PROTOCOLOS LIBERAIS VERSUS RESTRITOS PARA TRANSFUSO DE HEMCIAS

PROTOCOLOS LIBERAIS VERSUS RESTRITOS PARA TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS EM RN PRÉTERMOS (Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell transfusion in preterm infants) Bell EF et al Pediatrics 2005; 115: 1685 -1691 VIRGINIA LIRA - R 3 NEONATOLOGIA DRA ALBANEYDE - PRECEPTORA

INTRODUÇÃO § 1991 § RN < 1500 g ~300. 000 [hem]/ano § 8 – 10 doadores / RN [hem]: concentrado de hemácias § Restrição [hem]: poucos estudos § Vários Cohort: § DC e necessidade de O 2 Rn anêmicos com melhora após [hem] § Ecocardio (2003): alterações persistem por > 24 h após [hem] § Apnéia após [hem] = [Albumina]

INTRODUÇÃO § PA e melhor oxigenação 12 h após [hem] § Protocolos liberais foram associados a episódios apnéia severa e rápido ganho de peso § Quando indicar [hem] em RNPT ? § Objetivo: Liberais x Restritos § Protocolos restritos diminuiriam o [hem] sem complicações no seguimento ?

MÉTODOS § Pacientes (n= 100) § 500 a 1300 g § Excluídos: Dça Hemolítica, ICC/ PCA, cromossomopatias, cirurgicos*, moribundos, pais que não aceitavam tranfusão, > 2 transfusões antes de serem incluídos no estudo, Rn selecionados para outros estudos § Grupos de Peso § 500 – 750 g § 751 – 1000 g § 1001 – 1300 g

MÉTODOS § Grupo Transfusão Liberal e Grupo Transfusão Restrita § Randomização § 3 caixas/ 3 grupo de peso § envelopes lacrados indicando grupo de transfusão (médico pesquisador) § Enfermeira pesquisadora: escolha do envelope § N de cada grupo ajustado por tabelas de randomização

Níveis de Hematócritos limítrofes para indicação de transfusão sanguínea de acordo com suporte ventilatório Fases 1. VM 2. CPAP ou O 2 3. Ar amb Grupo Liberal 46 % Grupo Restrito 34 % Coletas Htc Diária 38 % 28 % 3 x / sem 30 % 22 % 2 x / sem

MÉTODOS § Quando Hct < nível 2 aferições = [Hem] § [Hem] adicionais: § ICC por anemia (sem outra causa) § Hemorragia aguda/ hipovolemia § Apnéia severa (12 x/ 12 h ou 2 x/ 24 h e suporte ventilatório) § Pré- operatório § Eritropoetina não foi usada no estudo

MÉTODOS § US TF (protocolo): § 7 ddv: todos § 14 e 42 ddv: < 27 sem ou 1º USTF anormal § USTF adicionais: alterações progressivas (hidrocefalia pós hemorrágica) § No estudo: § 1º USTF 7º dia em todos os pacientes § USTF no 42º dia: 52 pacientes (24 liberais e 28 restritos)

MÉTODOS Seguimentos § No de transfusões e No de doadores § Sobrevida na alta § Ocorrência de PCA § HPV / HIV e Leucomalácia § Retinopatia § DBP (O 2 1 mês ou 36 sem de IGPC) § Tempo retornar Peso Nasc § Tempo dobrar Peso Nasc

MÉTODOS Seguimentos § Duração VM e da suplementação de O 2 § Apnéias 20 s (nº e freq) § Nº Apnéias revertida com estímulo tátil § Nº Apnéias que necessitou VM § Nº Apnéias 24 h antes e após transfusão

MÉTODOS Seguimentos § Análises Laboratoriais e Sinais Vitais antes 1ª transfusão com 6 semanas de idade * § Adaptação ao protocolo de transfusão § A maioria dos pacientes internados § Hb, Hct, Reticulócitos, Sat. O 2 (oxímetro), DC (Ecocardio), Ác Lático sérico, Eritropoetina sérica, ferritina sérica

RESULTADOS 439 RN 500– 1300 g Excluídos 336 223 s/ critério inclusão 106 sem permissão 103 Randomizados 7 outras razões 53 Critério Liberal 50 Critério Liberal 2 óbito em 48 h 1 óbito em 48 h 51 incluídos 49 incluídos

RESULTADOS TABELA 1 - TRANSFUSÕES E DOADORES Grupo Liberal N = 51 Rn que não recebeu transusão Transfusões / Rn antes e durante estudo Média SD Mediana Transfusões / Rn durante estudo Média SD Mediana Doadores / Rn antes e durante estudo Média SD Mediana 6 (12%) Grupo Restrito N = 49 5 (10 %) P 1, 0 0. 025 5, 2 4, 5 4 (2 - 8) 3, 3 2, 9 2 (2 - 5) 0. 006 4, 8 4, 1 4 (2 - 8) 2, 7 2, 4 2 (1 - 4) 0. 082 2, 8 2, 5 2 (1 - 4) 2, 2 2, 0 2 (1 - 2) Doadores / Rn durante estudo Média SD Mediana 0. 079 2, 5 2 (1 - 4) 1, 8 2 (1 - 4) Idade da 1ª Transfusão (Mediana) 3 (1 - 14) 8 (1, 25 - 2) 0. 117

RESULTADOS § Não houve diferença na sobrevida, risco de PCA, Retinopatia ou DBP § Não houve diferença no tempo sob assistência ventilatória ou O 2, tempo para ganho de peso nem duração da hospitalização § Não houve diferença no risco para HIV/HPV de todos os graus ou dos graus 3 e 4 combinados

RESULTADOS § Grupo Restrito § incidência de Hemo IV (p 0. 054) e Leucomalácia (0. 115) § + eventos cerebrais (hemorragia intraventricular e/ou leucomalácia periventricular) (p 0, 012) § + frequência apnéia (p 0. 004) § + apnéia com necessidade de estímulo (p 0. 002) ou VPP (p 0. 07) § Após tranfusão § Grupo restrito episódios apnéia (p 0. 003)

RESULTADOS

RESULTADOS TABELA 2 - MEDIDAS FISIOLÓGICAS ANTES DA 1ª TRANSFUSÃO 6 SEM Liberal N = 24 Restrito N = 15 P 11 1, 9 8, 3 1, 1 < 0. 0001 Hematócrito 32 6 26 5 <0. 0001 Reticulócitos / ml 91 58 120 51 0. 064 313 123 291 122 0. 941 Oxigênio Arterial ml/dl 14 3 11 1 <0. 0001 Transporte sistêmico de O 2 43 17 31 11 0. 035 Ácido Lático sérico m. Eq/l 1, 2 0, 4 1, 5 0, 8 0. 556 14 4 18 8 0. 037 478 (306 - 638) 279 (214 - 366) 0. 108 Hemoglobina g/dl Débito Cardíaco ml/ min Eritropoetina plasmática U/ml Ferritina Sérica μg/l

DISCUSSÃO § A diminuição das transfusões ocorreu de fato no grupo restrito § Contudo o número de doadores aos quais os Rn foram expostos não diminuiu § (2 x) apnéia significante no Restrito § importância clínica ? ( 1 episódio/dia) § Efeitos DNPM § ♂: Viés para PT, HIV, Leucomalácia ? (grupo restrito com excesso de ♂)

DISCUSSÃO § lesões cerebrais no grupo restrito § O 2 cérebro = Fluxo sanguíneo Cerebral = lesão cerebral § Prognóstico (função cerebral)? § Uso protocolos restritos pode levar a danos ao RNPT e deve ser avaliado criteriosamente

OBRIGADA !