PROYECTO DE LEY QUE MODIFICA DIVERSOS CUERPOS LEGALES

PROYECTO DE LEY QUE MODIFICA DIVERSOS CUERPOS LEGALES CON EL FIN DE ESTANDARIZAR LOS CONTRATOS DE ADHESIÓN Jaime Junyent Ruiz Fiscal (TP) Superintendencia de Salud Comisión de Economía H. Senado Mayo de 2015

1. Propuesta de modificación del DFL 1, de 2005, del Minsal • “(…) La presente moción encarna un dirigismo contractual morigerado, ya que el proyecto de ley busca establecer un deber de estandarización o uniformidad, con la finalidad de que se asimilen todos los contratos de un determinado producto o servicio financiero o contratos de salud, y sean los consumidores quienes puedan elegir, analizando la integridad del contrato que han de celebrar. • (…) Se apunta a estandarizar los contratos en un sector muy sensible para la sociedad como es el sector salud modificando al efecto el DFL N° 1 de 24 de abril de 2006 del Ministerio de Salud (…)”. • Artículo 3: Intercálase en el inciso segundo del artículo 189 del DFL 1 del Ministerio de Salud de 24 de abril de 2006, que el fija texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley n° 2. 763, de 1979 y de las leyes n° 18. 933 y n° 18. 469, entre las voces “deberán” y “comprender” la frase: “tener formalmente, estandarizados sus cláusulas para todo el mercado, de modo que sean comunes e idénticas y”

1. Propuesta de modificación del DFL 1, de 2005, del Minsal En este contrato, las partes convendrán libremente las prestaciones y beneficios incluidos, así como la forma, modalidad y condiciones de su otorgamiento. Con todo, los referidos contratos deberán tener formalmente, estandarizados sus cláusulas para todo el mercado, de modo que sean comunes e idénticas y comprender, como mínimo, lo siguiente: (…)

2. Aspectos Previos ¿Es necesario modificar el DFL 1, de 2005, con el fin de estandarizar los contratos (previsionales) de salud? ¿Que prima (o debe primar) en este ámbito? ¿Derecho de los seguros? - ¿Derecho de los consumidores? ¿Derecho a la protección de la salud? - ¿Derecho a la seguridad social?

2. Aspectos Previos • (…) Supervigilar y controlar a las instituciones de salud previsional (…) y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley en relación a las Garantías Explícitas en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las rigen. • (…) Supervigilará y controlará al Fondo Nacional de Salud en (…) los derechos que tienen los beneficiarios del Libro II de esta Ley en la MAI, MLE y GES. • (…) Fiscalización de todos los prestadores de salud públicos y privados, (…) respecto de su acreditación y certificación, y en la mantención del cumplimiento de los estándares establecidos en la acreditación.

Atribuciones de la Superintendencia de Salud REGULACION ISAPRES FISCALIZACIÓN FONASA RESOLUCION DE CONFLICTOS PRESTADORES

2. Aspectos Previos

3. Contrato de salud previsional: de contrato de adhesión desregulado a contrato dirigido: marco normativo • Artículo 184: Los afiliados al Régimen que establece el Libro II de esta Ley que opten por aportar su cotización para salud a alguna Institución, deberán suscribir un contrato de acuerdo a lo establecido en esta Ley. • Artículo 189: Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas indicadas en el artículo 184 deberán suscribir un contrato de plazo indefinido, con la Institución de Salud Previsional que elijan. • En este contrato, las partes convendrán libremente las prestaciones y beneficios incluidos, así como la forma, modalidad y condiciones de su otorgamiento. Con todo, los referidos contratos deberán comprender, como mínimo, lo siguiente:

3. Contrato de salud previsional: de contrato de adhesión desregulado a contrato dirigido: marco normativo • DFL 110 N° 8. - Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación de la salud. • En caso alguno estas instrucciones podrán contemplar exigencias de aprobación previa de los contratos por parte de la Superintendencia.

3. Contrato de salud previsional: de contrato de adhesión desregulado a contrato dirigido (evolución legal) 1. DFL N° 3, de Salud, de (1981): Contratos anuales, con escasa regulación; carencias, restricciones y exclusiones de cobertura y causales término de contrato discrecionales. 2. Ley N° 18. 933 (1990: Contratos de salud previsional de tipo indefinido. 3. Ley N° 19. 381 (y Circular 25/1995): Arancel prestaciones en pesos o UF; restricciones de cobertura sólo por preexistencias declaradas; restringió exclusiones a 7 situaciones; saneó exclusión de cobertura preexistencias no declaradas; incorporó Beneficios Mínimos Obligatorios. 4. Ley N° 19. 650 (1999): Financiamiento para atenciones de urgencia. 5. LEY N° 19. 966 (2004): Garantías Explícitas en Salud. 6. LEY N° 20. 015 (2005): Término de contrato en base a 4 causales; incorporó “justa causa de error” como eximente de responsabilidad en omisión de preexistencia; beneficiario que pasa a ser cotizante no suscribe Declaración de Salud; si titular fallece al año de vigencia de beneficios se mantiene contrato por 1 año, con o sin pago de cotizaciones.

3. Contrato de salud previsional: de contrato de adhesión desregulado a contrato dirigido (contenido mínimo legal) GES El Plan de Salud Complementario (Cerrado – Libre Eleccción – Preferente) Cotizaciones y aportes, prestaciones y beneficios Mecanismos para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios Precio del plan Montos máximos de los beneficios Restricciones a la cobertura Exclusiones de cobertura

3. Contrato de salud previsional: de contrato de adhesión desregulado a contrato dirigido (evolución administrativa) 1. Circular 57/2000: Planes cerrados y/o con prestadores preferentes. 2. Circular 59/2000: Condiciones Generales Cobertura Adicional Enfermedades Catastróficas –CAEC. 3. Circular 12/2006: Condiciones Generales Uniformes para los contratos de salud. 4. Circulares N° 233/2014 y 234/2014: Obligación de las isapres de cubrir las prestaciones de parto y se eliminó la consulta en la Declaración de Salud, por la condición de embarazo.

3. Contrato de salud previsional: de contrato de adhesión desregulado a contrato dirigido (contenido mínimo administrativo) Capítulo I Menciones Mínimas del Contrato de Salud Previsional • • • • Introducción Disposiciones Generales Plan de Salud Beneficiarios Prestaciones y Beneficios Exclusiones y Otras Restricciones Precio del Plan Arancel Referencial Revisión del Contrato Obligaciones del Cotizante Término del Contrato Fiscalización y Arbitraje Fecha y Firma de las Partes Contratantes Declaración de Salud

3. Contrato de salud previsional: de contrato de adhesión desregulado a contrato dirigido (contenido mínimo administrativo) Capítulo II Plan de Salud Complementario • • • • • • Título I Contenido y Formato del Plan de Salud Complementario Contenido del plan de salud complementario Formato del plan de salud complementario Estipulación referida a los montos máximos Estipulación referida al precio Título II Instrucciones Especiales para Planes Grupales Definición Contratación de un plan grupal Cese de las condiciones de vigencia del plan grupal Retiro de un afiliado del plan grupal No incorporación o suspensión de la CAEC en los planes grupales Título III Instrucciones Especiales para los Contratos que Contemplen Planes Cerrados y Planes con Prestadores Preferentes Ámbito de Aplicación Prestadores Médico de Cabecera Tiempos de Espera Configuración de los Planes Atenciones de Urgencia y Derecho a Traslado Modificación especial del plan cerrado o del plan con prestador preferente Título IV Instrucciones Especiales para los Contratos que Contemplen Planes con Cobertura Reducida de Parto Transparencia de los Planes con Cobertura Reducida de Parto Modificación de un Plan con Cobertura Reducida de Parto

3. Contrato de salud previsional: de contrato de adhesión desregulado a contrato dirigido (contenido mínimo administrativo) Capítulo III Instrumentos Contractuales • • • • Título I Instrucciones Comunes para los Instrumentos Contractuales Uniformes Introducción Adhesión Revisión Difusión Prevención respecto del artículo cuarto N° 2, segunda parte, de las Condiciones Particulares del Plan Preventivo de isapres (PPI) Título II Tabla de Factores de los Planes de Salud Complementarios Introducción Factores Estructura de la Tabla Título III Formato Minimo del Formulario Unico de Notificacion (FUN) Características Generales del FUN Tipos de Notificación Llenado del FUN Situaciones Especiales

3. Contrato de salud previsional: de contrato de adhesión desregulado a contrato dirigido (contenido mínimo administrativo) • Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional; • El Formulario de Declaración de Salud; • Las Garantías Explícitas en Salud (GES); • El Plan de Salud Complementario; • La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile; • El Formulario Único de Notificación (F. U. N. ); y • Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas.

3. El contrato de salud previsional y la resolución de conflictos

4. Relación contractual entre Isapres – Prestadores • 110 N° 9. - Velar por que la aplicación práctica de los contratos celebrados entre los prestadores de salud y las Instituciones de Salud Previsional no afecte los beneficios a que tienen derecho el afiliado o sus beneficiarios. • Caso RED Christus UC – Isapre Colmena.

5. Relación contractual Prestadores -Beneficiarios • Se trata de una relación contractual innominada y no escriturada, pero que genera una relación jurídica entre prestador y paciente (atípico y complejo) (El contrato medico. Calificación, contenido y responsabilidad. Carlos Pizarro Wilson, Profesor Investigador Facultad de Derecho U. Diego Portales) • Ley N° 20. 584: – Artículo 1° “Esta ley tiene por objeto regular los derechos y deberes que las personas tienen en relación con acciones vinculadas a su atención de salud. Sus disposiciones se aplicarán a cualquier tipo de prestador de acciones de salud, sea público o privado”. – Art. 2°: “Toda persona tiene derecho, cualquiera que sea el prestador que ejecute las acciones de promoción, protección y recuperación de su salud y de su rehabilitación, a que ellas sean dadas oportunamente y sin discriminación arbitraria…” • Tema critico: prestación de servicios otorgados por prestadores a beneficiarios sin convenio ni cobertura.

Comentarios finales • En la relación contractual Isapres – Beneficiarios existe un contenido mínimo legal que ha sido desarrollado administrativamente por parte de la Superintendencia de Salud, lo que se ha traducido en beneficios para las personas. • En cuanto a la relación Isapres – Prestadores, la normativa actual permite a la Superintendencia velar por los derechos de las personas, aun cuando no existe en esta materia instrucciones que permitan uniformar y/o estandarizar estos contratos. • Respecto de los servicios que otorgan los prestadores institucionales a las personas, no existe ninguna estandarización ni uniformidad. • Finalmente, las materias afectadas por esta modificación es probable que sean consideradas dentro de la futura reforma al sistema privado de salud: – – Planes de salud estandarizados. Copagos y coberturas únicas. Movilidad de las personas (fondos de compensación de riesgos). Atribuciones de la Superintendencia de Salud respecto de los prestadores.

Gracias