Programa Par Salud Mejorar la salud Materno Infantil

Programa Par. Salud “Mejorar la salud Materno Infantil” 1 Documento de referencia Convenio préstamo Gobierno con BID y BM Monto Total: 71, 717, 059 millones de dólares 2 Ambito de la intervención DISA Bagua Apurimac II Cusco Ayacucho Puno Huanuco Huancavelica

Situación Sanitaria Razón de mortalidad materna por 100, 000 n. v. 282. 5 * Tasa de mortalidad perinatal por 1000 n. v. 26. 0 ** Tasa de mortalidad infantil por 1000 n. v. 66. 0 ** Parto institucional 32. 0% ** Parto institucional en zonas rurales 22. 0% ** Proporción de muertes materna por hemorragia 62. 1% *** Proporción de muertes maternas en domicilio 68. 3% *** Proporción de muertes maternas durante el parto y puerperio inmediato 68. 8% *** Proporción de analfabetas en muertes maternas 47. 0% *** Proporción de muertes neonatales por asfixia 60. 0% *** Fuente: * OGE 2002 ** ENDES 2000, corresponde a los cinco años previos a la encuesta *** OGE: Sistema Notificación 1999 -2002 Elaboración: propia

Los 6 departamentos con la mas alta tasa MM y MP 82% CPN 32% Parto Institucional BAJA CAPACIDAD RESOLUTIVA Llego al Sist. Salu. Complica Respuesta eficaz Vive Mala respuesta 35, 000 Con Rec Econ NO DEMANDAN Gestantes Recién Nacido Busca Reconoce 18% No CPN 68% Parto Domicilio Complica No reconoce No Busca Sin Rec Eco No llego al Sist. Salu. 500 madres Mueren(*) 3148 neonatos Mueren(**) El 47. 2% de gestantes y 37. 7% de menores de 5 años pobres no están afiliados al SIS El 47% de las fallecidas son analfabetas y 68% ocurren en el domicilio 69% mueren en el parto/posparto inmediato y la principal causa es la hemorragia (62%) Principal causa de muerte en menores de 28 días es asfixia Cusco, Apurimac, Ayacucho, Huanuco, Huancavelica, Amazonas, Puno (*) OGE, estimado anual 2002; (**) DGSP, estimado anual 2002

Factores maternos Embarazo Adolescente Prevalencia Anemia 50% Bajo Nivel educativo (79%) Culturales No reconoce signos de alarma Alta tasa de Fecundidad Ubicación geográfica Insatisfacción Reglas SIS No conoce SIS Parto domicilio Zona nativa (94%) Demanda salud Escasa valoración del niño Idioma Falta Adecuación cultural Inadecuada organización No protocolos Baja capacidad resolutiva Ausencia RRHH Competentes (0. 8/10 mil hab) Mortalidad Neonatal Asfixia 84% de establecimiento solo con técnico 20% PS con técnico nativo Sistema referencia y contrareferencia Calidad atención

Estrategias 1 En los hogares en situación de pobreza promover practicas saludables y estimular la demanda por servicios de salud 2 Promover la participación de la comunidad y su articulación con los servicios de salud 3 Mejorar los mecanismos de focalización del gasto publico en salud hacia los hogares mas pobres 4 Mejorar la eficacia de la respuesta del sistema de salud 5 Mejorar la eficiencia del sistema de salud por introducir la lógica de gestión basado en resultados

Objetivos del plan de acción 2004 -2005 1 Incrementar el uso de los servicios de salud por los hogares en situación de pobreza 2 Contar con servicios de salud materno infantiles de calidad y eficientes disponibles para los más pobres 3 Fortalecer las capacidades del Ministerio de Salud para la modernización institucional

Objetivos / intervención del plan de acción 2004 -2005 1 Incrementar el uso de los servicios de salud por los hogares en situación de pobreza a. Mejorar las practicas saludables en las madres en embarazo, parto, puerperio y cuidado del neonato. (incluye signos de alarma) * b. Aumentar la demanda de gestantes con complicaciones en el parto * c. Orientar equitativamente los recursos del SIS ** d. Incrementar la afiliación de la población pobre al SIS** e. Identificar estrategias interculturales para mejorar el acceso de las poblaciones excluidas *** f. Implementar experiencias piloto de vigilancia ciudadana (monitoreo participativo) * * Línea coordinada con DGPROMS y DGSP **Línea coordinada con SIS ***Línea coordinada con DGPROMS, DGSP y SIS

Objetivos / intervención del plan de acción 2004 -2005 2 Contar con servicios de salud materno infantiles de calidad y eficientes disponibles para los más pobres a. Incrementar el número de establecimientos con FON Primarias, Básicas y Esenciales * b. Implementación de Sistema de referencia y contrarreferencia * c. Establecimientos de salud brindan atención del parto en el marco de la interculturalidad** d. Microrredes mejoran su desempeño en los Indicadores de los Acuerdos de Gestión. ** * Línea coordinada con OGPE, DGSP y DISAS ** Línea coordinada con DGSP y DISAS

Objetivos / intervención del plan de acción 2004 -2005 3 Fortalecer las capacidades del Ministerio de Salud para la modernización institucional a. Desarrollar las condiciones mínimas para el proceso de descentralización del sector salud * b. Fortalecimiento de la modalidad de cogestión de servicios de salud * c. Desarrollar el marco regulatorio para la organización y operación de la prestación de los servicios de salud ** d. Apoyo a las acciones prioritarias para la reforma *** e. Actividades preparatorias para la segunda fase del programa **** * Línea coordinada con la Alta Dirección y PAAG ** Línea coordinada DGSP *** Línea coordinada con la Alta Dirección **** Línea coordinada con Alta Dirección y Direcciones Generales

Objetivos / intervención del plan de acción 2004 -2005 Estudios preparatorios para la segunda fase del programa: • Política de salud pública y descentralización • Sistema de financiamiento en salud • Política integral de recursos humanos • Análisis de la gestión hospitalaria • Monitoreo y evaluación • Medicamentos e insumos • Proceso de universalización de la seguridad social en salud Participación del sector privado • Gestión hospitalaria

FICHA DE MATRIZ DE RESULTADOS 0 RESULTADOS Resultado 1: Utilización de los servicios de salud materno infantiles por los hogares en situación de pobreza incrementada BASAL 2003 PENDIENTE Proporción de madres que adoptan prácticas saludables en el cuidado de embarazo, parto, puerperio y del neonato PENDIENTE Proporción de partos complicados admitidos al sistema de salud 3% Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C del SIS 67% Proporción de reembolsos del SIS para el Plan A que se concentra en los 2 quintiles mas pobres 45% Resultado 2: Oferta incrementada de servicios de salud materno infantiles de calidad eficientes Proporción de partos atendidos por cesáreas PENDIENTE 2% # de establecimientos de salud con los 6 procedimientos básicos disponibles para la atención del parto y sus complicaciones por 500 mil habitantes No menos de 2 establecimie ntos Proporción de microrredes que alcanzan por lo menos el 90% de la meta en los indicadores establecidos en los acuerdos de gestión PENDIENTE Resultado 3: MINSA con capacidades para proceso de modernización del sector PENDIENTE Plan de salud regional formulado concertadamente 0

Código Indicador Meta FIN F 1 Razón de mortalidad materna por 100 mil Reducir de 282. 5 en el año 2002 a nacidos vivos 276. 8 en el año 2005[1] F 2 Tasa de mortalidad perinatal por 1000 Reducir de 26 que corresponde al nacidos vivos periodo 1995 -2000[2] a 22 en el 2005 F 3 Tasa de mortalidad infantil por 1000 De 66 que corresponde al periodo nacidos vivos 1995 -2000[3] a 47 en el 2005 PROPOSITO P 1 Proporción de partos institucionales en el De 24. 8% al año 2000 a 42% en el ámbito rural año 2005[4] P 2 Tasa de letalidad en partos complicados De 4% en el año 2002 a no mayor admitidos al sistema de salud de 1% en el año 2005[5] P 3 Tasa de letalidad en neonatos complicados De 5% en el año 2002 a no mayor admitidos al sistema de salud de 1% en el año 2005 [1] Mortalidad Materna en el Peru 1997 -2002. Oficina General de Epidemiología MINSA. [2] ENDES 2000. A partir de la base de datos fue reestimado la tasa de mortalidad perinatal para el ámbito del proyecto [3] ENDES 2000. A partir de la base de datos fue reestimado la tasa de mortalidad infantil para el ámbito del proyecto, para un periodo de cinco años [4] ENDES 2000. Para obtener el indicador se seleccionaron solo los nacimientos reportados para el año 2000, verificado el tamaño de muestra se estimo la proporción de partos que fueron atendidos en establecimientos de salud para el ámbito rural. La meta propuesta es un valor preliminar, el mismo que será reajustado una vez que se termina el proceso la conciliación entre las diferentes fuentes de bases de datos. [5] Las tasas de letalidad se estimaron a partir de los registros administrativos correspondientes a la base de datos de egresos hospitalarios y de la base de datos de registros de atención en puestos y centros de salud. El valor reportado es una estimación preliminar del indicador, esta pendiente conciliar datos con los reportados por el programa de salud materno.

Códig o Indicador Meta RESULTADO 1(demanda) Utilización de los servicios de salud materno infantiles por los hogares en situación de pobreza incrementada R 1. 1 Proporción de madres que adoptan practicas --pendiente--saludables en el cuidado del embarazo, parto, puerperio y del neonato R 1. 2 Proporción de partos complicados admitidos al De 3% en el año sistema de salud 2002 a 5% en el año 2005[6] R 1. 3 Proporción de pobres extremos afiliados al plan De 67% en el año A y C del SIS 2002 a 80% en el año 2005[7] R 1. 4 Proporción de reembolsos del SIS para el plan A De 45% en el año que se concentra en los dos quintiles mas pobres 2002 a 50% en el año 2005[8] [6] Se estimo a partir de los registros administrativos correspondiente a la bases de datos de egresos hospitalarios, registro de atenciones ambulatorias y la base de datos del SIS. [7] Se estimo a partir de la Encuesta Nacional de Hogares realizado el IV trimestre del 2002 por el INEI. [8] Para su estimación se utilizo la base de datos del SIS correspondiente al año 2002

Códig o Indicador Meta RESULTADO 2 Oferta incrementada de servicios de salud materno infantiles de calidad y eficientes R 2. 1 Proporción de partos atendidos por cesárea De 2% en el año 2000 a no menos de 5% en el 2005 [9] R 2. 2 Numero de establecimientos de salud con los A no menos de 2 seis procedimientos básicos disponibles para la establecimientos atención del parto y sus complicaciones por 500 en el 2005 [10] mil habitantes R 2. 3 Proporción de microrredes que alcanzan por lo --pendiente--menos el 90% de la meta en los indicadores establecidos en los acuerdos de gestión RESULTADO 3 Ministerio de Salud con capacidades para proceso de modernización del sector R 3. 1 Plan de salud concertadamente [9] ENDES 2000. regional formulado De ninguno en el año 2002 a ocho en el año 2005 [10] Esta en proceso el levantamiento de datos en establecimientos de salud para los indicadores R 2. 2 y R 2. 3

Conocim. Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) a Cultural b c Económico d e f Indicadores de Resultado: Incrementar el conocimiento de las mujeres y su familia 1. 1 Proporción de madres que adoptan practicas saludables 1. 2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C 1. 3 Proporción de reembolso a los dos quintiles mas pobres 1. 4 Proporción de partos complicados que llegan al sistema Las mujeres y su familia adoptan practicas saludables Participación comunitaria Incrementar la cobertura del SIS en los hogares en situación de pobreza Los afiliados del SIS conocen el plan de beneficios Disponibilidad de recursos y medios de transporte META AL 2005 80% Afiliación > 5% Complicados 50% Reembolsos 42% Parto institucional rural Cada 3 mese s Variación mensual Cada año Variación Mensual Sistema M&E

Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) Area 3 Funciones Obstétricas Esenciales Funciones Obstétricas Básicas a b SIS c PAAG RDR Area 2 Disponibilidad de recursos económicos (sostenibilidad ) Area 1 Mejorar las capacidades de gestión Red/Microrred Sistema M&E d e f Mejorar la disponibilidad de suministros y medicinas Mejorar la infraestructura materno infantil Incrementar la disponibilidad de equipos Indicadores de Resultado: 2. 1 Proporción de cesáreas 2. 2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes 2. 3 % Microredes que alcanzan el 90% de la meta de los acuerdos de gestión Partos META AL 2005 46 FOB 19 FOE Incrementar la disponibilidad del personal competente 24 horas los 365 días Incrementar las competencias del personal Mejorar la disponibilidad y acceso a sangre segura 523 FOP Cada Variación 3 mensual meses > 5% cesáreas < 1% Letalidad Cada año

ESTABLECIMIENTOS A SER CONSOLIDADOS COMO FOB Y FOE EN LA DISA CUSCO N Metas y el destino de la inversión consensuado y legitimado a nivel de microrredes, redes y DISAS. C. S. Kamisea RED C. S. Quellouno LA CONVENCION H. Quillabamba C. S. Kiteni RED CUSCO NORTE C. S. Paucartambo H. A. Lorena H. R. Cusco RED CUSCO SUR H. Sicuani C. S. Yanahoca LEYENDA Establecimientos FOB Establecimientos FOE Unidades de hemoterapia C. S. Sto Tomás RED CANAS CANCHIS ESPINAR C. S. Yauri Población: 1199549 REDES (04) Microredes (38) Red La Convención = 08 Red Cusco Norte = 09 Red Cusco Sur = 15 Red Canas-Canchis-Espinar = 06

Fuentes de datos para el Sistema de Monitoreo y Evaluación Stock a SISMED # Obras b PARSalud Patrimonio # Equipos Mejorar la disponibilidad de suministros y medicinas Uso SIS Mejorar la infraestructura materno infantil 6 Procedimientos Muertes/Cesareas SIS c PARSalud Patrimonio d Contratado PAAG Pasantias e PARSalud f Incrementar la disponibilidad de equipos Uso SIS Incrementar la disponibilidad del personal competente 24 horas los 365 días Disponible HIS/SIS Incrementar las competencias del personal 46 FOB 19 FOE 523 FOP Egresos > 5% cesáreas < 1% Letalidad Muerte Mortalidad Def/Noti/SIS Mejorar la disponibilidad y acceso a sangre segura Uso SIS Factores de riesgo Efecto

Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1. 2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C Tendencia del número de nuevas gestantes afiliadas al SIS (ámbito BID)

Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1. 2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C Tendencia del número de nuevas gestantes afiliadas al SIS (ámbito BM)

Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1. 2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C Proporción de nuevas gestantes afiliadas al SIS que residen en los distritos del primer quintil (BM)

Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1. 2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C Proporción de nuevas gestantes afiliadas al SIS que residen en los distritos del primer quintil (BID)

Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1. 2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C Proporción de nuevas gestantes afiliadas al SIS que residen en los distritos del primer quintil (BID)

Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1. 2 Proporción de pobres extremos afiliados al Plan A y C

Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) Tendencia de la proporción de gestantes afiliadas al SIS en el primer trimestre de gestación por DISA

Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1. 3 Proporción de reembolso a los dos quintiles mas pobres A nivel nacional Reembolsos Partos Cesáreas Quintil 1 42, 970, 915 65, 628 2, 739 Quintil 2 41, 950, 281 61, 385 6, 445 Quintil 3 42, 497, 538 60, 231 11, 034 Quintil 4 35, 274, 037 46, 540 11, 600 Quintil 5 41, 313, 842 43, 427 14, 399 Reembolsos Partos Cesáreas Quintil 1 21. 1 23. 7 5. 9 Quintil 2 41. 6 45. 8 19. 9 Quintil 3 62. 5 67. 5 43. 7 Quintil 4 79. 7 84. 3 68. 8 Quintil 5 100. 0

Resultado 1: Uso de los Servicios de Salud Materno infantiles incrementado (M&E) 1. 3 Proporción de reembolso a los dos quintiles mas pobres Ambito PARSalud Quintil Reembolsos Partos Cesáreas 1 7, 224, 571 12, 483 8 2 7, 220, 139 12, 676 34 3 6, 801, 137 13, 233 83 4 5, 810, 413 10, 736 787 5 9, 805, 454 19, 304 3, 890 Reembolsos Partos Cesáreas 1 19. 6 18. 2 0. 2 2 39. 2 36. 8 0. 9 3 57. 6 56. 1 2. 6 4 73. 4 71. 8 19. 0 5 100. 0 Quintil

Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2. 1 Proporción de cesáreas Promedio del ámbito PARSalud=7. 0% Proporción de cesáreas por quintiles en afiliadas al Plan C del SIS Quintiles

Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2. 2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes Establecimientos de Salud habilitados con equipos para atender emergencias obstétricas (BID)

Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2. 2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes Establecimientos de Salud habilitados con equipos para atender emergencias obstétricas (BM)

Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2. 2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes Establecimientos habilitados con equipos de hemoterapia

Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2. 2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes Establecimientos de Salud habilitados con infraestructura para atender emergencias obstétricas (BM)

Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2. 2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes Establecimientos de Salud habilitados con infraestructura para atender emergencias obstétricas (BID)

Resultado 2: Servicios de Salud de Calidad y eficientes disponibles (M&E) 2. 2 Numero de establecimientos FOB/FOE por cada 500 mil habitantes Personal capacitado en emergencias obstétricas y tecnologías perinatales EO: Emergencias obstétricas TP: Tecnologías perinatales

Proporción de partos institucionales en afiliadas al SIS

Proporción de partos complicados en gestantes afiliadas al SIS

Proporción de partos por cesárea en afiliadas al SIS

MATRIZ DE METAS FISICAS Y FINACIERAS

Monitoreo de Metas Físicas 2003 NIVEL RUBROS META AVANCE COBERTURA ANUAL 1 Servicios 1. 1 Asistencia Técnica Local 195 106 54% Asistencia Técnica Nacional 54 29 54% 0 0% 253 82% 5, 009 79% 49 52% 379 258 68% 0 0% 1 17% 65 75% 0 0% 1. 2 1. 3 1. 4 1. 5 1. 6 Asistencia Técnica Internacional Monitoreo, Evaluación Capacitación en Servicio Estudio de Investigación 307 6, 359 94 2 Suministros 2. 1 Equipos 2. 2 Publicaciones y Material Educativo 6 2. 3 Otros suministros 6 3 Trabajo en Infraestructura 87 Información / Visibilidad Gastos de Funcionamiento 5. 1 Personal Local 0 0% 5. 2 Funcionamiento 4 4 100% 6 Imprevistos 0 0 0% 4 5

Monitoreo de Metas Físicas por rubro y ámbito 2003 DISA PROGRAMACION ANUAL CAP. EQUIP. INFRA. TOTAL CAP. EQUIP. INFRA. NIVEL CENTRAL 91 - - 211 - - APURIMAC I 231 7 7 231 8 8 APURIMAC II 231 7 8 229 7 7 AYACUCHO 231 8 8 233 8 7 BAGUA 230 7 8 227 7 8 CUSCO 230 8 8 233 8 8 HUANCAVELIC A 230 7 8 229 7 7 HUANUCO 231 7 7 231 8 7 PUNO 230 7 8 230 8 7 TOTAL 1, 935 58 62 2, 054 61 59

Monitoreo de Metas Financieras 2003 COMPONENTE PROGRAMACION 2003 (POA) BID BM EJECUCION 2003 TOTAL BID BM DONACI ONES COBER TURA TOTAL Desarrollo del aseguramiento 690, 060 2, 325, 919 3, 015, 979 380, 195 257, 367 43, 674 681, 236 0. 23 Mejoramiento de la oferta de servicios 24, 750, 364 23, 688, 837 48, 439, 201 17, 599, 252 17, 130, 020 707 34, 729, 979 0. 72 Modernización y desarrollo institucional 347, 210 3, 186, 522 3, 533, 732 340, 038 1, 547, 750 1, 887, 788 0. 53 4, 038, 604 1, 584, 081 5, 622, 685 3, 788, 944 1, 164, 172 4, 953, 116 0. 88 29, 826, 238 30, 785, 359 60, 611, 597 22, 108, 429 20, 099, 309 44, 381 42, 252, 119 0. 70 Gestión del programa TOTAL

LECCIONES APRENDIDAS • En el 2003, la ausencia de un diagnostico actualizado de la situación materno infantil y la falta de indicadores de resultado y metas aprobadas de manera participativa y consensuada con cada una de las DISAS, no permitió focalizar la inversión programa. Aseguramiento y demanda • La intervención del programa se concentro en actividades de la unidad central del SIS, pero fue insuficiente las acciones relacionados a incrementar la focalización del gasto, mayores capacidades en el prestador para gestionar los ingresos del SIS y el desarrollo de un marco de regulación que contribuya a establecer una relación menos conflictiva entre el prestador y financiador. • Si bien se acordaron indicadores de monitoreo con el SIS, sin embargo se requiere introducir mecanismos que faciliten vincular el gasto con los resultados sanitarios • Limitar la intervención del Programa solo al SIS y no ampliar hacia el tema de aseguramiento es insuficiente (Relación prestador y otros asegurados= SOAT, Es. Salud, privados). • En el ámbito del proyecto, si bien la barrera económica es relevante, sin embargo el factor cultural y de conocimientos requiere ser analizado con mayor detenimiento y buscar ensayar nuevas formas de entrega de los servicios de salud.

LECCIONES APRENDIDAS (Cont. ) 2. Mejoramiento de la Oferta de Servicios • La separación entre gestión e inversiones, termina por colocar siempre por delante las obras y equipos y deja rezagado el generar las capacidades de gestión. 3. Modernización y desarrollo institucional • es fundamental la concreción de iniciativas en el marco de los mandatos, lineamientos y normas de política sectorial a fin de que continúen independientemente de los funcionarios responsables de las Direcciones u Oficinas Generales del Nivel Central. • cambio continuo de funcionarios en las direcciones generales del MINSA que han impedido el inicio de la asistencia técnica que el PARSalud previó para el nivel central.

LECCIONES APRENDIDAS (Cont. ) 4. Gestión del Programa • no conveniente contratar los servicios de terceros para ejecutar las Licitaciones Públicas Internacionales (LPI). De la experiencia con la Asociación Accidental GTZ-ECYT, responsable de las LPI del 2002, se ha determinado que es más eficiente y efectivo el desarrollo de estos procesos con la ayuda de Comités de Adquisiciones integrados por consultores del Programa.