Prsentation de cas clinique Agapitou Eleni 16 03

Présentation de cas clinique Agapitou Eleni 16. 03. 2012

Anamnèse • Patiente de 87 ans, résidente en EMS. • Anamnèse actuelle: Depuis 3 semaines: - BEG. -Douleurs abdominales diffuses. -Pas d’état fébrile, elle a plutôt froid. • Antécédents personnels: – Démence (mais autonome). – HTA traitée. – Troubles dégénératifs étagés du rachis. • Le médecin de l’EMS demande un CT abdominal pour clarifier les douleurs abdominales diffuses. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 2

CT abdominal ambulatoire/1 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 3

CT abdominal ambulatoire/2 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 4

Status: TA: 160/80 mm. Hg FC: 95/min Sp. O 2: 98%AA T: 36. 8 °C Désorientée • • • 16/3/2012 Cardiovasculaire: RR, B 1 B 2 b. f. , pas de souffle. Pulmonaire: MVS, pas de bruits surajoutés. Abdominal: pas de détente/défence, LRSI. Neurologique: sp, ROT vifs symmétriques. Ostéoarticulaire: douleurs à la percussion de la colonne lombaire. Agapitou Eleni - Spondylodiscite 5

Examens Paracliniques Laboratoire: Hb: 103 g/L Leucocytes: 17. 4 G/L Thrombocytes: 417 G/L CRP: 65 mg/L Na: 129 mmol/L K: 4. 0 mmol/L Créatinine: 93 mcmol/L Rx thorax- ECG: 16/3/2012 sp Agapitou Eleni - Spondylodiscite 6

Ensuite… qu’est-ce que vous feriez? 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 7

Qu’est-ce qu’on fait? • Examens complémentaires? • ΑΒ empirique? • Avis spécialiste? 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 8

Spondylodiscite • Infection du disque intravertébral et des corps vertébraux adjacents par un microorganisme. • URGENCE diagnostique et thérapeutique Traitement précoce pour éviter les complications: – Destruction des corps vertébraux et déformation en cyphose. – Atteinte médullaire ou rachidienne. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 9

Epidémiologie • Affection rare: 3 -5% des cas d’ostéomyelite. • Elle atteint plus fréquemment l’adulte, majorité des patients >50 ans. • Prédominance masculine (2: 1). • Le rachis lombaire est le plus souvent touché (58%) suivi des localisations thoracique (30%) puis cérvicale (11%) et enfin sacrée. Multifocale 4%. • Ιncidence (monde développé): 4 -24/1. 000 par année. • ↑ incidence: ↑ patients agés et immunosupprimés, meilleur diagnostic, ↑ médicaments iv, ↑ opérations de la colonne. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 10

Pathogenèse 3 voies de contamination: Ø Hematogène: la voie la plus fréquente! Ø Inoculation directe: § Iatrogène: chirurgie de la colonne, PL, procédures épidurales. § Trauma de la colonne (rare). Ø Contamination par contiguité § infection du greffon aortique, rupture de l’oesophage, abcès rétropharyngé. Mécanisme ↔ vascularisation de la colonne § Enfants: infection limitée au niveau du disque. § Αdultes: large infarctus de l’os et extension de l’infection au disque et au vertèbre adjacent lésion typique de la spondylodiscite. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 11

Etiologie • 50% : aucun foyer retrouvé. • 50%: foyer distal: § uro-génital 17%, cutané-parties molles 11%, prothèses intravasculaires 5%, gastro-intestinal 5%, respiratoire 2%, cavité buccale 2%, endocardite infectieuse 12%! • Facteurs de risque: § Diabète, âge avancé, médicaments iv, immunosuppression, insuffisance rénale, cirrhose hépatique, s/p opération de la colonne, maladie néoplasique, maladie rhumatologique. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 12

Germes en cause ØStaph. aureus: 50% des spondylodiscites. ØBacilles gram négatif: 15% • E. coli, Pseudomonas aeruginosa, entérobactéries. ØStreptocoques: 10% • souvent associé à des endocardites. ØM. tuberculosis. ØBrucella (professions exposées). 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 13

Clinique • Symptômes non spécifiques: o douleurs d’apparition progressive (lombalgies, cervicalgies). • Fièvre: 50% des cas. • Déficit neurologique: 1/3 des cas: o faiblesse MI, paralysie, déficit sensitif, troubles sphinctériens. o souvent en lien avec: abcès épidural, diagnostic retardé, lésions cervicales, TB. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 14

Examens paracliniques Ø Laboratoire: • VS: ↑ 90%, parfois >100 mm/h. • CPR: ↑ 90%, probablement le marqueur préféré pour le suivi et l’évaluation de l’efficacité du traitement. • Leucocytes: ↑ 30 -50% des cas • 70% des cas: anémie. • 50% des cas: ↑ phosphatase alcaline. Ø Radiologie: • • Radiographies conventionnelles. Scintigraphie osseuse. CT guide pour la biopsie. IRM: examen de choix! 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 15

Dans notre cas… Donc: • Confirmation de la spondylodiscite L 2 -L 3 par IRM (images du CT: reconstruction). • 3 paires d’hémocultures. • Ponction- biopsie de la lésion vertébrale - organisée avec radiologie interventionnelle CHUV. • Avis neurochir: colonne stable. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 16

IRM lombaire 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 17

Identifier le germe!!! • Bactériologie: tous les prélèvements AVANT les AB. – Examens répétés. – Même en l’absence d’état fébrile! • Hémocultures (plusieurs paires!) – Sensibilité de 50 -60%. • Biopsie du disque/os. – Positive dans 50 -60% des cas. Identification du germe dans 70 -80% des cas! • Biopsie des abcès. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 18

Biopsie • Nécessaire confirmation du diagnostic et identification du germe. • Pas de biopsie seulement si hémoc (+) pour germe typique. • Procédure ouverte ou par aspiration sous guidance par CT. • 2 prélèvements: ü Coloration de Gram et culture. ü Histopathologie: nécrose et résorption osseuse. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 19

Biopsie vertébrale 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 20

Approche diagnostique Diagnostic difficile: • Affection rare. • ↑ fréquence des lombalgies. § § § 16/3/2012 Examen clinique. Laboratoire + hémocultures. Rx simples puis IRM! Biopsie sauf si hémoc + pour germe typique. Si biopsie négative répéter la biopsie. Pas de ttt AB empirique avant l’identification du germe sauf si patient cliniquement instable. Agapitou Eleni - Spondylodiscite 21

Dans notre cas alors… Le téléphone du Labo: Une paire d’hémoculture sur 3 revient + Cocci Gram (+) en chainette. DD: entérocoques, streptocoques. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 22

Donc: Spondylodiscite L 2 -L 3 d’origine hématogène, avec petit abcès du psoas, sur bactériémie à coccis Gram (+) en chainette. • Biopsie annulée. • Répéter 2 paires d’hémocultures. • Thérapie: • Ad Vancomycine 1 g 2 x/j, réevaluation après l’antibiogramme. • Immobilisation stricte (première semaine). 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 23

Diagnostic différentiel Endocardite infectieuse: • 15% des cas avec spondylodiscite secondaire. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 24

DD endocardite lente • Pas de cardiopathie sous-jacente. • Pas de souffle cardiaque. • Pas de pétéchies ou autres signes. Echocardiographie thransthoracique: pas d’argument en faveur d’une endocardite mais examen de qualité technique moyenne. Echocardiographie transoesophagienne: pas de végétations (sensibilité: 100%). 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 25

Pourquoi cher une endocardite? Durée du ttt AB pour la spondylodiscite adéquate pour l’endocardite mais en cas d’endocardite • Suivi pour eventuelle valvulopathie. • ABT prophylactique en cas de procédures qui pourraient provoquer une bactériémie. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 26

Finalement… 1/5 paires d’hémocultures (+) pour streptococcus agalactiae group B. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 27

Traitement • Ceftriaxone 2 g/j iv (bonne diffusion osseuse) - pendant 6 (à 12) semaines, selon évolution clinique et biologique. - contrôle de toxicité: FS, créatinine. • Consultation orthopédique: - corset dorsolombaire à la mobilisation (effet antalgique, limite l’angulation en cyphose). - antalgie. - physiothérapie. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 28

Résumé Le règle de 50% ü 50% des patients ont plus de 50 ans. üLa fièvre se voit dans 50% des cas. üLes leucocytes sont dans la norme dans 50%. üLe siège est lombaire dans 50%. ü 50% ont une origine génito-urinaire. üAucun foyer n’est retrouvé dans 50%. üLe staphylocoque est responsable dans 50%. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 29

Messages Ø Percussion de la colonne! Ø IRM: imagerie de choix. Ø Identifier le germe tous les prélèvements avant les AB! Ø Biopsie indispensable sauf si hémoc (+) pour germe typique. Ø Exclure une endocardite! Ø TTT AB de longue durée (6 -12 semaines minimum) par voie iv. 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 30

…MERCI… 16/3/2012 Agapitou Eleni - Spondylodiscite 31