PROLASSO UROGENITALE Elisabetta Costantini DEFINIZIONE Il prolasso urogenitale

PROLASSO UROGENITALE Elisabetta Costantini

DEFINIZIONE Il prolasso urogenitale è una patologia femminile che si verifica quando un organo del bacino (utero, uretra, vescica, retto) o la parte craniale della vagina si abbassano fino a poter sporgere (erniare) dalla vagina.

I muscoli del pavimento pelvico, i legamenti ed altre strutture che circondano l’utero sostengono gli organi pelvici, mantenendoli al loro posto. Il prolasso vaginale nella maggior parte dei casi si verifica quando questo sistema di supporto si indebolisce o viene danneggiato.

DEFINIZIONE E’ una affezione ad andamento progressivo, caratterizzata dallo spostamento in basso della: • vagina colpocele (anteriore e/o posteriore) • della volta vaginale (quando la paziente è stata già isterectomizzata)

I visceri pelvici adiacenti seguono tale descensus dando luogo a situazioni anatomiche e cliniche particolari…

CISTOCELE E’ il termine utilizzato per definire il descensus della vescica

URETROCELE Termine utilizzato per descrivere il descensus dell’uretra

ISTEROCELE Termine utilizzato per descrivere il descensus dell’utero

RETTOCELE Termine utilizzato per descrivere il descensus del retto

ENTEROCELE Termine utilizzato per descrivere l’erniazione delle anse intestinali nello spazio retto-vaginale o spazio del Douglas

CENNI DI EPIDEMIOLOGIA Il prolasso urogenitale è più frequente nelle multipare, specie se non hanno avuto adeguata assistenza ostetrica, ostetrica ma non è eccezionale nelle nullipare; spesso le varie situazioni di prolasso sono coesistenti indicando una grave compromissione del piano perineale e della statica pelvica.

Si stima che circa il 50% delle donne che partoriscono riportano un danno nei supporti pelvici e di queste, 10~20% richiedono cure mediche per i loro sintomi. Quindi il prolasso genitale ha un’incidenza elevata. Colpisce maggiormente donne con una età superiore ai 50 anni (3 su 10), ma si riscontra anche nelle più giovani

ETIOLOGIA Episodi traumatici legati al parto: • Discontinuità e lacerazione delle strutture aponeurotiche • Lacerazione o denervazione della muscolatura • Lacerazione delle strutture connettivali di sospensione

ETIOLOGIA Tali eventi sopravvengono molto più frequentemente nella multiparità e soprattutto nelle distocie e nelle macrosomie e rappresentano fattori predisponenti per un prolasso che si svilupperà più avanti nel corso della vita.

Altri fattori predisponenti: q Fattori distrofici (atrofia menopausale) q Predisposizioni razziali (donne di razza nera minore prevalenza) q Fattori neuorendocrini (spina bifida, obesità) q Stipsi cronica q Malattie polmonari croniche q Sforzi fisici reiterati q Danno jatrogeno (interventi ginecologici)

Molti di questi fattori possono ovviamente coesistere Genesi multifattoriale

PATOGENESI Un indebolimento del complesso dei legamenti cardinali ed utero-sacrali porta ad un prolasso uterino e di cupola. Queste strutture infatti forniscono il supporto più importante alla vagina e all’utero.

Legamento cardinale: va dalla porzione inferiore della cervice e dal terzo inferiore della vagina sino alla spina ischiatica. Legamento uterosacrale: va dalla porzione inferiore della cervice e dal terzo superiore della vagina fino al sacro, contornando i lati del retto.

CISTOCELE La vescica protrude verso il basso, nel canale vaginale, per un danno al setto vescico vaginale (fascia pubocervicale). Durante il travaglio di parto la base vescicale viene spinta al di fuori della pelvi a causa della sua contiguità con la parete uterina anteriore. In seguito a questo traumatizzante spostamento il trigono, l’uretra, i legamenti pubo-vescicali e pubo-uretrali, le fibre muscolari dell’elevatore dell’ano possono essere danneggiati.

La fascia pubocervicale si colloca quindi tra la parete vaginale anteriore e la base della vescica

CISTOCELE DA DISTENSIONE Il cistocele detto “da distensione” distensione o di tipo centrale compare soprattutto nelle pluripare che presentano un angolo sottopubico molto ampio, a causa del quale la testa del feto viene spinta in alto sovradistendendo la parete vaginale anteriore e provocando uno stiramento della base vescicale che ernia in vagina. Caratteristica di questo tipo di cistocele è la mucosa vaginale liscia e di colorito bianco madreperlaceo per la distensione e appiattimento delle pliche.

CISTOCELE DA DISLOCAZIONE Quando la base vescicale, invece, prolassa a causa di un danno ai mezzi di supporto laterali, il cistocele è detto “da dislocazione” o di tipo laterale; esso è dovuto alla lesione degli attacchi laterali paravaginali, a causa della quale le pareti vaginali discendendo trascinano la base vescicale in toto. Anche le cause di questo tipo di cistocele sono legate al trauma da parto associato ad un aumento della pressione endoaddominale. In questo caso la mucosa vaginale che ricopre il cistocele presenta le sue pliche trasversali ben conservate.

RETTOCELE Il rettocele è l’erniazione del retto in vagina Esso è conseguente ad un danno ai mezzi di supporto posteriori che coinvolgono il setto retto-vaginale, l’elevatore dell’ano ed il corpo perineale. La perdita di integrità del setto retto-vaginale provoca lo spostamento laterale dei fasci del muscolo elevatore dell’ano, aprendo un varco in corrispondenza della parete vaginale posteriore e permettendo così la protrusione della parete rettale

ENTEROCELE L’enterocele è rappresentato dalla discesa in vagina, del peritoneo del cavo del Douglas, atteggiato a sacco erniario, conseguente protrusione intravaginale del fornice posteriore Il sacco può essere libero od occupato generalmente da anse intestinali. Fattori predisponenti sono: assistenza non corretta al parto o esiti di pregressi interventi di laparoisterectomia totale, di colpoisterectomia, di colpoperineoplastica.

ENTEROCELE

SINTOMATOLOGIA • Senso di peso perineale • Disturbi urinari • Incontinenza urinaria • Senso di ingombro perineale • Disturbi rettali Questi disturbi dipendono comunque dal grado di prolasso….

In casi più estremi si può arrivare a: • Idroureteronefrosi • Dolore lombosacrale e sovrapubico • Lesioni delle mucosa di portio e vagina

VALUTAZIONE BASALE

ESAME OBIETTIVO

ESAME OBIETTIVO

Deve essere condotto in condizioni normali ma anche e forse soprattutto:

STADIAZIONI Per una corretta stadiazione del prolasso esistono diverse classificazioni cliniche, fra cui: • Baden & Walker o Halfway system • classificazione POP-Q

E’ applicabile ad ogni segmento vaginale (segmento anteriore: uretra e vescica; segmento superiore: cervice e fornice posteriore; segmento posteriore: retto e perineo) e si definisce sulla base di alcuni punti si riferimento (piano delle spine ischiatiche, imene, massimo descensus) che determinano la classificazione “per gradi” del prolasso

BADEN & WALKER o HALFWAY SISTEM

POP Q SISTEM Misurazione centimetrica del descensus e valutazione di 9 punti che determina una stadiazione

DIAGNOSI Anamnesi Esame obiettivo Ecografia della statica pelvica Esame urodinamico Risonanza magnetica

PC-TEST Valuta la contrazione del muscolo pubo-coccigeo attribuendogli un punteggio Tecnica di esecuzione �Pz in posizione ginecologica, in stato di rilassamento addomino-perineale � 2° e 3° dito , flessi a livello delle articolazioni inter-falangee prossimali, rivolti verso il basso e appoggiati a piatto al di là dell’ostio vaginale �Si chiede alla pz di chiudere la vagina o trattenere uno stimolo minzionale o defecatorio improvviso �L’esame deve essere effettuato bilateralmente

PC-TEST FASICO 0 0 1 ASSENZA DI CONTRAZIONE MUSCOLARE ACCENNO A CONTRAZIONE MUSCOLARE (VIBRAZIONE SOTTO LE DITA) 1 2 CONTRAZIONE INDUBBIA, MA DEBOLE, (SENZA POSSIBILITA’ DI INFLUENZARE LA STATICA PELVICA) 3 CONTRAZIONE VALIDA, CONTRASTATA DA MODERATA RESISTENZA 2 4 CONTRAZIONE FORTE, CONTRASTATA DA FORTE RESISTENZA 5 CONTRAZIONE ASSAI POTENTE, RESISTENTE AD UNA OPPOSIZIONE MASSIMALE E TALE DA INFLUENZARE SENSIBILMENTE LA STATICA PELVICA 3

PC-TEST TONICO Il m. elevatore è prevalentemente tonico per cui si richiedono contrazioni massimali e prolungate 0 ASSENZA DI CONTRAZIONE MUSCOLARE 1 CONTRAZIONE MANTENUTA PER ALMENO 2 SECONDI 2 CONTRAZIONE MANTENUTA DA 2 A 5 SECONDI 3 CONTRAZIONE MANTENUTA DA 5 A 9 SECONDI 4 CONTRAZIONE MANTENUTA PER PIU’ DI 9 SECONDI

PC-TEST PER RESISTENZA Viene valutata la resistenza (endurance), richiedendo 10 contrazioni volontarie massimali del PC della durata di 5 secondi ciascuna, con pause di 10 secondi, evidenziando se la prestazione muscolare finale è della stessa intensità di quella iniziale. Può essere utile eseguire tale test utilizzando una apparecchiatura per BFB 0 MENO DI 2 CONTRAZIONI VALIDE 1 DA 2 A 5 CONTRAZIONI VALIDE 2 DA 5 A 9 CONTRAZIONI VALIDE 3 PIU’ DI 9 CONTRAZIONI VALIDE (LA 1^ E LA 10^ SONO DELLA STESSA INTENSITA’)

SINERGIE MUSCOLARI PERINEALI �CO-CONTRAZIONE MUSCOLI AGONISTI (adduttori, glutei) �CO-CONTRAZIONE MUSCOLI ANTAGONISTI (addominali, diaframma) inversione del comando �CO-CONTRAZIONE MUSCOLI AGONISTI ED ANTAGONISTI

TERAPIA Fondamentalmente chirurgica… Nei casi in cui controindicata, è possibile posizionare un pessario, che però può essere posizionato solo in presenza dell’utero, e può dare complicanze come decubiti e infezioni…

TERAPIA Chirurgia per via vaginale, con o senza isterectomia, con o senza il posizionamento di materiale protesico Chirurgia per via addominale, a cielo aperto, laparoscopica o robotica, con o senza isterectomia, con il posizionamento di materiale protesico.