète, 4. Agir sur les facteurs structuraux qui peuvent entraver la riposte, y compris les violations des droits humains. 76

Objectifs 2010 -2015 paludisme Objectifs communs pour SG-UN, WHA OMS et Partenariat RBM 2010 : • Accès Universel pour les 3 interventions (MII/PID, ACT, TPI) • Impact de -50% pour les cas et morts par rapport à 2000 2015: • Impact de -75% pour les cas par rapport à 2000 • Et « Presque plus de morts évitables » • Élimination dans 8 -10 pays 77

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