PROSTAT KANSERNDE HORMON TEDAVS Dr Ferruh Zorlu Prostat

  • Slides: 45
Download presentation
PROSTAT KANSERİNDE HORMON TEDAVİSİ Dr Ferruh Zorlu

PROSTAT KANSERİNDE HORMON TEDAVİSİ Dr Ferruh Zorlu

Prostat hücreleri fizyolojik olarak androjenlere bağımlıdır

Prostat hücreleri fizyolojik olarak androjenlere bağımlıdır

Bilateral orşiektomi n n n Altın standart olarak kabul görmektedir Ucuz ve Kolaydır Olumsuz

Bilateral orşiektomi n n n Altın standart olarak kabul görmektedir Ucuz ve Kolaydır Olumsuz psikolojik etki yapabilir.

Östrojenler n n Etki mekanizmaları ; -LHRH salınımının down-regülasyonu -Androjenlerin inaktivasyonu -Leydig hücre fonksiyonunun

Östrojenler n n Etki mekanizmaları ; -LHRH salınımının down-regülasyonu -Androjenlerin inaktivasyonu -Leydig hücre fonksiyonunun direkt baskılanması, -Prostat epiteline direkt sitotoksik etkidir Yüksek kardiovasküler morbidite ve mortalitesi vardır

Luteinizeedici hormonserbestleştirici hormon (LHRH) agonistleri n Başlangıçta hipofizer LHRH reseptörlerini uyararak FSH ve LH

Luteinizeedici hormonserbestleştirici hormon (LHRH) agonistleri n Başlangıçta hipofizer LHRH reseptörlerini uyararak FSH ve LH salınımında geçici bir yükselmeye ve sonuç olarak da testosteron üretiminde artmaya yol açarlar

Luteinizeedici hormonserbestleştirici hormon (LHRH) agonistleri n n Testosteron seviyesi genellikle 2 -4 hafta içinde

Luteinizeedici hormonserbestleştirici hormon (LHRH) agonistleri n n Testosteron seviyesi genellikle 2 -4 hafta içinde kastrasyon seviyesine düşer % 10 unda kastrasyon seviyesine erişilemez LHRH agonistleri; orşiektomi ve DES ile aynı etkidedir. Orşiektominin yol açtığı fiziki ve psikolojik rahatsızlıklara yol açmaz

LHRH antagonistleri n n Agonistlerin tersine , LHRH antagonistleri hipofizer bezdeki LHRH reseptörlerine derhal

LHRH antagonistleri n n Agonistlerin tersine , LHRH antagonistleri hipofizer bezdeki LHRH reseptörlerine derhal ve rekabetçi bir şekilde bağlanırlar Flare fenomen olmaz ve çabuk etkiler

Antiandrojenler n n Prostat hücre nükleusundaki reseptörlerin bağlanma alanlarında testosteron ve DHT ile rekabete

Antiandrojenler n n Prostat hücre nükleusundaki reseptörlerin bağlanma alanlarında testosteron ve DHT ile rekabete girerler, böylece apopitozisi teşvik ederken PKa büyümesini inhibe ederler Steroidal ve non-steroidal(saf) olarak ikiye ayrılırlar

Steroidal antiandrojenler n n Hidroksiprogesteronun sentetik türevleridir Periferde androjen reseptörlerini bloke etmelerine ek olarak,

Steroidal antiandrojenler n n Hidroksiprogesteronun sentetik türevleridir Periferde androjen reseptörlerini bloke etmelerine ek olarak, progestasyonel özellikleri vardır ve gonadotropin (LH ve FSH) salınımını inhibe ederler ve adrenal aktiviteyi baskılarlar

Steroidal antiandrojenler n Steroidal antiandrojenler testosteron seviyelerini düşürdüğü için, başlıca yan etkileri; -libido kaybı

Steroidal antiandrojenler n Steroidal antiandrojenler testosteron seviyelerini düşürdüğü için, başlıca yan etkileri; -libido kaybı ve erektil disfonksiyon -kardiovasküler toksisite (CPA için %4 -40) -hepatotoksisitedir.

Cyproterone acetate n n n Monoterapide kullanılması önerilmez 2 X 100 veya 3 X

Cyproterone acetate n n n Monoterapide kullanılması önerilmez 2 X 100 veya 3 X 100 mg olarak kullanılır. Hot flush da 50 veya 100 mg / günde yeterlidir

. Non-steroidal antiandrojenler n n Testosteron salınımını baskılamadığından hayat kalitesi (Qo. L) ve uyum

. Non-steroidal antiandrojenler n n Testosteron salınımını baskılamadığından hayat kalitesi (Qo. L) ve uyum konusunda kastrasyona üstünlük sağlarlar ve bu nedenle monoterapide daha çok destek görürler Libido, total fizik performans ve kemik mineral yoğunluğunun korunduğu iddia edilmektedir

Bicalutamide n n n Yarı ömrü uzundur (6 gün) 50 mg/gün monoterapide kullanılmaz 150

Bicalutamide n n n Yarı ömrü uzundur (6 gün) 50 mg/gün monoterapide kullanılmaz 150 mg/gün monoterapide kullanıldığında; a)düşük risk lokalize hastalıkta sürviyi düşürür. b)Lokal ileri evrede orşiektomi ile aynıdır c)Metastatik hastalıkta önerilmez

n Definitif tedavi sonrası riskli hastalarda Biculamid 150 mg met hast progresyonu azaltır

n Definitif tedavi sonrası riskli hastalarda Biculamid 150 mg met hast progresyonu azaltır

Flutamide n n n Yarı ömrü 5 -6 saattir 3 X 250 mg/gün kullanılır

Flutamide n n n Yarı ömrü 5 -6 saattir 3 X 250 mg/gün kullanılır Monoterapide kullanımı önerilmez

MAB Yararlımı?

MAB Yararlımı?

MAB vs Orşiektomi (Metaanaliz)

MAB vs Orşiektomi (Metaanaliz)

MAB vs Orşiektomi (Metaanaliz)

MAB vs Orşiektomi (Metaanaliz)

Maksimal androjen blokajı (MAB) n n Birçok çalışmada sonuçlar çelişkilidir. En güncel sistematik derleme

Maksimal androjen blokajı (MAB) n n Birçok çalışmada sonuçlar çelişkilidir. En güncel sistematik derleme ve meta analizlerde 5 yıllık bir takipte MAB monoterapi ile karşılaştırıldığında çok ufak bir sağkalım avantajı ( %5 ten az) sağlamaktadır(nonsteroidal AA ile) Bunlara dahil edilen bazı büyük çalışmaların değerlendirme yöntemleri kusurludur. Günlük klinik uygulamada bu küçük avantajın, eğer varsa, anlamlılığı kuşkuludur. Lancet 2000; 355: 1491 -8

Minimal androjen blokajı (periferal androjen blokajı) n n n Finasteride ve non-steroid antiandrojenlerin birlikte

Minimal androjen blokajı (periferal androjen blokajı) n n n Finasteride ve non-steroid antiandrojenlerin birlikte kullanımı ile ortaya çıkmıştır Testosteron seviyeleri normal oranlarda tutularak kabul edilebilir bir seksüel fonksiyon ve daha iyi bir yaşam kalitesi sağlanır. Bu tedaviye hala deneysel gözle bakılmalıdır.

Lokal ileri veya asemptomatik metastatik hastalıkta erken veya geç tedavi n n n MRC

Lokal ileri veya asemptomatik metastatik hastalıkta erken veya geç tedavi n n n MRC çalışması; 934 olgu (500 M 0, 261 M 1, 173 MX) MO hastada belirgin survey avantajı varken 10 yılda eşitliyor. Geç tedavi alanlarda hastalıktan ölüm ve hastalığın progresyonu daha fazla GENEL SURVİ EŞİTKEN, HASTALIĞA ÖZGÜ SURVİ ERKEN TEDAVİDE DAHA İYİ. HASTAYA GÖRE KARAR VERİN MRC Br J Urol 1997; 79: 235 -242

MRC Genel Survi

MRC Genel Survi

MRC Hastalığa Özgü Survi

MRC Hastalığa Özgü Survi

Erkene karşılık geç ADT n n Erken androjen baskılanması hastalık ilerlemesini ve bu ilerlemeye

Erkene karşılık geç ADT n n Erken androjen baskılanması hastalık ilerlemesini ve bu ilerlemeye bağlı komplikasyon oranlarını belirgin olarak azaltır, % 5. 5’lik mutlak risk azalması ile total sağkalımda nisbeten ufak bir yarar sağlar ki 10 yıl sonrasına kadar aşikar değildir Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD 003506

OLGU#1 SEMPTOMATİK METASTATi. K HASTALIK TARTIŞMA YOK TEDAVİYE ERKEN BAŞLANMALIDIR n

OLGU#1 SEMPTOMATİK METASTATi. K HASTALIK TARTIŞMA YOK TEDAVİYE ERKEN BAŞLANMALIDIR n

OLGU#2 -RP SONU NÜKS n n n RRP sonrası PSA nüksünde 8 yılda metastaz

OLGU#2 -RP SONU NÜKS n n n RRP sonrası PSA nüksünde 8 yılda metastaz 5 yılda ölüm (Paund 1999) 16 yıldan uzun (Freedland 2005) MAB alanların %20 si başka nedenden ölüyor Erken tedavi alanlarda hormon resistan hale erken geliyor. Daha erken yaşlanıyorlar ve ölüyorlar Hastaya göre karar verilmeli

OLGU#3 -KLİNİK LOKALİZE HASTALIK n n Bicatulamid 150 mg/gün çalışmasında ilaç alnlarda survey daha

OLGU#3 -KLİNİK LOKALİZE HASTALIK n n Bicatulamid 150 mg/gün çalışmasında ilaç alnlarda survey daha kötü(Iversen 2004) KLİNİK LOKALİZE, ERKEN EVRE, DÜŞÜK RİSKLİ HASTALARDA ERKEN TEDAVİ KULLANMAYIN

OLGU#4 -N+ HASTA n n n ECOG çalışması; RRP sonu N+ olgular; 11. 9

OLGU#4 -N+ HASTA n n n ECOG çalışması; RRP sonu N+ olgular; 11. 9 (9. 7 -14. 5) yıllık takipte genel survi erken tedavide daha iyi. Erken tedavi %15 hastalıktan ölüm; geç tedavi %49 hastalıktan ölüm RRP SONU N+ OLANDA ERKEN TEDAVİ BAŞLAYIN Lancet Oncol 2006; 7: 472 -479

N+ hastada erken veya geç tedavi

N+ hastada erken veya geç tedavi

N+ hastada erken veya geç tedavi

N+ hastada erken veya geç tedavi

ECOG Çalışmasına Eleştiri n n n Hasta sayısı az Klinik progresyonda tedavi başlanmış. PSA

ECOG Çalışmasına Eleştiri n n n Hasta sayısı az Klinik progresyonda tedavi başlanmış. PSA progresyonunda başlansa idi sonuç değişirmiydi? Nature Clinical Practice Urology 2007; 4: 1 20 -21

N+ hastada erken veya geç tedavi n n EORTC çalışması; Definitif tedavi almamış N+

N+ hastada erken veya geç tedavi n n EORTC çalışması; Definitif tedavi almamış N+ hastalar; 302 olgu; 8. 7 yıllık takip; genel survi veya hastalığa özgü survi de fark yok (Schöreder 2004) LOKAL TEDAVİ ALMAMIŞ N+ HASTALARDA ERKEN TEDAVİNİN YARARI YOK

İntermittan androjen blokajı (i. AB) n Amacı; a) HT yan etkilerini minimalize etmek b)

İntermittan androjen blokajı (i. AB) n Amacı; a) HT yan etkilerini minimalize etmek b) Maksimal klinik yarar sağlamak c) Qo. L iyileştirmek d) Maliyeti azaltmak

İntermittan Androjen Blokajı

İntermittan Androjen Blokajı

İntermittan Androjen Blokajı (i. AB) İlk tedavi dönemi 6 -9 aydır Tekrar tedaviye başlama

İntermittan Androjen Blokajı (i. AB) İlk tedavi dönemi 6 -9 aydır Tekrar tedaviye başlama dönemi PSA ya göre ampirik seçilir -Hormon naive M 0= PSA 6 -15 -M+ hastada =PSA 10 -20 -RRP ve RT sonrası=PSA 3 -6 arası

İntermittan androjen blokajı (i. AB) n Tedaviye ara vermek için PSA 4 ün altına,

İntermittan androjen blokajı (i. AB) n Tedaviye ara vermek için PSA 4 ün altına, RRP veya RT ise 0. 5 in altına düşmelidir. Çalışmalarda progresyon zamanı ve surviye etkisi yok. Yan etki daha az

İntermittan androjen blokajı (i. AB) Klinik gidişin göstergeleri n n n İlk PSA düzeyi

İntermittan androjen blokajı (i. AB) Klinik gidişin göstergeleri n n n İlk PSA düzeyi ADT sonrası PSA düzeyi Tedavisiz dönem İAD artık labaratuvardan çıktı klinikte deneniyor

EKONOMİ n ABD’de; n Hastalara seçenek sorulduğunda; n n %70’i medikal tedaviyi seçiyor. %20

EKONOMİ n ABD’de; n Hastalara seçenek sorulduğunda; n n %70’i medikal tedaviyi seçiyor. %20 katılım payı ödenmesi istendiğinde; n %24’ü medikal tedaviyi seçiyor. J Urol 165: 104 -107, 2001

n ABD’de; n Ürologların %68 -81’i medikal antiandrojenik tedavi öneriyorlar. İnt. Braz. J Urol.

n ABD’de; n Ürologların %68 -81’i medikal antiandrojenik tedavi öneriyorlar. İnt. Braz. J Urol. 2003; 29: 127 -32

HORMON TEDAVİSİ SONRASI SURVEY n n Metastatik hasta; İzlemde metastatik olan hasta; Lokal progresyon;

HORMON TEDAVİSİ SONRASI SURVEY n n Metastatik hasta; İzlemde metastatik olan hasta; Lokal progresyon; Definitif tedavi sonrası yüksek PSA; 47 ay 55 ay 69 ay 156 ay

EKONOMİ n n Tedavi etkinlikleri eşit olduğu durumda maliyet göz önüne alınmalı. 5 aydan

EKONOMİ n n Tedavi etkinlikleri eşit olduğu durumda maliyet göz önüne alınmalı. 5 aydan az ömrü olanlarda LHRH tedavisi orşiektomiye göre maliyet yönünden avantajlıdır. MAB pahalı tedavi yöntemidir. 2, 5 ayda orşiektomiyle aynı maliyete gelir. Antiandrojen monoterapisi en pahalı tedavi yöntemidir.

ÖZET 1 - İleri evre PKa‘da ADT progresyonu geciktirir, istenmeyen potansiyel komplikasyonları engeller ve

ÖZET 1 - İleri evre PKa‘da ADT progresyonu geciktirir, istenmeyen potansiyel komplikasyonları engeller ve semptomları etkili şekilde hafifletir, fakat sağkalımı uzatmaz 2 - İleri PKa’da monoterapi olarak tüm kastrasyon formları (orşiektomi, LHRH ve DES ) eşit tedavi etkinliğine sahiptir 3 - Non-steroidal antiandrojen monoterapi (ör: bicalutamide ) lokal ileri hastalığı olanlarda kastrasyon kadar etkili bir alternatiftir

ÖZET 4 - İleri PKa’da non-steroid antiandrojenlerin kastrasyona eklenmesi ( CAB) total sağkalımda yalnız

ÖZET 4 - İleri PKa’da non-steroid antiandrojenlerin kastrasyona eklenmesi ( CAB) total sağkalımda yalnız kastrasyona karşı ufak bir avantaj sağlar fakat yan etkileri artar, hayat kalitesi kötüleşir ve maliyet yükselir 5 - Aralıklı tedavi hızla yol almaktadır 6 - İleri P Ca da , erken ( tanı konunca başlanan) androjen baskılanması geç (semptomatik ilerlemede başlanan) androjen baskılanmasına göre hastalık ilerlemesini ve ilerlemeye bağlı komplikasyon oranlarını belirgin olarak azaltır. 7 - Özellikle metastatik hastalık semptomları ortaya çıkınca başlandığında bilateral orşiektomi ADT nin en uygun tedavi şeklidir 8 - Tedavide maliyet ve yaşam kalitesi düşünülmelidir