Proteinosis Alveolar Pulmonar Diagnstico y tratamiento Dra Brenda

Proteinosis Alveolar Pulmonar Diagnóstico y tratamiento Dra. Brenda Varela

31/07/13

Clasificación Congénita Adquirida: - Autoinmune - Secundaria

Características clínicas PAP Autoinmune PAP Secundaria • 90% de los casos (2: 1) • 10% de los casos ( 1. 5: 1) • Inicio 5 década de la vida • Inicio 4 -5 década de la vida • Trastornos hematológico (mielodisplasia), infecciones pulmonares o enf. Autoinmunes. • Autoanticuerpos – • Peor pronóstico • 25% Historia de inhalación ocupacional • Autoanticuerpos + • Mejor pronóstico

Presentación clínica -1/3 asintomáticos -Disnea de esfuerzo -Tos seca o productiva -Dolor pleurítico, fatiga, pérdida de peso 31/07/13

Estudios complementarios 31/07/13 Eur Respir Rev 2011; 20: 120, 98– 107

Tomografía de tórax 31/07/13 Eur Respir Rev 2011; 20: 120, 98– 107

Lavado bronquioalveolar y BTB 31/07/13 Eur Respir Rev 2011; 20: 120, 98– 107

Anatomía Patológica 31/07/13 RESPIRATORY CARE • JULY 2011 VOL 56 NO 7

Otros estudios • Hemograma con recuento diferencial • Gases en sangre • LDH • Medición de volúmenes pulmonares con DLCO Test de marcha de 6 minutos 31/07/13

Autoanticuerpos • Anticuerpos Ig. G contra GM-CSF • Específicos para PAP autoinmune. • Se identifican tanto el BAL como en suero. • ELISA o Aglutinación por latex. • La sensibilidad y especificidad para aglutinación de látex en el suero es de 100% y 98%.

Criterios Dx para PAP autoinmune • TAC con un patrón difuso o parcheado en “empedrado” • Anatomía patológica con material eosinófilico intraalveolar PAS+ o Citología del BAL con macrófagos espumosos PAS+. • Presencia de Autoanticuerpos séricos+

Evaluación de la severidad • Síntomas • Imágenes • Pruebas de función pulmonar • Intercambio gaseoso (PO 2, A-a) • Títulos de los Autoanticuerpos

Evaluación de la severidad • Asintomáticos o síntomas leves • Pacientes con síntomas leves a moderados • Pacientes graves (disnea severa, PO 2< 65 mm. Hg, gradiente A-a > a 40 mmg o shunt.

Tratamiento

Opciones de tratamiento • Lavado pulmonar Total • Factor estimulante de colonias GM • Rituximab • Plamaféresis

Lavado pulmonar total

Lavado pulmonar total

Complicaciones • Hipoxemia refractaria intraprocedimiento • Contaminación contralateral del fluido del lavado. • Hipotermia • Derrame pleural • Hidroneumotórax • Infecciones post procedimiento

Resultados • 80% de los casos, hay mejoría clínica, funcional y radiológica por 15 meses. • La mayoría de los pacientes requieren repetir el lavado. • 15% de los casos pueden requerir lavados cada 6 meses. • 10% de los casos no responden al tratamiento.

Desventajas • Invasivo • Anestesia general • Centros especializados

Opciones de tratamiento • Lavado pulmonar Total • Factor estimulante de colonias GM • Rituximab • Plamaféresis

PAP Autoinmune

Factor estimulante de Colonias • Inhalada o subcutánea. • Simultánea o como opción al lavado pulmonar total. • Respuesta terapéutica más lenta ( 4 -6 meses).

Factor estimulante de Colonias (Subcutáneo) Conclusiones Es efectivo en menos de la mitad de pacientes.

Factor estimulante de Colonias (Inhalado) • Altas dosis ( 125 -150 cada 12 hs) dia 1 -8 con descanso dia 9 -14 por 6 ciclos de 2 ss. • Bajas dosis (125 -150 dia) dias 1 -4 con descanso dia 5 -14 por 6 ciclos de 2 ss. • Disminución de > del 10% en el gradiente A-a en 62% de los pacientes. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1345– 1354, 2010

5 estudios / Total de 94 pacientes / 3 SC / 2 INH Inhalada Subcutánea • Tasa de respuesta: 76. 5% • Tasa de recaída: 15. 2% • > Infecciones • Tasa de respuesta: 48. 4% • Tasa de recaída: 43. 9% • Fiebre. Eritema sitio local CHEST 2012; 141(5): 1273– 1283

Rituximab • Anticuerpo monoclonal dirigido contra el Atg CD 20 de los linfocitos B. • Planteado cuando hay fracaso o respuesta parcial del lavado pulmonar total y tto con factor estimulante de colonias. • Estudios de casos muestran mejoría tanto funcional como de imágenes.

• 7 pacientes • Muestras de BAL pre y 6 meses luego Rituximab. • Mejoría en la homeostasis lípídica de los macrófagos alveolares. • La mejoría clínica correlacionó con una mejoría en el gradiente A-a y las imágenes. Respiratory Research 2012, 13: 46

Plasmaféresis • Reduce el número de Autoatc y restablece el catabolismo del surfactante. • Mejora los síntomas, las imágenes y la oxigenación. • Utilizado en pacientes que no responden al lavado pulmonar total y Factor estimulante de colonias.

Algoritmo de tratamiento Asintomáticos Sintomas leves Síntomas severos PO 2 < 70 mm. Hg A-a > a 40 m. Hg Shunt > 10 -12% Observados cada 3 -6 meses Lavado pulmonar total Factor estimulante de colonias ( INH) ¿Rituximab / Plasmaféresis? Respirology (2013) 18, 82– 91

Muchas gracias