Programa sobre la Toma de Decisiones de Polticas
Programa sobre la Toma de Decisiones de Políticas Universidad Mc. Master 26 de Octubre 2009 Taller para la elaboración de policy briefs: 2. El problema: Diagnosticando lo qué está mal John N. Lavis, MD, Ph. D Associate Professor and Canada Research Chair in Knowledge Transfer and Exchange Mc. Master University
Objetivos de esta sesión • Familiarizarse con dos listas de preguntas que deben considerarse al identificar y describir un problema • Comprender como diferentes respuestas a estas preguntas pueden tener implicancias importantes para el tipo de evidencia que se buscará (y para la decisión de cómo diferentes personas o grupos abordarán el problema) • Revisar algunos buenos lugares donde buscar evidencia acerca del problema 2
Por qué es importante definir el problema Los formuladores de políticas a menudo se encuentran en situaciones que los llevan a buscar la mejor manera de definir un problema • Por ejemplo, cuando les hacen una pregunta difícil en la legislatura • Por ejemplo, cuando encuentran un problema destacado en la primera plana del periódico matutino Las motivaciones de los formuladores de políticas para definir un problema también pueden ser muy diversas • Por ejemplo, si están lidiando con la idea de prestar mucha atención a un problema que otros afirman que es importante • Por ejemplo, si se preguntan cómo convencer a otros de que un problema es importante 3
Por qué es importante definir el problema (2) • Los conflictos en torno a la definición de un problema son una parte sumamente importante del proceso de formulación de políticas. • El resultado de estos conflictos influye en la decisión de los formuladores de políticas de tomar medidas para abordar un problema y en la forma en que lo hacen. • Los esfuerzos para definir problemas que tienen en cuenta lo que está ocurriendo en las “corrientes” de las políticas y de la política (partidista) de los procesos de formulación de políticas tienen mayores probabilidades de generar una acción. 4
Preguntas a considerar 1. ¿Cuál es el problema? 2. ¿Cómo llegó el problema a ser considerado un problema? 3. ¿Qué indicadores pueden ser utilizados, o recolectados, para establecer la magnitud del problema y medir el progreso en su abordaje? 4. ¿Qué comparaciones pueden realizarse para establecer la magnitud del problema y medir el progreso en su abordaje? 5. ¿Cómo puede el problema ser caracterizado (o descrito) de manera de motivar a los diferentes grupos de interés? 5
P 1: ¿Cuál es el problema? Describa el problema en términos de si éste se relaciona a uno o más de: • Un factor de riesgo, enfermedad o condición • Un programa, servicio o droga siendo utilizada actualmente • Los mecanismos actuales del sistema de salud a través de los cuáles los programas, servicios o drogas son otorgados • Grado actual de implementación de los cursos de acción acordados (por ej. , una política específica) 6
P 1: ¿cuál es el problema? (2) Ejemplo 1 – Progreso limitado en la lucha contra la malaria • Un factor de riesgo, enfermedad o condición - Carga de enfermedad por malaria: incidencia y tasas de mortalidad correspondientes a la malaria por P. falciparum sin complicaciones, por edad (con datos separados sobre los lactantes), sexo (con datos separados sobre las embarazadas y las mujeres que amamantan), estado serológico en relación con el VIH, estado de desnutrición y situación socioeconómica 7
P 1: ¿cuál es el problema? (3) Ejemplo 1 – Progreso limitado en la lucha contra la malaria (2) • Un programa, servicio o droga actualmente en uso - Tasas de curación y farmacorresistencia (o disminución de la sensibilidad) al tratamiento combinado basado en la artemisinina (TCA, que es el tratamiento recomendado por la OMS) y otros antimaláricos, así como los efectos colaterales y costos de los medicamentos - Opinión y experiencia de los proveedores y pacientes sobre determinados medicamentos antimaláricos (por ejemplo, su aceptabilidad) 8
P 1: ¿cuál es el problema? (4) Ejemplo 1 – Progreso limitado en la lucha contra la malaria (3) • Mecanismos actuales del sistema de salud por medio de los cuales se ofrecen los programas, servicios y medicamentos -Mecanismos de gobernancia o o o Qué antimaláricos (es decir, medicamentos, dosificación y envases) pueden estar registrados y autorizados para la venta Quién puede prescribirlos y cómo Quién puede venderlos o dispensarlos y cómo -Mecanismos financieros o o o Precios de los medicamentos y la distribución del TCA Mecanismos para la remuneración del personal sanitario que prescribe y dispensa el TCA Opinión y experiencia de los pacientes sobre los cargos y subsidios y los incentivos financieros para promover el cumplimiento del tratamiento 9
P 1: ¿cuál es el problema? (5) Ejemplo 1 – Progreso limitado en la lucha contra la malaria (4) • Mecanismos actuales del sistema de salud por medio de los cuales se ofrecen los programas, servicios y medicamentos (2) -Mecanismos de prestación o Tasas de acceso a la prescripción del TCA o Tasas de cobertura con el TCA o Esquemas del tratamiento de la malaria (es decir, quién dispensa qué, cuándo, dónde y cómo) o Opinión y experiencia de los pacientes con determinados proveedores 10
P 1: ¿cuál es el problema? (6) Ejemplo 1 – Progreso limitado en la lucha contra la malaria (4) • Grado actual de implementación de un curso de acción acordado (por ejemplo, una política) o o A nivel de paciente o consumidor (por ejemplo, los pacientes o consumidores no saben que tienen acceso gratuito a un programa, servicio o medicamento) A nivel del personal de salud (por ejemplo, el personal sanitario no cumple plenamente con las políticas y guías nacionales) A nivel de organización (por ejemplo, las organizaciones no vigilan el desempeño de su personal) A nivel de sistema (por ejemplo, no se exige el cumplimiento de las políticas) 11
P 2: ¿Cómo llegó el problema a ser considerado un problema? Un problema puede “salir a la luz pública” a través de varios mecanismos: o Un suceso que llama la atención (por ejemplo, un niño muere porque un médico receta una dosis incorrecta de un medicamento) o Cambio en un indicador (por ejemplo, un aumento abrupto del número de “cuasi accidentes” notificados por mes) o Retroalimentación sobre el funcionamiento de las políticas y los programas actuales (por ejemplo, en un informe interno de evaluación se señalan muchos tipos de errores) 12
P 2: ¿Cómo llegó el problema a ser considerado un problema? (2) Un problema puede requerir acción del gobierno al: o Comparar las condiciones actuales con valores en situaciones más ideales o Comparar el desempeño con aquél de otras jurisdicciones o Caracterizar o describir el problema de una manera u otra (“framing”) 13
P 3: ¿qué indicadores? ¿Qué indicadores pueden ser utilizados, o recolectados, para establecer la magnitud del problema y medir los progresos en su abordaje? • ¿Qué indicadores se miden actualmente (o pueden y deberían medirse) con exactitud? - número de errores en la medicación notificados por trimestre/por organización • ¿qué logro podría alcanzarse (expresado a través de los indicadores)? : - Ser un lider en seguridad de los pacientes 14
P 4: ¿qué comparaciones? ¿Qué comparaciones pueden hacerse para establecer la magnitud del problema y medir el progreso en su abordaje? • Con el transcurso del tiempo en el país (provincia o estado) (por ejemplo, tendencia estacional de los últimos 12 trimestres) • Entre países (provincias o estados) y otros grupos de comparación apropiados (por ejemplo, otros hospitales de complejidad y tamaño comparables en el país) • Con planes (por ejemplo, meta establecida en el plan de seguridad de la organización presentado como parte de un proceso de re-acreditación) • Con lo que los formuladores de políticas o los interesados directos preveían o querían (por ejemplo, afirmación pública del ministro sobre el propósito de lograr una tasa de errores en la medicación de cero) 15
P 4: ¿qué comparaciones? (2) ¿Qué comparaciones pueden hacerse para establecer la magnitud del problema y medir el progreso en su abordaje? ¿dónde busco información? Estudios de bases de datos administrativos o encuestas de la comunidad que realizan comparaciones entre países (o entre distritos y organizaciones) - Por ejemplo, un estudio independiente de los datos de ingresos de 100 hospitales para determinar la tasa de reingresos a los cuales haya contribuido un error en la medicación 16
P 5: ¿qué caracterización resuena? ¿Cómo puede el problema ser caracterizado (o descrito) de manera de motivar a los diferentes grupos de interés? • El problema de los errores en la medicación podría tener resonancia con los farmacéuticos. • La finalidad declarada de reducir en un 50% los errores en la medicación podría tener resonancia con grupos de pacientes. • La descripción de la forma en que la falta de límites claros en el alcance de la práctica contribuye al problema podría tener resonancia con los reguladores. • El uso de un indicador de la subnotificación, de forma tal que las unidades o los departamentos que apoyan la notificación completa no salgan perjudicados, podría tener resonancia con el personal y los administradores. • La comparación entre la organización y otras organizaciones comparables podría tener resonancia con los directivos del hospital. 17
P 5: ¿qué caracterización resuena? (2) ¿Cómo puede el problema ser caracterizado (o descrito) de manera de motivar a los diferentes grupos de interés? Existe investigación cualitativa que aborde los significados que las personas o los grupos asignan al problema, a los factores que contribuyen al mismo, a los indicadores y a las comparaciones - Un estudio de caso de la experiencia de cuatro hospitales con la definición del problema de los errores en la medicación, basado en entrevistas con directivos del hospital, administradores de unidad o departamento y personal de primera línea 18
Cómo buscar datos y evidencia para caracterizar un problema Dos tipos principales de evidencia relevante a la definición/caracterización de un problema o Bases de datos administrativos o encuestas de la comunidad que realizan comparaciones entre países (o entre distritos y organizaciones) o Investigación cualitativa que aborde los significados que las personas o los grupos asignan al problema, a los indicadores y a las comparaciones 19
Cómo buscar datos y evidencia para caracterizar un problema (2) Pasos en papel • Haga una lista de palabras que capturen el problema (por ejemplo, errores en la medicación), factores que contribuyan al problema (por ejemplo, alcance de la práctica), sinónimos para cada problema y factor (por ejemplo, cuasi accidentes con medicamentos, reglamentación profesional) y distintas formas de cada sinónimo (por ejemplo, singular o plural)… y use la conjunción OR para separarlos • Decida si se concentrará en revisiones sistemáticas o en investigaciones aisladas (por ahora, céntrese en los estudios individuales) • Proporcione detalles adicionales que limiten la búsqueda … y use la conjunción OR para separarlos 20
Cómo buscar datos y evidencia para caracterizar un problema (3) Pasos en la web • Vaya a Pub. Med y haga clic en “Special Queries” • Haga clic en “Health Services Research (HSR) Queries” • Escriba los términos que desee buscar (usando operadores booleanos) • Seleccione el tipo de estudio preferido (y haga clic en GO) - - Estudios de bases de datos administrativos (o encuestas de la comunidad) - Appropriateness - Process assessment - Outcome assessment Investigaciones cualitativas 21
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