Prostat Kanseri Prof Dr Bar ALTAY roloji Anabilim

Prostat Kanseri Prof. Dr. Barış ALTAY Üroloji Anabilim Dalı

PCa • ABD’de erkeklerde görülen en sık kanser – Kansere bağlı ölümlerin 2. en sık nedeni • Avrupada 2. 6 milyon yeni vaka/yıl • Avrupada erkeklerde görülen kanserlerin %11’i • Avrupa birliğinde kanserden ölümlerin %9’u EAU Guidelines on Prostate Cancer, 2010

Türkiye’de PCa • Akciğer kanserinden sonra en sık görülen malignite • En sık görülen ürolojik malignite

İnsidans • Yaş ilerledikçe insidansı artar • 40 yaş altı nadir, 80 yaş üstünde en yüksek! • Tanı alan erkeklerin %75’i >65 yaş q>50 yaş erkeklerde histolojik olarak %30 PCa q>80 yaş %60 -70 prostat Ca

Etiyoloji • Familyal yatkınlık – Birinci derece akrabada PCa risk 2 kat – >2 akrabada PCA risk 5 -11 kat • Diyet – Hayvansal yağlar ? – Az miktarda E vitamin, Selenyum alımı

Tanı • • • Anamnez PRM PSA TRUS Kesin Tanı Biyopsi Yaşam beklentisi >10 yıl 50 yaşından sonra her yıl Ailesinde risk (+) olanlar !!!! İlk test 40 yaşında, normalse; 45 yaşından sonra her yıl

Parmakla Rektal Muayene (PRM) • >50 yaş, yılda birkez • Kitlesi 0. 3 -1. 3 ml olan tümörler, periferal tümörler PRM ile palpabl • Anormal PRM %39 -50 Pca(+) – Pozitif prediktif değeri tartışmalı • Anormal PRM Biyopsi!

PSA • Prostat epitelyal hücrelerinden salınan kallikrein benzeri serin proteaz • %75’i plazma proteinlerine bağlı olarak bulunur ve K. C tarafından metabolize edilir • %25’i serbest olarak bulunur ve idrar ile sekret • PSA’nın yarı ömrü 2 gün • Serum PSA normal değeri genellikle 4 ng/ml’nin altında • Organa özgü. . . Kansere özgü değil – BPH, Prostatit, İYE vb

PSA • PSA’nın normal aralığı yaşa bağlı olarak artmakta • Biyopsi kararını vermede yardımcı

Yaşa Bağlı PSA düzeyi (ng/ml) 50 -59 (%) 60 -69 (%) 70 üstü (%) Total oran ≤ 2. 5 88 75 61 78 2. 6 -4. 0 8 14 18 12 4. 1 -9. 9 3 9 16 8 ≥ 10 1 2 5 2 Catalona et al Campbell-Waslak Urol 2007

PSA-Pca İlişkisi

PSA • PSA özgüllüğünü artırmak için – PSA dansitesi – Transizyonel bölge PSA yoğunluğu – Yaşa-özgün referans aralıkları – PSA hızı – PSA katlanma zamanı

Kime Biyopsi • Tanı konmasının gerekli olduğu, uygun yaştaki ve yaşam beklentisi > 10 yıl olanlar • Şüpheli PRM • Anormal TRUS • PSA > 4. 0 ng/ml

Transrektal USG Prostat kanseri; • Palpable nodüllerin yaklaşık %70’i Nonpalpable kanserlerin de %50’si hipoekoik (inflamasyon, atrofi, hiperplazi ve normal prostat dokusu) • PZ tümörlerinin %30 -50’si TZ tümörlerinin % 80’i izoekoik • Hipoekoik ve izoekoik kanserlerin Gleason skoru ve patolojik evreleri benzer • Kanserlerin %1 -3’ü hiperekoik EAU Guidelines on Prostate Cancer, 2007

Kime Tekrar Biyopsi • PSA > 4. 0 ng/ml ve PRM veya TRUS’da anormallik • PSA 2. 5 – 4. 0 özellikle genç( < 60 yaş) ve > 25 cc’den büyük prostatı olanlar • PSA > 4. 0 ng/ml ve PSAD>%15 • PSA > 4. 0 and f/T PSA < 10% • PSA hızı > 0. 75 ng / ml / yıl • Sextant biyopside HG PIN • Biyopside ASAP

Ne Zaman Tekrar Biyopsi • • 6 hafta sonra güvenli Hemen tekrar: Yüksek PCa riski, (+) ASAP (+) HGPIN, 3 -6 ay beklenebilir Klinik şüphe varlığında 6 ay beklenebilir

Görüntüleme • Ultrasonografi • BT • MRG • Kemik Sintigrafisi

Klinik • Erken dönemde genelde asemptomatik • BPH benzeri AÜSS • Lokal yayılım nedenli semptomlar • Uzak metastaza bağlı semptomlar

Evreleme T • • • • • Tx Primer tümör değerlendirilemiyor T 0 Primer tümörle ilgili bulgu yok T 1 Klinik olarak saptanamayan tümör (palpe edilemiyor, görüntülenemiyor) T 1 a TUR materyalinde insidental saptanan tümör materyalin % 5 veya azında mevcut T 1 b TUR materyalinde insidental saptanan tümör materyalin % 5’inden fazlasında mevcut T 1 c PSA yüksekliği sebebiyle yapılan iğne biopsisinde tanısı konulan tümör T 2 Prostata sınırlı palpabl tümör T 2 a Tümör bir lobun yarısı veya daha azında T 2 b Tümör bir lobun yarısından daha fazlasında T 2 c Tümör her iki lobda T 3 Prostat kapsülünü aşmış ve/veya seminal vezikülü(leri) tutmuş palpabl tümör T 3 a Tek taraflı ekstrakapsüler yayılım T 3 b İki taraflı ekstrakapsüler yayılım T 3 c Seminal vezikül(ler) tutulmuş T 4 Tümör fikse veya seminal vezikül harici komşu organ tutulumu mevcut T 4 a Mesane boynunu ve/veya dış sfinkteri ve/veya rektum tutulmuş T 4 b Levator kasları tutulmuş ve/veya tümör pelvik duvara fikse

Evreleme N ve M • • N+ Bölgesel lenf nodları tutulmuş Nx Bölgesel lenf nodlan değerlendirilemiyor N 0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok N 1 Tek lenf nodu, en geniş çap 2 cm N 2 Tek lenf nodu, en geniş çap > 2 cm, < 5 cm. veya birden fazla lenf nodu tutulumu var, hiçbiri > 5 cm değil N 3 Tek veya birden fazla lenf nodu; en geniş çap > 5 cm • • M+ Uzak metastatik yayılım Mx Uzak metastazların varlığı değerlendirilemiyor M 0 Uzak metastaz yok M 1 Uzak metastaz M 1 a Bölgesel lenf nodu dışında tutulumu M 1 b Kemikte(lerde) metastaz M 1 c Diğer uzak organ metastazları • • •

Pca Risk Grupları Risk grubu Düşük Klinik evre T 1 a-T 1 c PSA (ng/ml) <10 Gleason skoru 2 -5 Orta T 1 b-T 2 a <10 Yüksek T 2 b-T 3 10 -20 6 veya 3+4=7 4+3=7 Çok yüksek T 4 >20 8 -10

Lokalize Hastalık • • • Aktif İzlem-Yakın İzlem Radikal Prostatektomi Radyasyon temelli tedaviler Kriyoterapi Kriyoablasyon/HIFU Hormonal

Aktif/Yakın İzlem Aktif İzlem Yakın İzlem Amaç Tedaviyi kişiselleştirmek Fazla tedaviden kaçınmak Tedaviden kaçınmak Hasta Özellikleri RP için uygun Yaşam beklentisi <10 yıl Tümör Özellikleri T 1 -2; GS≤ 7; PSA<15 Herhangi T ve PSA; GS≤ 7 Takip PSA ve biyopsi PSA Tedavi İçin Endikasyon Kısa PSADT, Biyopside progresyon, Hasta tercihi Semptomatik progresyon Tedavi Zamanlaması Erken Gecikmiş Tedavi amacı Küratif Palyatif

Aktif İzlem • Dahil Edilme Kriterleri üPSA ≤ 10 ng/ml üBiyopside Gleason skor ≤ 6 ü≤ 2 pozitif kor ü≤ %50 kanser/biyopsi üc. T 1 c-2 a üYaşam beklentisi>10 yıl

PRIAS • 2494 hasta – T 1/T 2 Pca, PSA≤ 10 ng/ml, PSA dansite<0. 2 – Bir/iki pozitif kor, Gleason skor ≤ 6 • Her 3 -6 ay PSA ölçümü • Volüm bazlı tekrar biyopsiler 1, 4 ve 7. yıl • Yeniden evreleme – >2 pozitif kor biyopsi – Gleason skor>6 Active surveillance for low-risk prostate cancer worldwide: the PRIAS study. Eur Urol 2013 Apr; 63(4): 597 -603

PRIAS Ortalama takip 1. 6 yıl >1 tekrar biyopsi 1480 hastada 415 hasta (%28) yeniden evreleme Takipte 527 (%21) hasta aktif gözlem programından çıkmış – %73. 4 protokol bazlı – % 8. 9 anksiyete – %17. 6 diğer • Kanser spesifik sağkalım %100 • • Active surveillance for low-risk prostate cancer worldwide: the PRIAS study. Eur Urol 2013 Apr; 63(4): 597 -603

Aktif İzlemde Progresyon ü Gleason skor progresyon ≥ 7 ü Pozitif kor sayısında artış ü Tümörlü kor oranında artış

Radikal Prostatektomi • Konservatif yöntemler ile karşılaştırıldığında kanser-spesifik sağkalım avantajı sağlayan tek tedavi yöntemi – Açık (retropubik, perineal) – Laparoskopik – Robot yardımlı laparoskopik

RP • Endikasyonlar – Düşük ve orta riskli lokalize Pca (c. T 1 a-2 b, ve GS 2 -7 ve PSA<20) – Yaşam beklentisi >10 yıl • Opsiyonel – Düşük hacimli yüksek riskli lokalize Pca seçilmiş hastalarda (c. T 3 a veya G 8 -10 veya PSA>20) – Multimodal tedavide bir seçenek olarak iyi seçilmiş yüksek riskli lokalize Pca olan hastalar

• LRP ve RARP – Daha az kan kaybı ve yatış süresi • Fonksiyonel ve onkolojik sonuçlar açısıdan fark yok • İdeal yöntem?

LRP VS RYRP • RYRP ve LRP; fonksiyonel, perioperatif ve onkolojik sonuçlar açısından karşılaştırılması • 120 organa sınırlı Pca hastası (60/60) • Perioperatif ve patolojik sonuçlar, komplikasyon oranları ve PSA ölçümleri açısından anlamlı fark yok Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robotassisted radical prostatectomy. Eur Urol 2013

LRP VS RYRP • Kontinans oranları – 3. ayda RYRP %80 LRP %61. 6 – 12. ayda %95 -%83. 3 • Empotans – Preoperatif potent, sinir koruyucu teknik hastalar – Ereksiyon RYRP %80 LRP %54. 2 Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robotassisted radical prostatectomy. Eur Urol 2013

Lenf Nodu Disseksiyonu • Düşük risk Pca ve <%50 pozitif biyopsi kor olan hastalarda LN metastaz riski düşük • Orta ve yüksek risk PCA hastalarda genişletilmiş LND yapılmalı

Alternatif Lokal Tedaviler • Kriyoablasyon (CASP) – Çok düşük ısıların gerekli düzeneklerle doku içine aktarımı – Hızlı soğutma ile hücrede dehidratasyon, protein ve lipoprotein hasarı, membran hasarı, hücre patlaması, damarlarda ise endotel hasarı – Kriyoablasyon hasta grubu radikal prostatektomi olamayan veya olmayan, radyoterapi sonrası lokal nüks veya residüel tümörleri olanlar

Alternatif Lokal Tedaviler • HIFU (Yüksek yoğkunluklu odaklanmış ses dalgası) – Yoğunlaştırılmış ses dalgaları yollayarak doku ablasyonu – RP için uygun olmayan düşük risk hastalar – Prostat volümü<40 ml – Uzun dönem sonuçlar ve kontrol grubu ile yapılan çalışmalar az