Programme denseignement de la Rhumatologie 4me anne de

Programme d’enseignement de la Rhumatologie 4ème année de Médecine 2014/ 2015 Titre du cours Nombre horaire Introduction à la rhumatologie 2 h La polyarthrite rhumatoïde 2 h Les spondylarthropathies 2 h La goutte 2 H Date Diagnostic d’une monoarthrite 1 H 20 Octobre 2014 Les rhumatismes abarticulaires 1 H L’arthrose 2 H 27 Octobre 2014 Diagnostic d’une hanche douloureuse 1 H 03 Novembre 2014 CAT devant une épaule douloureuse 1 H L’ostéoporose et l’ostéomalacie Les lombo radiculalgies 2 H 2 H 10 Novembre 2014 17 Novembre 2014 L’algodystrophie 1 H 24 Novembre 2014 La tuberculose ostéo-articulaire 1 H 15/9/14 22/9/14 29/9/14 13 Octobre 2014

La goutte LIRPOS URAC 30 Pr Hanan RKAIN Service de Rhumatologie (Pr N. Hajjaj-Hassouni, Hôpital El Ayachi, Rabat) Le 13 Octobre 2014

Objectifs du cours § Expliquer la physiopathologie de la goutte § Énumérer les étiologies de la goutte § Décrire la forme typique de la crise de goutte (accès goutteux de la MTP 1) § Définir les aspects de la goutte chronique § Énumérer les formes cliniques de la goutte § Définir Les traitements de la crise de la goutte § Définir les traitements hypouricémiants et les mesures hygiéno-diététiques

Définition § Affection microcristalline secondaire à des dépôts d’urate monosodique (UMS) § Trouble du métabolisme de l’acide urique § Manifestation très évocatrice du diagnostic: arthrite aigue de la MTP 1 (podagre) § L’évolution sans traitement se fait vers le dépôt d'acide urique dans plusieurs sites de l'organisme: articulations (arthrite goutteuse), peau (tophus) et reins (néphropathie uratique)

Épidémiologie § Prévalence: 1 à 2% de la population dans les pays occidentaux § Fréquence en augmentation § Prédominance masculine: généralement, la goutte chez la femme survient après la ménopause du fait de l’effet protecteur des estrogènes (uricosurique)

Épidémiologie Facteurs de risque • L’hypeuricémie: si dépasse la valeur du point de saturation de l’urate de sodium • Age: la fréquence de la goutte augmente avec l’âge • Sexe: la goutte atteint rarement la femme avant la ménopause • Obésité: Les personnes obèses sont 4 fois plus susceptibles de souffrir de la goutte. • Lien avec maladies métaboliques comme le diabète de type II, les maladies cardiovasculaires, hypertension artérielle.

Objectifs du cours § Expliquer la physiopathologie de la goutte § Décrire la forme typique de la crise de goutte (accès goutteux de la MTP 1) § Définir les aspects de la goutte chronique § Énumérer les étiologies de la goutte § Énumérer les formes cliniques de la goutte § Définir Les traitements de la crise de la goutte § Définir les traitements hypouricémiants et les mesures hygiéno-diététiques

Physiopathologie Métabolisme de l’acide urique

Métabolisme de l’acide urique Purinosynthèse de Novo Ribose 5 phosphate 1 2 Inosine 1. Phosphonibosyl Adénosine Hypoxanthine pyrophosphate. 2. 5’ nucléotidase. 3. Xanthine oxydase. 4. Uricase. Xanthine 3 Acide urique 4 Allantoine (sauf primates) Guanine

Métabolisme de l’acide urique Elimination rénale de l’acide urique Filtration glomérulaire de l’acide urique: 100% Transporteurs tubulaires de l’acide urique Fraction d’excrétion: 10%

Physiopathologie de l’accès goutteux

En l’absence de traitement, évolution vers la goutte tophacée

Objectifs du cours § Expliquer la physiopathologie de la goutte § Énumérer les étiologies de la goutte § Décrire la forme typique de la crise de goutte (accès goutteux de la MTP 1) § Définir les aspects de la goutte chronique § Énumérer les formes cliniques de la goutte § Définir Les traitements de la crise de la goutte § Définir les traitements hypouricémiants et les mesures hygiéno-diététiques

Objectifs du cours § Rappeler le métabolisme de l’acide urique § Expliquer la physiopathologie de la goutte § Décrire la forme typique de la crise de goutte (accès goutteux de la MTP 1) § Définir les aspects de la goutte chronique § Énumérer les étiologies de la goutte § Énumérer les formes cliniques de la goutte § Définir Les traitements de la crise de la goutte § Définir les traitements hypouricémiants et les mesures hygiéno-diététiques

Étiologies de la goutte Goutte primaire Goutte enzymopathique Déficit en HGPRT (maladie de Lesch-Nyhan) Activité de la PRPP synthétase Glycogènose de type I (maladie de Von Gierke) Néphropathie uratique familiale Mutation de l’uromoduline (néphropathie médullaire kystique autosomique dominante de type 2) Défaut d’excrétion urinaire de l’acide urique impliquant de nombreux transporteurs (90% des gouttes primitives) Hang Korgn Ea. De l’hyperuricémie à la goutte: physiopathologie. Revue du Rhumatisme 78 (2011) S 103 -S 108

Étiologies de la goutte Gouttes secondaires Hémopathies chroniques Insuffisance rénale chronique Médicaments : diurétiques, cyclosporine, tacrolimus, aspirine faible dose, pyrazinamide, ethambutol Causes rares : néphropathie saturnine, maladie de Gaucher, trisomie 21 Hang Korgn Ea. De l’hyperuricémie à la goutte: physiopathologie. Revue du Rhumatisme 78 (2011) S 103 -S 108

Objectifs du cours § Rappeler le métabolisme de l’acide urique § Expliquer la physiopathologie de la goutte § Décrire la forme typique de la crise de goutte (accès goutteux de la MTP 1) § Définir les aspects de la goutte chronique § Énumérer les étiologies de la goutte § Énumérer les formes cliniques de la goutte § Définir Les traitements de la crise de la goutte § Définir les traitements hypouricémiants et les mesures hygiéno-diététiques

TDD: Accès goutteux de la MTP 1 • Prototype d’une arthrite aigue • MTP 1: localisation typique • PODAGRE

Crise de goutte «Sensation d'un clou qu'on enfonce dans la jointure» , «Déchirement des chairs par de puissantes tenailles» ,

Crise de goutte Facteurs déclenchants : excès alimentaire ou alcoolique, intervention chirurgicale, traumatisme, épisode pathologique aigu, prise médicamenteuse, transfusion sanguine. Prodromes: constitués d’une sensation de malaise et d’irritabilité, et la survenue de paresthésies à type de picotements locaux

Crise de goutte §Des signes inflammatoires généraux peuvent être associés avec parfois une fièvre jusqu’à 39°. §Les douleurs suivent un rythme circadien avec une nette recrudescence nocturne et disparaissent en « chant de coq » .

Crise de goutte §Apparition souvent nocturne, rapide (6 -12 heures) de douleurs intenses, violentes, généralement mono-articulaires (85 % des cas). §Arthrite: rougeur locale avec une importante tuméfaction douloureuse intense (avec hyperesthésie algique), chaleur locale et un érythème marqué comparable à une cellulite, laissant parfois place à une desquamation.

Objectifs du cours § Rappeler le métabolisme de l’acide urique § Expliquer la physiopathologie de la goutte § Décrire la forme typique de la crise de goutte (accès goutteux de la MTP 1) § Définir les aspects de la goutte chronique § Énumérer les étiologies de la goutte § Énumérer les formes cliniques de la goutte § Définir Les traitements de la crise de la goutte § Définir les traitements hypouricémiants et les mesures hygiéno-diététiques

Goutte chronique tophus • Les tophi sont des concrétions uratiques sous cutanées indolores. • Localisations habituelles: pavillon de l’oreille ; olécrane; genoux ; pieds ; mains.

Goutte chronique « Tophus »

Goutte chronique Arthropathie uratique

Goutte chronique Arthropathie uratique

Goutte chronique Arthropathie uratique

Goutte chronique arthropathie chronique § Destruction articulaire § Construction § Formes chroniques et tophacées § Poussées inflammatoires

Radiographie standard § Espace articulaire conservé § Lésions érosives marginales ou périarticulaires avec expansion corticopériostée § Image en Hallbarde § Aspect nuageux des tissus mous § Enthésopathie ossifiantes, érosives T. Pascart, R. -M. Flipo / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S 116 -S 121

Goutte chronique l’atteinte rénale Lithiases uriques § 20 -40 % § Calculs uriques dans les voies excrétrices rénales § Se traduisent par des crises de coliques néphrétiques itératives. § Les calculs sont radio-transparents, § Acidité urinaire importante.

Goutte chronique l’atteinte rénale La néphropathie urique ou néphropathie goutteuse interstitielle § Due à des dépôts d’acide urique au niveau des pyramides rénales. § En l’absence de traitement, évolution vers l’insuffisance rénale terminale

Goutte tophacée

Objectifs du cours § Rappeler le métabolisme de l’acide urique § Expliquer la physiopathologie de la goutte § Décrire la forme typique de la crise de goutte (accès goutteux de la MTP 1) § Définir les aspects de la goutte chronique § Énumérer les étiologies de la goutte § Énumérer les formes cliniques de la goutte § Définir Les traitements de la crise de la goutte § Définir les traitements hypouricémiants et les mesures hygiéno-diététiques

Formes cliniques Intensité Localisations Chronologie Forme phlegmoneuse Bourse Forme torpide (crisette) Séreuse Rachis Epaule Hanche Tophus< arthropathie

Accès goutteux pseudo-phlegmoneux

Diagnostics différentiels Au stade aigu • Arthrite septique (analyser le liquide articulaire) Au stade chronique • Rhumatismes inflammatoires chroniques

Paraclinique § Syndrome inflammatoire biologique § Dosage de l’acide urique: 3 jours de suite à distance de l’accès goutteux § Recherche de microcristaux dans le liquide articulaire ou dans les tophi § Imagerie: radiographies standard, échographie

Recherche de cristaux d’urate de sodium • L’identification des cristaux au microscope optique à lumière polarisée: gold standard pour le diagnostic de la goutte

Ponction écho-guidée d’un tophus

Microcristaux d’urate de sodium • Aspect: en aiguille, biréfringents

Microcristaux d’urate de sodium

Microcristaux d’urate de sodium

Microcristaux d’urate de sodium

Cistaux d’urate monosodique en lumière polariosée et compensée

Critères préliminaires ACR pour la goutte A. Présence d’urate de sodium dans le liquide articulaire B. Présence d’urate de sodium dans le liquide articulaire C. Au moins six sur les 11 critères suivants 1. Plus d’un accès d’arthrite aigue 2. Développement maximal de l’inflammation dans 24 h 3. Accès de monoarthrite 4. Rougeur articulaire 5. Douleur ou gonflement de la MTP 1 6. Accès inflammatoire unilatéral de la MTP 1 7. Accès unilatéral du tarse 8. Hyperuricémie 9. Gonflement articulaire assymétrique sur la radiographie standard 10. Image kystique sous cortical sans érosion 11. Liquide articulaire stérile lors d’un accès

Objectifs du cours § Rappeler le métabolisme de l’acide urique § Expliquer la physiopathologie de la goutte § Décrire la forme typique de la crise de goutte (accès goutteux de la MTP 1) § Définir les aspects de la goutte chronique § Énumérer les étiologies de la goutte § Énumérer les formes cliniques de la goutte § Définir Les traitements de la crise de la goutte § Définir les traitements hypouricémiants et les mesures hygiéno-diététiques

Prise n charge Traitement de la crise § Boire de l’eau: Entre 2 à 3 l (Vichy®, Oulmès®): Pour faciliter l’élimination d’urate par alcalinisation des urines § L’immobilisation et le glaçage: (10– 15 mn × 3/j) avec protection cutanée permettent de raccourcir la durée de l’accès. § Colchicine: § Traitement de référence de la crise de goutte § Effets secondaires: accélération du transit intestinal § Schéma: 3 mg/j 1 er jour, 2 mg/j 2ème et 3ème jour puis 1 mg/ j

La colchicine, alcaloïde issu du Colchicum autumnale, est le traitement de référence des accès de goutte.

Prise n charge Traitement de la crise Corticothérapie locale § Formes oligo-articulaire et chez les sujets âgés, ayant une contre-indication ou une intolérance à la colchicine et aux AINS. § Réservée au praticien expérimenté et après avoir exclu une infection associée. Corticothérapie systémique § La corticothérapie générale ne doit pas être utilisée, saufcas particulier.

Prise en charge Règles hygiéno-diététiques (RHD) § Contrôler le poids: en évitant un amaigrissement rapide responsable d’une réabsorption rénale accrue de l’acide urique secondaire à la cétogenèse. § Encourager une activité physique régulière: en évitant un effort physique intense et prolongé (les muscles produisent de l’acide urique durant l’effort)

Prise en charge Règles hygiéno-diététiques (RHD) Régime hypo-uricémiant: Aliments riches en purines Aliments susceptibles d’induire une crise de goutte Abats, gibier Viandes faisandées Charcuterie Asperges Gelée, extraits et bouillons de Champignons viande Vins blancs, vins cuits Certains poissons: Bières, alcools forts anchois, sardines, harengs Sodas riches en fructose

Prise en charge Règles hygiéno-diététiques (RHD) § Eviction des diurétiques § Utilisation du losartan dans l'HTA (action hypouricémiante), § Utilisation des fibrates ou de l'atorvastatine si hyperlipémies associées § Impact des mesures hygiéno-diététiques: faible (diminution de l'uricémie de 10 mg en moyenne),

Métabolisme de l’acide urique Purinosynthèse de Novo Ribose 5 phosphate 1 2 Inosine 1. Phosphonibosyl pyrophosphate. 2. 5’ nucléotidase. 3. Xanthine oxydase. 4. Uricase. Adénosine Hypoxanthine 3 Xanthine 3 Acide urique 4 Allantoine (sauf primates) Guanine

Prise n charge Traitements hypouricémiants

Pour les curieux

Crise de goutte Pourquoi la MTP 1? § Température tissulaire plus basse § Faible hydratation tissulaire § Microtraumatismes répétés § Siège habituel d’arthrose

Principaux gènes associés à la goutte primitive Locus Protéine Fonction SLC 22 A 12 URAT 1 Échangeur urate/anion SLC 2 A 9 GLUT 9 Transporteur d’urate, de glucose et de fructose ABCG 2 Transporteur d’urate SLC 22 A 11 OAT 4 Transporteur d’urate SLC 17 A 1 NPT 1 Transporteur d’urate SLC 16 A 9 MCT 9 Transporteur d’acide monocarboxylique et d’urate PDZK 1 Protéine d’échafaudage en interaction avec OAT 4, URAT 1 et NTP 1 GCKR Glucokinase regulatory protein Régulateur du métabolisme glucidique Bardin T et Richette P. Épidémiologie et génétique

Hallebarde • Arme comportant au bout d'une hampe en bois assez longue une pointe, un fer de hanche et un crochet • Arme de combat rapproché pour le fantassin, elle servait à combattre l'infanterie et la cavalerie adverse. Hallebardes exposées au musée de l'Arsenal à Lviv en Ukraine

Physiopathologie de l’accès goutteux

Goutte: crise aigue « Tempête de neige » Synoviale épaissie et hyperhémiée §Articulation + Microponctuations hyperéchogènes §Gaine tendineuse §Bourse

Goutte chronique « Double contour » §Trochlée fémorale en flexion maximale

Goutte chronique « Double contour » §Corrélée à l'importance de l'hyperuricémie et à la sévérité de la goutte §Sensibilité: 36, 8 %; Spécificité: 97, 3 %

Goutte chronique « Tophus » §MTP 1 (faces médiale et dorsale) §Tendons quadricipitaux Localisations à examiner §Tendons patellaires §Tendons calcanéens Péridendineux+++ Intratendineux+/- §Tendon tibial antérieur §Sous les ligaments collatéraux du genou

« Tophus » Goutte chronique § Hyperéchogènes, hétérogènes, calcifications (un tiers des cas) § Aspect différent du nodule rhumatoïde (homogène, centre hypoéchogène)

Goutte chronique « Tophus » Halo hypoéchogène, doppler périphérique, érosion corticale

Goutte chronique « Tophus » Sensibilité: 22 -74%; Spécificité: 100%

Goutte chronique « Erosion corticale » §Petites articulations § Juxtaposée aux tophi § Sensibilité>radiographie: Surtout si érosions<2 mm

Merci