PROTOCOLO DE ANESTESIA EN DILATACIN Y PARTO DE

PROTOCOLO DE ANESTESIA EN DILATACIÓN Y PARTO DE LA PACIENTE QUE DESARROLLA PRE-ECLAMPSIA Y ECLAMPSIA Dra. Luisa Sapena Dra. Lourdes Navarro Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

� � � � � Introducción Clasificación y tipos estados hipertensivos del embarazo Fisiopatología pre-eclampsia Manifestaciones clínicas Diagnóstico diferencial Manejo obstétrico Prevención Tratamiento: antihipertensivos y anticonvulsivantes Complicaciones y manejo de las mismas Manejo anestésico SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

INTRODUCCIÓN PREECLAMPSIA ESTADOS HIPERTENSIVOS EMBARAZO -15 -20% MUERTES MATERNAS - 1ª CAUSA MORTALIDAD FETAL � � � - Causas mortalidad materna en paciente preeclampsia Hemorragia cerebral: 30 -40% Edema pulmón: 30 -40% Edema cerebral: 20% Fallo renal/hepático: 10% Alteraciones VIA AÉREA: 6% � Incidencia 3 -10% embarazadas 3ª causa muerte materna <18 y > 35 años Nulíparas 3º trimestre Resolución TRAS el parto Factores riesgo: � HTA previa embarazo � Afroamericanas � Hª familiar � Hª preeclampsia previa � Obesidad � Gestación múltiple o molas � Diabetes � S. antifosfolípido � Enfermedad vasculo-renal SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

TIPOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 1. - HTA crónica 2. - HTA gestacional 3. - Pre eclampsia-Eclampsia 4. - Pre eclampsia superpuesta a HTA crónica SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

TIPOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 1. - HTA crónica ♦TA> 140/90 antes semana 20 gestación o ♦HTA diagnosticada embarazo NO resuelta tras parto 2. - HTA gestacional TA > 140/90 diagnosticada durante gestación SIN proteinuria SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

TIPOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 3. -Pre-eclampsia: HTA + - TA> 140/90 o TAM > 110 - aumento Tad > 30 mm. Hg - aumento Tas > 15 mm. Hg - aumento Tam > 20 mm. Hg +/- EDEMAS ●Hallazgo común NO incluido en criterios diagnósticos ●NO afecta áreas declives SI: manos, cara, MMII, espalda PROTEINURIA + 300 mg/día P oncótica: favorece edemas Eclampsia: convulsiones y/o coma - tónico/clónicas - antes/durante/hasta 4 semanas postparto SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

TIPOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO � Pre-eclampsia leve � Pre-eclampsia severa (5 -10% casos) � � � � HTA severa: > 160/110 Afectación renal severa: proteinuria > 5 gr/día mas 3+ en tira reactiva Cr, oliguria < 500 cc/día EAP HELLP Afectación fetal: RCIU, oligoamnios Alteración función hepática, dolor HD Trombopenia < 100. 000 Afectación neurológica SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

TIPOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 4. - Pre-eclampsia superpuesta a HTA crónica a) Mujer HTA conocida aparece proteinuria b) Mujer HTA con proteinuria en la que: - proteinuria - Empeoramiento HTA - Trombopenia - transaminasas SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

FISIOPATOLOGÍA PRE ECLAMPSIA Etiología desconocida Placenta= foco patogénico: extracción= solución 1) Embarazo normal MORULA Masa celulas BLASTOCISTO Reagrupación cels - Masa int: embrion - Masa ext: trofoblasto - Cavidad: bastocele SINCITIOTROFOBLASTO (capa externa) 1º: invade endometrio +fusión vacuolas interior formando lagunas 2º: erosiona capilares y lagunas llenan sangre CITOTROFOBLASTO (capa interna) 3º: invade sincitio y forma vellosidades SE CONVIERTE UN SISTEMA DE ALTA RESISTENCIA EN UNO DE BAJA RESISTENCIA CON AUSENCIA DE CONTROL VASOMOTOR MATERNO 4º: cito invade a. espirales a nivel DECIDUA Y 1/3 INTERNO MIOMETRIO 5º: destruye capa intima/muscular/neural a. espirales 6º: células cito se incorporan a pared vaso reconstruyéndolo SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

FISIOPATOLOGÍA PREECLAMPSIA 2) Pre-eclampsia - Solo cambios DECIDUA - NO cambios miometrio → vasos a este nivel CARENTES VASODILATACIÓN y MUY SENSIBLES ESTÍMULO VASOMOTOR MATERNO (30 -50% a. espirales no invadidas x citotrofoblasto a nivel miometrial) 1ª etapa: perfusión placentaria 2ª etapa: afección sistémica materna por hipoperfusión generalizada SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

FISIOPATOLOGÍA PREECLAMPSIA 1ª etapa: ↓ perfusión placentaria Arterias espirales carentes de vasodilatación y muy sensibles estimulo vasomotor materno perfusión placentaria Hipoperfusión orgánica Liberación sustancias vasoactivas y radicales libres ( PG: VD , TX: VC) Daño Endotelial + disfunción endotelial - Agregación plaquetaria - producción NO (VD) - endotelina (VC) SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

FISIOPATOLOGÍA PREECLAMPSIA 2ª etapa: afección sistémica materna por hipoperfusión orgánica: a) Vasoespasmo generalizado Volumen intravascular (30 -40%) HTA, isquemia, oliguria, convulsiones b) Paso liquido esp. intersticial + hipoproteinemia (alt. integridad pared vascular): exacerba HTA y Pcoloidosmótica c) Activación cascada coagulación + trombopenia SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

MANIFESTACIONES CLÍNICAS A) SNC a) Eclampismo (p. prodrómico) - Cefalea Riesgo - Alteraciones visuales broncoaspiración - Hiperreflexia - Hiperexcitabilidad - Vértigos - Parestesias b) Encefalopatía hipertensiva: hemorragias retina y/o papiledema c) Leucoencefalopatía HTA: destrucción mielina (irreversible) d) Convulsiones (eclampsia): tonico-clónicas, < 3 min duración, ocasionan deceleraciones FCF. - Embarazo normal: ↓ Velocidad a. cerebral media (efecto VD progesterona) - PE: ↑ Velocidad a. cerebral media; 2 hipotesis: - vasoespasmo →isquemia - perdida autoregulacion cerebral →hiperperfusion cerebral→ barotrauma→eclampsia SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

MANIFESTACIONES CLÍNICAS B) SISTEMA CARDIOVASCULAR 1. -HTA: Vasoespasmo + respuesta catecolaminas + 2. - Volemia: - PE leve: mantenida - PE grave: 40% sensibilidad AG II Contracción volumen intravascular 3. - Hemodinámica: vasoconstricción + hipopefusión 1º (75%) Gc, RVS normales o ligeramente PVC/PCP normal 2º: Gc normal, RVS 3º (casos graves) Gc , RVS , Vol plasmático 4. - P. Coloidosmótica orina) : hipoproteinemia, ( Líquidos: NO resolución problema ya que hay VC (además riesgo EAP) síntesis hepática y pérdida SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

MANIFESTACIONES CLÍNICAS c) RESPIRATORIO 1) Edema faringolaríngeo: dificultad IOT Edema subglótico: obstrucción post-IOT 2) Edema pulmonar (3%): complicación severa - Añosas - Multíparas - PE añadida a HTA crónica -Enfermedad renal -Generalmente POSTPARTO: -Exceso fluídos -Fallo cardiaco - Causas: P coloidosmótica Permeabilidad capilar SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

MANIFESTACIONES CLÍNICAS D) SISTEMA HEMATOLÓGICO 1) Hipercoagulabilidad (PE leve) vs Hipocoagulabilidad (PE grave: consumo factores coagulación) 2) Trombopenia (<100. 000) + defecto función plaquetaria - consumo periférico plaquetas x lesiones endotelio - probable mecanismo inmune: Ig. G asociadas plaquetas 3) Trombopenia neonatal E) HEPÁTICO � transaminasas � Distensión capsula Glisson: dolor HD/epigastrio � HELLP � Rotura hepática SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

MANIFESTACIONES CLÍNICAS F) RENAL � FS renal + � FG Cr + proteinuria+ urea sérica + oliguria Si sigue perfusión renal: � NTA: reversible � Necrosis cortical: irreversible G) UNIDAD UTERO –PLACENTARIA resistencias vasculares lecho uterino + fetal (RCIU, oligoamnios…) flujo sanguíneo SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009 Sufrimiento

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL � 1) PACIENTES ALTO RIESGO CON TA NORMAL -Hº HTA previa -Nulíparas -DM -Colagenopatías -Enfermedad renal -Embarazo múltiple -Hcto, Hb -Plaquetas -Creatinina -Acido úrico -ECO: crecimiento fetal � 2) PACIENTES HTA ANTES semana 20: descartar causas HTA 2ª: hiperaldosteronismo, Cushing � 3) PACIENTES HTA DESPUÉS semana 20 - Hcto y Hb: valorar hemoconcentración y hemolisis - LDH, haptoglobina: valorar hemolisis - Plaquetas ↓: sugiere PE - Ac. Úrico ↑: sugiere PE - Transaminasas ↑, Cr ↑, oliguria: sugieren PE grave - Albumina sérica y orina - Coagulación: valorar coagulopatía SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

MANEJO OBSTÉTRICO 1. - Tratamiento definitivo: sacar feto/placenta 2. - Estabilizar y finalizar gestación: - >36 semanas: finalizar - < 36 semanas: valorar estado materno-fetal 3. - Prefiere parto vaginal a cesárea; depende condiciones obstétricas 4. - Tratamiento antihipertensivo 5. - Profilaxis convulsiones: Sulfato Mg 6. - NO restricción sal NI diuréticos: agravan volumen intravascular 7. - Cuidado con fluidoterapia: riesgo EAP 8. - Monitorización: analíticas seriadas, TA, valorar síntomas progresión enfermedad, eco (estado fetal) SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

MANEJO OBSTÉTRICO PE LEVE Antihipertensivos + control bienestar fetal Anticonvulsivantes: NO indicados en PE leve. INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO PE GRAVE/ECLAMPSIA q Tratamiento antihipertensivo+ anticonvulsivante q Reposo q Dieta NORMO sódica e HIPERproteica q Balance hídrico estricto q Control diario peso q Analítica: HB, Hcto, Plaquetas, coagulación, dímero D, fibrinógeno, glucemia, iones sg/orina, Cr, aclaramiento CR, ac. úrico, perfil hepático, gasometrías arteriales. q Vía arterial q Si precisa: vía central, a. pulmonar, … SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

MANEJO OBSTÉTRICO CRITERIOS INGRESO EN REANIMACIÓN - HTA GRAVE Insuficiencia cardiaca Aumento progresivo proteinuria Alteraciones neurológicas Alteraciones renales/hepáticas Coagulopatía o plaquetas < 100. 000 EAP/SDRA SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

MANEJO OBSTÉTRICO � INDICACIONES EXTRACCIÓN FETAL URGENTE 1) Hipertensión severa +24/48 h Tto hipotensor iv + anticonvulsivantes iv + control materno-fetal -No control HTA -Pródromos EC -Sufrimiento fetal FIN 2) 3) 4) 5) Si control TA ->34 sem: FIN -< 34 sem: CORTICOIDES y a 48 h: FIN Empeoramiento progresivo trombopenia Disfunción renal/hepática/dolor HD Signos premonitorios EC o Eclampsia Perdida bienestar fetal SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

PREVENCIÓN PROFILAXIS AAS DOSIS BAJAS/SUPLEMENTOS CALCIO NO DEMOSTRADO EFICACIA FRENTE PLACEBO (no indicado) TRATAMIENTO ANTIOXIDANTES: VIT C y E NO ↓ RIESGO PE/MUERTE FETAL/AFECTACIÓN FETAL (no indicado) SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

TRATAMIENTOS Clasificación FDA A No riesgo B No evidencia riesgo humanos Sulfato Metildopa (aldomet®) magnesio (sulmetin®) C Riesgo NO puede descartar humanos D Riesgo X Contraindica do embarazo -Labetalol(trandate®) Atenolol IECAS -Hidralazina(hydrapress®) (tenormin®) -Nicardipino -Nifedipino -Nitroprusiato -NTG SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

ANTIHIPERTENSIVOS Labetalol (trandate®: 100 mg, 20 ml) Bloqueante α 1 y βno selectivo Mecanismo acción Hidralazina (hydrapress ®: amp 20 mg/ml) Vasodilalador arteriolar (relajación directa m. liso vascular + Activ. Baroreceptores, estimulo SNS ↑FC ↑Gc ↑ Vol. Sistólico Elección Gc↑, ↑RVS, Volemia N o ↑ (75% PE) ↓Gc ↑ RVS (PE grave) *uso: emergencias HTA Dosis 5 -10 mg iv (repetible 10 min: máx. 1 -2 mg/Kg/h) 5 -10 mg (iv o im) /15 min (Máximo 20 mg iv o 30 mg im) 20 mg/h: repetible 30 min máx. 160 mg/h) * Si a los 20 -30 min no ↓ PA cambiar fármaco T. Inicio acción(iv) 5 min 10 -20 min Duración efecto(iv) 2 h 6 h Contraindicaciones ICC, Enfermedad miocárdica BAV Coronariopatías, valvulopatía reumática Peculiaridades Tto crónico ↓ respuesta efedrina Hipotensión imprevisible (taquicardia refleja, abruptio, cefalea…) SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

ANTIHIPERTENSIVOS Nicardipino (Vasonase®: 5 mg 5 ml) Nifedipino (Adalat®: 10 -30 -60 mg vo) Nitroprusiato (50 mg , 5 ml) Mecanismo acción Bloq. Canal Ca m. liso vascular/cardiaco (menos taquicardia refleja que nifedipino) Bloqueante Canal Ca vo + VD a. renal Vasodilatador m. liso arterial/venoso Efecto ↓ TA ↑ Gc Tiempo inicio acción 10 min 30 min Dosis 5 mg/h (↑ 2. 5 mg/h c/5 min hasta↓ TA 15%) max. 15 mg/h Uso RAM cefalea Dosis ataque: 10 mg vo Mantenim: 10 -20 mg/4 -6 h 1 min (duración 1 -10 min) 0. 2μgr/kg/min (↑c/15 min Max 10 μgr/kg/min) Emergencia HTA que no responde otro fármacos -Control TA cortos periodos (IOT) -Crisis HTA: fallo otros fármacos cefalea Cefalea, intoxicación cianhídrica, ↑PIC SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

ANTIHIPERTENSIVOS Metildopa: Aldomet ®(250, 500 mg vo) Antes muy usado En PE/EC ya no usa: lentitud inicio acción y larga vida media Fármaco 2ª línea combinado con otros VD NO USAR SI DISFUNCION HEPATICA Fármacos contraindicados: IECAS: morbimortalidad fetal (anuria/oligoamnios) ESMOLOL: distrés fetal, bradicardia ATENOLOL: bradicardia, RCIU (VC y flujo uteroplacentario) SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

ANTICONVULSIVANTES: SULFATO DE MAGNESIO (SULMETIN®: AMP 1. 5 GR) � 1) Demostrada eficacia prevención/tto convulsiones PE severa y EC � � � ↓ riesgo eclampsia ↓ riesgo muerte materna ↓ morbimortalidad fetal x abruptio NO ↓ riesgo muerte fetal 2) Efectos � � � Anticonvulsivante: inhibe liberación Actl Vasodilatación: cerebral, uteroplacentaria Bloqueo Receptores NMDA: previene daño cerebral por Calcio ↓Agregación plaquetaria ↓Actividad renina y niveles ECA Implicaciones anestésicas � � � Prolonga el bloqueo de RNM no despolarizantes Puede deprimir nivel conciencia (riesgo broncoaspiración) Propiedades analgésicas potenciadas por anestésicos volátiles SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

ANTICONVULSIVANTES: SULFATO DE MAGNESIO (SULMETIN®: AMP 1. 5 GR) 3) RAMs: Nauseas, cefalea, rubor facial, debilidad NM neonatal Efecto tocolítico : prolonga parto + riesgo hemorragias postparto. Se puede contrarrestar con OXITOCINA 4) Dosis: Dosis Carga: 4 -6 gr iv a pasar en 20 min (al inicio trabajo parto ó, si cesárea 1 h antes Qx y durante) + perfusión 2 gr/h : mantener máx. 24 h postparto SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

ANTICONVULSIVANTES: SULFATO DE MAGNESIO (SULMETIN®: AMP 1. 5 GR) DOSIS TERAPEUTICA: 4 - 7 m. Eq/l 9 -12: hiporeflexia, debilidad muscular 15 -20: depresión respiratoria >20: parada cardiaca MONITORIZAR 1) Reflejo Rotuliano 2) Diuresis ≥ 0. 5 -1 ml/kg/h 3) Función respiratoria TOXICIDAD: suspender administración + gluconato cálcico 10% 10 ml en 2 min (Calcio : favorece liberacion Act) • • 10% pacientes: convulsiones persistentes → otros anticonvulsivantes Estudio comparativo EFECTOS SOBRE PPC NIMODIPINO- SULFATO MAGNESIO: • NIMODIPINO ↑ PPC PERO MAS RIESGO DE CONVULSIONES QUE LAS QUE RECIBEN TRATAMIENTO CON SULFATO MAGNESIO SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

OTROS ANTICONVULSIVANTES � 1)FENITOINA � � Dosis profiláctica: 100 mg/6 h iv Dosis terapéutica: � � � RAM: toxicidad cardiaca, depresión SNC, hipotensión Ventajas: no actividad tocolítica, posibilidad vo, vida media mas prolongada 2) DIACEPAM � � � dosis carga 15 -18 mg/kg/24 h perfusión. : 4 -7 mg/kg/24 h (mantener días postparto) Dosis : 5 -10 mg iv (repetible cada 10 min: máx. 100 mg/24 h) I: vida media corta, depresión snc, depresión respiratoria fetal 3)FENOBARBITAL � 6 -8 mg/kg iv (repetible c/5 -10 min): máx. 480 mg/24 h SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

STATUS EPILÉPTICO � � 1) TIOPENTAL: 3 -5 mg/kg IV MIDAZOLAM: 5 -10 mg IV 1 -2 mg/kg/h 2) CONSIDERAR RIESGO IMPORTANTE EDEMA CEREBRAL � � � IOT + VM Medidas antiedema TAC cerebral: descartar hemorragia SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

COMPLICACIONES Y MANEJO 1)HTA REFRACTARIA 1º: Labetalol, Sulfato Mg, Nitroprusiato→ 2º nifedipino, iecas(postparto!!) 2) OLIGURIA (frec en PE grave) Iniciar tto solo si 3) EAP <30 cc/h 3 h seguidas: 300 -500 cc cristaloides 250 -500 cc SEROALBUMINA 5% Monitorizar PVC: si ↓: dosis extra cristaloide o coloide Oxigenoterapia Restricción hídrica Diuréticos: furosemida Vasodilatadores: ↓ precarga DOPAMINA o DBT si fallo VI: hacer ECOCARDIO si sospecha miocardiopatÍa Si fallo respiratorio: IOT+ VM SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

COMPLICACIONES Y MANEJO 4) HELLP ANEMIA HEMOLÍTICA microangiopática (esquistocitos sangre, ↑LDH, ↑haptoglobina) TROMBOPENIA ↑TRANSAMINASAS -leve: 100. 000 -150. 000 -moderada: 50. 000100. 000 -grave: < 50. 000 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

COMPLICACIONES Y MANEJO: HELLP MANIFESTACIONES CLINICAS EPIDEMIOLOGIA - Nulíparas -Raza blanca - 2/3 durante gestación, 1/3 postparto - Muerte fetal (22%): prematuridad, RCIU, sufrimiento fetal - Desaparece tras parto (empeoramiento 24 -48 h cifra plaquetas: ojo catéteres!!; a las 48 -72 h mejoría) - Inespecíficas digestivas: nauseas, vómitos, dolor HD - 50%: HTA severa + alteraciones visuales y cefalea - 20% normotensas - Edemas TRATAMIENTO Y MANEJO COMPLICACIONES - Necesidad transfusión - HTA severa - Eclampsia - EAP - Insuficiencia renal aguda - DPPNI - Hemorragia, rotura hepática - Muerte materna (1 -5%): fallo mutisistémico, SRDA, sepsis, CID, eclampsia, rotura hepática 1) MONITORIZACIÓN 2) ANALÍTICAS SERIADAS (min c/24 h): hemograma, coagulación, frotis sangre, LDH, haptoglobina, transaminasas, urea, Cr, acido úrico, glucemia 3) Tratamiento ANTIHIPERTENSIVO 4) Profilaxis convulsiones: sulfato magnesio 5) Evaluación estado fetal: eco+ RCTG + doppler 6) Fin gestación: no obligado inmediato (muchos casos: maduración pulmonar CORTICOIDES y a 48 h finalizar) SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

COMPLICACIONES Y MANEJO � 5) ABRUPTIO (2%) � � PUEDE COMPLICARSE CON CID Tratamiento: parto inmediato + CH/PPF/PLAQUETAS 6) COMPLICACIONES FETALES � Prematuridad: hemorragia intracraneal, distrés � Distrés fetal (PE crónica) � Muerte fetal: isquemia placentaria, DPPNI 7) SANGRADO PERIPARTO � EVITAR METHERGIN (estimulante uterino y VC→ crisis HTA) � CONTRAINDICADA CARBETOCINA: Duratobal® (análogo oxitocina): efecto antidiurético (sobrecarga hídrica) 1º) OXITOCINA: Syntocinon® 2º) CARBOPROST-TROMETAMINA : Hemabate® (análogo PGF 2 a) SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

MANEJO ANESTÉSICO • 1. - Monitorización estándar • 2. - Sondaje vesical permanente (tanto a. general como a. regional) • 3. - Vía arterial: • PE severa • Mal control PA embarazo • Dificultad obtención PANI • EAP (gasometrías) • Uso VD acción rápida • • MONITORIZACIÓN 4. - PVC • • Edema pulmón Enfermedad renal severa Dificultad manejo fluidos intraparto HTA refractaria tratamiento 5. - Catéter arteria pulmonar • Edema agudo pulmón • HT pulmonar • Enfermedad cardiaca/valvular • Oliguria que no mejora con tratamiento PREANESTESIA • Hª Clínica • Examen físico: VIA AEREA (riesgo edema faringolaríngeo) • Analítica: hemograma, coagulación, proteínas orina, transaminasas. • Evaluación estado cardiovascular, fluidoterapia SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

MANEJO ANESTÉSICO: ANESTESIA REGIONAL TÉCNICA DE ELECCIÓN � Mantiene reflejos vía aérea � Mantiene ventilación espontánea � ↓ oscilaciones TA causadas por dolor CONTRAINDICACIONES A. REGIONAL � Alteraciones coagulación: plaquetas<70. 000 � Emergencias: cesárea, abruptio, EC, EAP… ASA y Colegio americano de obstetricia y ginecología recomiendan: su colocación precoz (incluso antes trabajo parto) en : -PE severa - Obesidad -Vía aérea difícil - Gestación múltiple ya que NECESIDADES DE A. GENERAL EN CASO SER NECESARIA SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

3. - No indicada si cesárea urgente MANEJO ANESTÉSICO: A. REGIONAL ANALGESIA EPIDURAL VENTAJAS 1. - Suprime la respuesta metabólica al estrés del parto. 2. - Suprime la hiperactividad simpática y ↓ niveles catecolaminas 3. - Suprime la vasoconstricción arterias placentarias: mejora 70% flujo utero-placentario 4. - Analgesia 5. - ↓respuesta hemodinámica /neuroendocrina ante estrés en cesárea, comparada con a. general 6. - Apgar mayores que con a. general SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

COMBINADA EPIDURALINTRADURAL MANEJO ANESTÉSICO: A. REGIONAL INTRADURAL Ventajas: - + facilidad - Inicio mas rápido - Analgesia mayor calidad Inconvenientes: - Hipotensión : hipoperfusion placentaria - Bradicardia ANTES CONTROVERSIA EPIDURAL-ID ACTUALMENTE ESTUDIOS DEMUESTRAN : - IGUAL EFICACIA/SEGURIDAD - INTRADURAL NO RIESGO MATERNO/FETAL - Se ha demostrado igual seguridad que intradural y epidural - Único inconveniente: retrasa identificación epidural funcionante (peligro si requiere cesárea urgente) Contraindicada en -PE severa - Dificultad vía aérea/obesidad SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

MANEJO ANESTÉSICO: CONTROVERSIAS A. REGIONAL 1)COAGULOPATIAS Trombopenia y alteración función plaquetar: Contraindicada si plaquetas < 70. 000 o cifras plaquetas en ↓ Si tras bloqueo desarrolla coagulopatía: retirar catéter cuando normalice Estudio: corticoides para maduración pulmonar →↑ plaquetas ↓ transaminasas ↓ riesgo s. hellp AAS dosis bajas: no contraindica epidural HBPM: Dosis profiláctica: retrasar 12 h después ultima dosis, y retirar catéter antes 2 h siguiente dosis. Dosis terapéutica: retrasar 24 h ACO, Heparina NO fraccionada, trombolíticos: CONTRAINDICADA Sulfato Magnesio (efecto antiagregante y anticoagulante): NO contraindicada 2) FLUIDOTERAPIA PREVIA A. REGIONAL: dado el riesgo de sobrecarga hídrica y EAP limitar a 1 ml/kg/h en PE grave. 3)ANESTÉSICOS LOCALES CON VASOCONSTRICTOR CONTRAINDICADOS SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

• 1. - MAS MORBIMORTALIDAD MATERNA INDICACIONES INCONVENIENTES MANEJO ANESTÉSICO: A. GENERAL • • 1. - Sospecha abruptio 2. - Coagulopatía 3. Trombopenia<70. 00 O 4. - EAP 5. - Eclampsia 6. - Distres fetal severo 7. - CESAREA EMERGENTE 8. - Complicaciones con a. regional • 2. - RIESGO IOT FALLIDA: ¡¡¡prepararse vía aérea difícil!!! SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009 • 3. - RIESGO ASPIRACIÓN: secuencia rápida, ranitidina, primperan, citrato

DECISIÓN TÉCNICA ANESTÉSICA • Epidural continua (previo cristaloides, con precaución) • NO URGENTE: a. epidural secuencial o a. intradural (igual eficacia/seguridad) • Si ↓ TA: efedrina dosis bajas (5 mg) + cristaloides • EMERGENTE: a. general TRABAJO DE PARTO Y PARTO CESÁREA SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009

Gracias por la atención!!! SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Octubre de 2009