Protinurie JM Rebibou FMC Mdicercle 1 er dcembre

Protéinurie JM Rebibou FMC, Médicercle 1 er décembre 2010

Protéinurie physiologique § 10 -15 kg de protéines / 24 h traversent le rein (adulte) § Seulement 100 -150 mg / 24 h dans l’urine § Réabsorption +++ § PU physiologique § 60 % protéines plasmatiques (b 2 -microglobuline, chaines légères d’Ig) § 40 % protéines d’origine rénale (Tamm-Horsfall)

Mesure quantitative et qualitative de la PU § Méthode semi-quantitative : BU (sauf chaînes § Dosage pondéral de la PU (N < 0, 15 g/24 h – § § Rapport PU/créat U (N < 20 mg/mmol) Albuminurie (N < 20 mg/L) – microalbuminurie § Physiopathologie de la protéinurie (électrophorèse) légères d’Ig) influencée par HU) § PU tubulaire : trouble de réabsorption de protéines de MM < 60 k. Da § PU glomérulaire : passage excessif des protéines plasmatiques > 60 k. Da

PU intermittentes § Physiologiques – Effort – Fièvre – PU orthostatique § Pathologiques – Infection urinaire – Insuffisance ventriculaire droite – Polyglobulie

PU permanentes § Bilan – PA, sédiment urinaire – Ionogramme plasmatique + créatininémie + glycémie + uricémie – Éventuellement : échographie, électrophorèse des prot U – Indication de biopsie § Orientations – PU permanente > 0, 50 g/24 h : nécessité d’un avis néphrologique – SN = marqueur de protéinurie élevée – Le débit de PU diminue lorsque la FG devient < 50 m. L/min – Intrication des atteintes glomérulaire, interstitielle et vasculaire

Protéinurie permanente Bilan de débrouillage: iono, créat, estimation du DFG, ECBU, Electrophorèse S+U, échographie rénale Chaînes légères Gammapathie monoclonale Tubulaire Bilan néphropathie tubulo-interstitielle Toutes les néphropathies Albumine < 2 g/j > 2 g/j Glomérule

Composition de la protéinurie

Syndrome néphrotique § Définition § – PU > 3 g/24 h – (Albuminémie < 30 g/L) § SN pur si – Absence d’HU persistante – Absence d’HTA § permamente – Absence d’IR organnique durable – (PU sélective) Caractéristiques § Mous, blancs, gardent le godet Prédominance aux zones déclives Confinant à l’anasarque Marqueur objectif : prise de poids § § § Mécanisme 1. 2. 3. 4. 5. Protéinurie massive Hypoprotéinémie Baisse de la pression oncotique - hypovolémie Hyperaldostéronisme secondaire à la contraction volémique 3 + 4 entraînent des œdèmes

Syndrome néphritique aigu § Tableau brutal § Oligurie, œdèmes § IRA, HTA, hématurie (macro) § Protéinurie … SN § En général post-infectieux § De + en + rare, chez l’enfant (sauf PED) § Hypocomplémentémie § Rarement : maladies de système, Berger, SHU Glomérulonéphrite rapidement progressive § IR rapidement progressive en 2 à 8 semaines § HTA § Protéinurie § Hématurie § PBR : signes de gravité § Prolifération extracapillaire § Croissants § Signes extra-rénaux fréquents Lupus, Wegener, Goodpasture, polyangéite, postinfectieux

. Protéinurie et dégradation de la fonction rénale • Quelle que soit la néphropathie en cause une protéinurie a une toxicité rénale propre et favorise la dégradation de la fonction rénale • Associé au traitement étiologique ou en l’absence de traitement de la néphropathie causale, il importe de traiter la protéinurie Abbate M et al. JASN 2006; 17: 2974 -2984 © 2006 by American Society of Nephrology

Le cas le plus fréquent …. . • Mr G, 60 ans et 3 mois, 170 cm, 92 kg, diabète négligé depuis 5 ans est à la retraite et fait donc son bilan • PA 160/85 mm Hg • Créat 100 µmol/l • Bandelette urinaire Prot + • Protéinurie sur 24 heures 1, 05 g

Que lui proposer ? • • Risque rénal, cardiovasculaire et vital majeur Contrôler HTA Equilibrer le diabète ET réduire sa protéinurie – Blocage du Système Rénine Angiotensine Aldostérone – IEC ou ARA 2

3 mois plus tard…. • • Créat 110 µmol/l Protéinurie 1 g/j PA 130/77 mm. Hg Hb. A 1 c 6. 8% • Les causes d’échec du contrôle de la protéinurie – Natriurèse non contrôlée (>100 mmol/j = 6 g/j, 1 g Na. CL=17 meq) – Blocage insuffisant – Discussion du double blocage

Optimiser le blocage du système rénine angiotensine ? • L’association ARA II + IEC n’a probablement pas beaucoup d’intérêt pour le contrôle de la PA • Elle expose à un risque beaucoup plus élevé d’IRA pouvant nécessiter une dialyse • Elle nécessite une surveillance stricte du K • Le bénéfice observé porte sur la réduction de protéinurie • Pas de certitude quant au bénéfice à long terme sur la fonction rénale • Et on en reparle plus loin……………

Rein et médicaments : MDRD, Cockroft et le néphrologue 1 er décembre 2010 JM Rebibou

Elimination rénale des médicaments • De nombreux médicaments ont une élimination rénale • Risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale – Surdosage – Toxicité accrue • Evaluer correctement la fonction rénale lors de la prescription – Clairance (Cockroft, MDRD) pour les patients en état stable – http: //www. paris-nord-sftg. com/outils. cockroft. 0212. php 3; – ICAR : http: //www. soc-nephrologie. org/ICAR/index. htm

Thérapeutique & Insuffisance rénale • Toxicité rénale accrue – – Aminosides Produits contrastes iodés Dérivés du platine Diphosphonates • Accumulation – Augmentation effet thérapeutique • Sulfamides hypoglycémiants • Héparine de bas poids moléculaires – Toxicité extra-rénale • • • Ribavirine Aminosides Aciclovir Gadolinium Quinolones – Biguanides

Toxicité rénale des médicaments • Tubulaires – Aminosides – Produits de contrastes – Dérivés du platine • Immuno-allergiques – Antibiotiques ( lactamines, rifampicines, quinolones) – IPP – Previscan • Vasculaire – Microangiopathies thrombotiques : anti-agrégants et anti-mitotiques • Glomérulaire – D-pénicillamine, AINS, Interféron, Biphosphonates • Lithiases – Antiviraux : aciclovir, indinavir – Adiazine

Nécrose tubulaire vs immuno-allergique • Présentation isolée • Médicament en cause – Aminosides – Contraste Iodés – Sels de platine • Hémodynamique non optimale • Souvent autre signes (foie, peau éosino) • N’importe quel médicament – – Rifampicine Béta lactamines Previscan Qinolones • Evolution difficilement prévisible

Le best seller : « Voltaprilix » Ou sa forme proche le Voltaprilix-diarrhée Volta(rene)(enala)pril(lasil)ix

Association médicaments du SRAA (IEC, ARA II, Inhibiteurs de la rénine) avec AINS et déshydratation extracellulaire • Pourvoyeur fréquent d’insuffisance rénale aigue – Sujet âgé – Troubles hémodynamiques – Malade âgé hypertendu, un peu essoufflé, arthrosique qui « attrape » la gastro-entérite

AINS IEC ARA 2 Inhibiteurs de la rénine

Dans le Vidal…. . • Aliskiren • Comme pour les autres substances agissant sur le système rénine-angiotensine, des précautions doivent être prises lorsque l'aliskiren est administré en présence de conditions prédisposant à une dysfonction rénale telles qu'une hypovolémie (ex : due à une perte de sang, à une diarrhée sévère et prolongée, à des vomissements prolongés, etc. ), une maladie cardiaque, une maladie hépatique ou une maladie rénale. Une insuffisance rénale aiguë, réversible à l'arrêt du traitement, a été rapportée chez des patients à risque recevant l'aliskiren au cours de sa commercialisation. En cas de survenue de tout signe d'insuffisance rénale, l'aliskiren doit être rapidement arrêté.

Prévention de la néphrotoxicité • • • Discuter indication des traitements (iode, AINS) Dosages sériques (aminosides, vanco…) Corriger la volémie avant d’instaurer un traitement néphrotoxique ( stop diurétiques, IEC…. ) Eviter les associations de traitements néphrotoxiques (IEC + AINS/ diurétiques, aminosides …) Surveillance +++ : labstix, créat… Adapter posologie à la fonction rénale

Protocole d'hydratation des diabétiques Avant l'injection de produits de contrastes iodes – L'injection de produit de contraste iodé comporte un risque d'insuffisance rénale aiguë chez les diabétiques. Ce risque dépend : • de l'état de la fonction rénale. Il est extrême lorsque la clairance est inférieure à 30 ml/min soit une créatinine supérieure à 200 µmol/l pour un sujet adulte de corpulence normale. Il est alors indispensable de prévenir préalablement les néphrologues. • De l'état d'hydratation du sujet • de la quantité de produit iodé et de la répétition d'examens iodés • de l'association à des médicaments potentiellement néphrotoxiques. – Il est indispensable d'avoir une créatininémie avant l'examen, et de contrôler la diurèse et de mesurer la créatininémie 48 heures après l'examen. – Arrêter si possible avant l'examen : diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, médicaments néphrotoxiques type AINS, aminosides. Ne reprendre la prescription qu'après contrôle de la créatininémie à 48 h – La prise des Biguanides (GLUCOPHAGE, STAGID, GLUCINAN) doit impérativement être arrêtée 48 heures avant et 48 heures après l'examen. – L'hydratation dépendra de la fonction rénale • si la fonction rénale est normale chez un malade hospitalisé, il est conseillé une perfusion de sérum physiologique de 500 cc à passer en 6 h en commençant 3 heures avant l'examen. En cas de diabète insulino-dépendant, la perfusion de sérum physiologique sera remplacée par 500 cc de G 5 avec 4 g de Cl. Na. • si la fonction rénale est anormale, il convient de perfuser 1 litre de sérum physiologique isotonique 8 à 12 heures avant l'examen et 500 cc dans les 3 heures qui suivent l'examen. En cas de diabète insulino-dépendant, on posera une perfusion de G 5 lors du départ du malade à l'examen