Prostat Kanseri RT sonras biyokimyasal relaps ve ynetimi
Prostat Kanseri: RT sonrası biyokimyasal relaps ve yönetimi DR. ABDULLAH AÇIKGÖZ
Giriş Lokal tedavi sonrası PSA yükselmesi Radyoterapi sonrası ilk 10 yılda biyokimyasal rekürrens %30 -50 Henüz bir fikir birliği yok. En önemli problem metastaz ile lokal nüks ayırımı En değerli tanı yöntemi pozitif prostat biyopsi.
5 ve 10 yıllık sağ kalım oranları: • İzole prostatik nüksü olan hastaların %50 ve %22 • Uzak metastazı olanlarda bu oran %20 ve %0
Tanım
PSA nadir ne demektir ? Pca’da lokal tedavi sonrası ulaşılan en düşük Psa değeridir. Radyoterapi sonrası PSAn’e 18 -24 ay sonra ulaşılmaktadır. PSAn değerine ulaşma zamanı önemli
Tanım Duyarlılık (%) Özgüllük (%) 5 yıl BHSK(%) 10 yıl BHSK (%) ASTRO (1997) 61 80 59 49 Phoenix 74 82 68 44 • • ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology) kriterleri 1997 Minimum 24 ay izlem, İlk yıl 3 aylık sonraki yıl 6 ay aralıklı Psa kontrolü Ardışık 3 Psa yükselmesi Rekürrens tarihi nadir Psa – ilk yükselen Psa tarihinin orta noktası (back-dating)
Tanım ASTRO kriterlerinin problemli olduğu noktalar ; 3. Psa yükselmesinin olmadığı hastalar Kısa süreli takiplerin tedavi başarısını göstermedeki yetersizliği Benign Psa sıçramalarında yetersizlik Back-daiting hesaplamasının yetersiz olması Tedavi, tanı yaklaşımlarında yanlış yönlendirme
Phoenix kriterleri
Prognostik kriterler
RT yöntemi ve etkin doz PSA değeri 10 ng/ml’nin üzerinde olan olgularda dozun 70 Gy’den 78 Gy’e yükseltilmesi 5 yıllık biyokimyasal kontrolde %19 artış
RT yöntemi ve etkin doz 72 Gy’in altındaki dozların yetersiz olduğu ve lokal ve/veya sistemik hastalık tekrarı açısından risk taşımaktadır.
Nasıl yönetilecek
Psa ve Psa kinetiklerinin önemi • Tedavi öncesi Psa hızı 2. 0 ng/ mlt üzerinde ise hastalığa özgü mortalite yüksek. • Psa yükselmesinin ortaya çıkış zamanı • Metastatik olgularda ortalama 9 ay • Metastatik olmayan olgularda 18, 4 ay
Psa’nın ikiye katlanma süresi (PSADT)
Psa’nın ikiye katlanma süresi (PSADT) PSA ikilenme zamanı 3 yıllık izlem sonunda metastaz • 3 ayın altında olan hastalarda %49 • 12 aydan uzun olanlarda %7
Psa’nın ikiye katlanma süresi (PSADT) Lokal rekürrens kurtarıcı tedavisi için Psa ikilenme zamanı ideal olarak 12 ay uzun olmalıdır.
PSAn’nin klinik önemi PSAn değeri 2 yıl sonra 1, 5 ng/ml ve üzerindeyse kurtarıcı tedavi önerilmeli, Altındaysa uzun dönem Metastaz ve kanser spesifik mortaliteyi öngörmektedir. PSAn değeri 2 yıl sonra 0, 5 ve üzerindeyse kötü prognoz. Rekürrens riski yüksek.
Prostat biyopsisi Radyoterapinin erken döneminde önerilmemektedir. Radyoterapi sonrası normal ve kanserli dokuda Atrofi Atipik sitoloji Musinöz metaplazi Sitoplazmik vakuolizasyon Biyopsi sonuçları verilen RT dozuyla koreledir. RT sonrası hücrede gelişen nekroz yüksek grade’li tümörü taklit eder. Yanlış negatif veya pozitif sonuçlar raporlanabilir. Patolog tarafından yorumlanması oldukça zordur.
Prostat biyopsisi • RT sonrası ilk 2 sene içinde alınan pozitif biyopsiler hastalık progresyonu ile korele değildir. • İlk yıl alınan pozitif sonucların %30’unun 24 -30 ay içerisinde negatifleşmektedir. • Biyopsinin RT sonrası 30 -36. ayda yapılması daha uygun
Görüntüleme Transrektal ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi Magnetik Rezonans görüntüleme Kemik sintigrafisi • Ancak bu yöntemlerin çoğu biyokimyasal nüksü olan hastalarda PSA değeri 10 ng/ml’ nin üstüne çıkmadan anlamlı bir bulgu vermemektedir. • Bu PSA değerinin üzerindeki bulgular ise genellikle metastatik hastalıkları saptamada fayda sağlamaktadır.
Görüntüleme Radiology: Volume 256: No: 2; August 2010 • Endorektal koil ile yapılan MRG’nin 2 ng/ml üzerindeki PSA değerlerinde primer küratif radyoterapi sonrası lokal nüksü gostermede faydalıdır. • Manyetik rezonans spektroskopi (MRS) kolin ve sitrat gibi bazı metabolitlerin dokudaki düzeylerinin artış veya düşüşlerini göstererek daha fazla bilgi sağlayabilir. • Duyarlılık MRG için %68, MRS için %77
PET-BT Prostat kanserinde en sık kullanılan moleküller florodeoksiglikoz (FDG), kolin, asetat, metionin, timidin, androjen analogları ve son yıllarda yeni üretilen losin analogları ve prostat spesifik membran antijendir (PSMA). PSMA prostat kanseri hücrelerinde bulunan bir hücre yüzey proteinidir. Hormon tedavisine dirençli, metastatik ve kötü diferansiye prostat kanserlerinin hemen tamamında hücre yüzeyinde eksprese olmaktadır. Ga-68 ve I-124 gibi radyoizotoplar ile bağlanarak prostat kanserinin tanı ve evrelemesinde.
PET-BT • 31/37 (%83. 8) en az bir alanda şüpheli lezyon • PSA seviyesi 2. 2 ng/ml’nin altında lezyon saptama oranı %60 • PSA seviyesi 2. 2 ng/ml’nin üstünde %100
PET-BT • Ga-68 PSMA PET/BT 32/37 (%86. 5) • F-18 kolin PET/BT 26/37 (%70. 3)
PET-BT Ga-68 PSMA • PSA ≤ 2. 82 ng/ml %68. 8 • PSA ≥ 2. 82 ng/ml %100 F-18 kolin • PSA ≤ %43. 8 • PSA ≥ %90. 5
Tedavi
Tedavi
Kurtarma Radikal Prostatektomi Hasta sayısı 40 108 40 100 38 Ortalama takip süresi (ay) 39, 3 36 60 92, 4 Hasta sayısı İnkontinans (%) 40 108 40 60 100 138 4 11 58 51 50 68 48 25 20 Adjuvan hormon tedavisi (%) 5 44 16 16 56 Anstomoz darlığı(%) 27, 5 21 12, 5 32 22 9 Organa Cerrahi sınırlılık(%) pozitifliği(%) 20 39 39 89 Kan kaybı(cc) 910 1100 177 133 28 36 13 21 26 5 yıl hastlıksız sağ kalım(%) 55 47 55 71 Kan tranfüzyonu(%) 43 35 0 0 10 yıl hastlaıksız sağ kalım(%) Rektal yaralanma(%) 15 6 3 2 4 0 0 33 43 30 33 ED(%) 72 81
Kurtarma Radikal Prostatektomi Robotik n: 134 Kan kaybı 75 -175 cc Üretral striktür %0 -17 Rektal yaralanma %1, 5 4 olgu dvt Cerrahi sınır pozitifliği %25 ED İnkontinans daha az
Diğer Kurtarma Tedavileri
Diğer Kurtarma Tedavileri • n: 167 • 11 yıl takip • 3 yıllık progresyonsuz sağ kalım • Düşük riskli grup %53 • Orta riskli grup %42 • Yüksek riskli grup%25 • %11 inkontinans • Rektal komplikasyon yok
Tedavi %54 gibi yüksek bir oranla nüks sonrası ilk tercih edilen tedavinin ABT Sylvester, J. Ve ark. Urology, 58: 65, 2001
- Slides: 32