Protocolo de anticoagulao ambulatorial na prtica clnica Dra

Protocolo de anticoagulação ambulatorial na prática clínica Dra. Vanessa Vieira Ambulatório Neurovascular – Famema Prof. Dr. Milton Marchioli

Doenças cardiovasculares- principal causa de mortalidade e incapacidade em indivíduos adultos no BR e no mundo. AVC é 2ª causa de mortalidade, maior causa de incapacidade para trabalho. Cerca de 80% dos AVC são isquêmicas de origem trombótica ou embólica. AVC hemorrágico menos frequente, mas com maior mortalidade e sequelas mais graves. AVCI Causa cardioembólica 1/3 dos casos- passíveis de prevenção com uso de anticoagulantes orais.

Anticoagulantes orais Cumarínicos são antagonistas da vitamina K, reduz os níveis dos fatores de coagulação vitamina K dependentes- II, VII, IX, X, proteína C e S. Utilizado para anticoagulação crônica. Warfarim é o cumarínico + utilizado. As doses do Warfarim são ajustadas com os valores de TAP. Causa queda rápida dos níveis de fator VII e proteínas C e S devido a sua meia-vida 6 -8 h. Outros fatores de coagulação levam 24 -48 h para ter os níveis reduzidos.

Potencializam o efeito do Warfarin Inibe o efeito do Warfarin Não influencia Antimicrobianos Sulfametoxazol/trimetoprim Nafcilina Eritromicina Griseofulvina Fluconazol Isoniazida Metronizadol Miconazol Drogas cardiovasculares Amiodarona Propranolol Propafenona Colestiramina Atenolol Metoprolol

Potencializam o efeito do Warfarin Inibe o efeito do Warfarin Drogas que atuam no SNC Inibidores da Recaptação de Serotonina Não influencia Barbitúricos Clordiazepóxido Carbamazepina Fluoxetina Sucralfato Antiácidos Famotidina Nizatidina Ranitidina Drogas de efeito gastro intestinal Omeprazol Cimetidina Antiinflamatórios Fenilbutazona Piroxicam Sulfinpirazona Miscelânea Lovastatina Naproxeno

Indicações de anticoagulação Trombose Venosa Profunda Heparina 80 U/kg em bolus seguida de infusão continua de 18 U/kg/h Warfarin é iniciado após a anticoagulação ser atingida em aumentar 1, 5 -2 x o normal do valor TAP. O tempo de tratamento no 1º episódio não complicado de TVP 3 a 6 meses de Warfarin, mantendo INR entre 2 -3. Após 2º episódio usar o Warfarim de modo indefinido.

Indicações de anticoagulação Uso indefinido de Warfarin TVP: Mutação do fator V de Leiden, deficiência de proteína C e S, SAF, deficiência de antitrombina III. História familiar Trombose venosa em pacientes jovens Malignidades Infecções crônicas Doença Inflamatória intestinal Síndrome nefrótica Hipertensão pulmonar tromboembólico

Indicações de anticoagulação Valvopatias Potencial tromboembólico com expressiva influência sobre o prognóstico. A terapia antitrombótica é eficaz na prevenção do fenômeno tromboembólico associado a valvopatia/fibrilação atrial/prótese metálica. Valvopatia somente não é indicado anticoagulação, mas quando associada à fibrilação atrial crônica, história de fenômeno tromboembólico.

Indicações de anticoagulação Valva biológica-Bioprótese Fatores para uso de ACO em implantes de biopróteses no 1º trimestre: Fibrilação atrial crônica História de tromboembolismo Achado de trombo intra-atrial esquerdo ** Se ausentes não há necessidade de uso.

Indicações de anticoagulação Prótese mecânica deve ser submetidos a ACO a longo prazo com Warfarina INR 2, 5 -3, 5

Indicações de anticoagulação Fibrilação Atrial Aumenta 6 x o risco de AVCI Quando associado a fatores de alto risco aumenta 17 x o risco de AVC

Indicações de anticoagulação Fatores de alto risco para tromboembolismo em FA: História de episódio Isquêmico cerebral transitório História de tromboembolismo História de HAS Disfunção ventricular esquerda FE < 40% Idade > 75 anos Combinação de diabetes, coronariopatias, idade > 65 anos, tireotoxicose, AE > 5, 5 cm, presença de contraste espontâneo Prótese valvular mecânica

Indicações de anticoagulação FA aguda não precisa de ACO nas primeiras 48 h do início do episódio. Cardioversão farmacológica após 48 h do início do episódio recomenda-se ACO. A reversão ao ritmo sinusal deve ser sucedida pela manutenção de anticoagulação com Warfarin por 4 semanas.

Indicações de anticoagulação Esquema de ACO para cardioversão da Fibrilação ou Flutter atrial agudo: 1)Warfarin 5 mg/dia INR 2 -3 por 3 semanas CV warfarin por +4 semanas 2)Se possivel Eco Transesofágico (ETE) heparina EV por 24 h + warfarin 5 mg ETE sem trombos ou fluxo atrial lento CV warfarin por 4 semanas. 3)Instabilidade hemodinâmica CV heparina EV por 72 h + warfarin 5 mg/dia por 4 semanas

Indicações de anticoagulação Possíveis achados no ETE na pesquisa de AVC embólico: Trombo atrial esquerdo Defeitos e aneurisma do septo atrial Tumores intracardíacos Fluxo lento intra-atrial Ateromatose e trombos aórticos

Indicações de anticoagulação FA paroxística: Recomendação controversa 3 episódios de FA em 12 meses, a ACO com warfarin deve ser usada em pacientes com alto risco Níveis de INR 2 -3

Indicações de anticoagulação FA crônica: ACO de longo prazo é recomendada para pacientes de alto risco INR 2 -3

Uso de AAS Deve ser recomendado em situações de recusa/contra -indicação/impossibilidade de controle adequado ao uso de anticoagulante: Reduz incidência de AVCI em 25% Indicado para todos que tiveram IAM, Angina Instável, AVCI, AIT, doenças cardioembólicas de baixo risco. Aterosclerose aórtica

Doses preconizadas AAS 75 -130 mg/dia 25% Ticlopidina 250 mg 2 x/dia 25 -40% Clopidogrel 75 mg/dia 30% Dipiridamol 200 mg 2 x/dia associado AAS 35 a 40%

Indicações de anticoagulação Cardiopatia isquêmica São usadas para prevenção secundaria da doença arterial coronariana AAS resultados semelhantes Uso de ACO é indicado em particular se: Fibrilação Atrial crônica FE< 20% Historia previa de AVC embólico

Indicações de anticoagulação Gravidez: Heparina não fracionada 5000 UI SC 12/12 h ACO pós-parto=warfarin 4 a 6 semanas INR 2 -3 **Warfarin = proscrito

Indicações de anticoagulação TVP na gravidez Risco médio de TVP recorrente HNF IV em bolus + infusão continua ajustada até o parto. Suspender HNF 24 h antes da indução do parto Risco muito elevado de TVP recorrente HNF IV em infusão continua. Suspender 4 a 6 h antes do período de indução do parto

Contraindicação de ACO Sangramento ativo. Dificuldade para controlar o INR por problemas socioeconômicos. História de sangramento importante. Neoplasias. HAS descontrolada > 180 x 100 mm. Hg. Gravidez. Ulcera péptica ativa. Demência ou severo déficit cognitivo. Alcoolismo. Quedas frequentes. Cirurgia ou procedimento invasivo planejado. Uso crônico de AINES. Trombocitopenia < 50000 ou disfunção plaquetária. AVCH recente.

Cuidados na anticoagulação Dose deve ser menor em: Idade > 75 anos. Múltiplas comorbidades. Desnutridos. INR basal alterado. Disfunção hepática ou tireoidiana. Princípios de controle do uso da ACO: Determinação das doses iniciais e manutenção. Determinação do nível ideal laboratorial. Periodicidade de reavaliações. Interações medicamentosas e alimentares.

Cuidados na anticoagulação Indicações de suspensão temporária do ACO: Intervenções cirúrgicas ou procedimentos invasivos. Níveis excessivos. Hemorragia. Gestação. Evento tromboembólico na vigência de ACO: Ajustar nível da ACO. Associar AAS. Investigar trombofilias.

Tratamento da hipocoagulação excessiva Ausência de sangramento INR 6 - 10 Suspender ACO Vitamina K 0, 5 a 1 mg SC Repetir INR 24/24 h Repetir a dose se INR > Retornar em doses 6 após 24 h menores

Tratamento da hipocoagulação excessiva INR 10 -20 Vitamina K 3 a 5 mg EV INR 6/6 h Repetir a dose se INR> 10 após 12 h INR>20 sem sangramento ou <20 com sangramento Suspender ACO Vitamina K 10 mg EV Plasma fresco 10 a 20 ml/kg INR 6/6 h Repetir a dose se necessário após 12 h

Tratamento da hipocoagulação excessiva Sangramento grave, ameaçando a vida do paciente Administrar concentrado de fator IX 50 UI/kg

Recomendações aos pacientes Verificar hematomas e sangramentos TAP periódico Modificações de estilo de vida para evitar traumas Evitar alimentos ricos em vitamina K como espinafre, grão de bico, repolho, couve, brócolis e alface.