Programa de Controle da Tuberculose TRATAMENTO JULHO 2014

Sanguessugas Foi muito usada como tratamento da TB, no inicio do século XIX. Foi introduzida por Dr. Broussai TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Hermann Brehmer Médico alemão que em 1854 conseguiu construir o Primeiro Sanatório só para TB. Foi construído em Gorbersdorf (Silesia) nos Alpes Germânicos a 650 m

Sanatório de Assy Plateau, criado pela iniciativa privada, numa época de poucas opções de tratamento TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Os Sanatórios dispunham de grandes varandas para o repouso dos pacientes com TB TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Sanatório de Manresa (Catalunha –Espanha) CURA SOLAR diária no terraço do Sanatório TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Terapia HELIO-MARINA, reservada para pacientes com TB osteoarticular, peritonial ou ganglionar TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Sala de isolamento de Recém-Nascidos em Sanatórios anti TB A grande mortalidade infantil foi um dos problemas da prevenção da TB TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Sanatório de Starnnington. Primeiro sanatório britânico de TB, para crianças TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Cura SOLAR para o tratamento da TB Vertebral TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

§Repouso §Alimentação § Cálcio § Clima seco das alturas TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Sanatórios antituberculosos

GLUCK Y SCHMIDT em 1881 ligam o hilo de um cão. Em 1882 Gluck realiza uma ressecção pulmonar. KROENLING realiza em 1884 a primeira ressecção por tuberculose, porem sem êxito. THEODORE TUFFIER realiza em 1885 a primeira ressecção pulmonar com êxito em tuberculose TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Cirurgia no Tratamento da Tuberculose

Edouard Bernard de Cerenville (1843 -1915) Realiza em 1885 a primeira TORACOPLASTIA, ressecando três costelas TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

1901 – Francisque Crotte, aplicando a sua terapêutica elétrica para a tuberculose a uma paciente. Crotte foi o fundador do Institut Médical Crotte em Lyon, para a cura da tuberculose TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Moderno equipamento de ELETROTERAPIA, Hospital Geral México 1905 (Cedida por Dr. Villarreal)

Anuncio de Lâmpada Solar para o tratamento da Tuberculose 1920 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Carlo Forlanini (1874 -1918) Primeiro médico a usar com sucesso o PNUMOTÓRAX como tratamento da TB Foi uma revolução e foi usado durante várias décadas TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Indicações de um paciente com Tuberculose em 1924 Hospital Geral do México (Cedida por Dr. Villarreal) Medicamentos externos - Fricção com tintura de iodo - Injeção de quina - Injeção de óleo canforado - Massagens, toques de eletricidade Medicamentos internos - Colheradas de chá de folhas de digital - Cresota - Guaiacol - Xarope de benzoato de sódio Dieta -Um litro de leite ao dia -Um litro de mingau de milho (atole) ao dia com pão TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Primeiro aparelho usado para produzir Pneumotórax Terapêutico Usado pela primeira vez por Carlo Forlanini, revolucionou o tratamento da TB e seu uso de generalizou durante décadas TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Aplicação de Pneumotórax (1929)

TORACOPLASTIA, Método de colapsoterapia TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Pneumotórax intrapleural à direita Toracoplastia esquerda (1951) TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Pneumoperitoneo terapêutico (1960) TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Vincenzo Monaldi Nápoles, Itália Foi quem popularizou a CAVERNOSOMIA (drenagem aberta de uma cavidade tuberculosa) TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

PLOMBAJE Procedimento idealizado por Davis y Chamberlain, utilizavam lucita, polietileno, gelfoam, parafina TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

- Estreptomicina Dr. Albert Schatz 19 de outubro de 1943 (no laboratório de Selman Waksman, New Jersey) - Acido Aminosalicílico (PAS) Jorgen Lehmann, Suécia, 1944 - Tiacetazona 1946 - Isoniazida 1912 e redescoberta em 1952 - Pirazinamida 1952 (só utilizada nos 1980´s) - Pesquisa de Madras 1956 Tratamento ambulatorial (fim dos sanatórios) - Etambutol 1961 - Rifampicina Piero Sensi, Itália 1965 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Dr. Selman A Wasksman e Dr. Schatz TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

Frasco com a forma primitiva de comercialização da Estreptomicina (1950) TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA

RAZÕES PARA A BUSCA DE NOVAS DROGAS DE AÇÃO ANTITUBERCULOSA: Ø Diminuição do tempo de tratamento atual de casos novos Ø Melhorar os resultados tratamentos das TMDR Ø Melhorar o tratamento da Infecção Tuberculosa Latente PRINCIPIOS DE INVESTIGAÇÃO: Ø Novas drogas com ação frente ao M. tuberculosis Ø Novo uso de antimicrobianos que se acreditava ter pouca ou nenhuma ação frente a tuberculose Ø Imunomoduladores Ø Novas vias de administração Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS

DIFICULDADES • Tempo de 10 a 15 anos • Análise de ~ 10. 000 substâncias/custo de milhões de dólares • Superar etapas complexas e longo tempo de validação em animais de experiência e em seres humanos NOVAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS v Novas Rifampicinas (rifabutina, rifapentina , rifalazid) v Novas Quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina) • Diarylquinolinas (TMC 207 ação inovadora- inibe o ATP sintetase) v Oxazolidinonas (linezolida, PNU-100480, AZT 5847) • Nitroimidazol (PA 824, OPC-67683) • Pyrroles (LL 3858) • Diaminas (SQ 109) • Novos macrolideos Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS

Fase 1 Drogas existentes, re-desenvolvidas para a tuberculose Novas drogas desenvolvidas para a tuberculose SQ-109 PNU-100480 AZD-5847 Fase 2 Fase 3 Rifapentina Linezolida Gatifloxacina Moxifloxacina TMC-207 OPC-67683 PA-824 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS

MONOTERAPIA Resistência aos fármacos • mutação espontânea de ~1 bacilo de cada 105 -108 (população média de bacilos = 107 -109) ASSOCIAÇÃO DE VARIOS FÁRMACOS • Fármacos “bactericidas precoces” bacilos de multiplicação rápida, diminui a carga bacilar Isoniazida (INH) e Rifampicina (RMP) • Fármacos “esterilizantes” bacilos lentos e intermitentes (recidivas aos 2 anos) Rifampicina (esquemas de curta duração) e Pirazinamida • Etambutol prevenção de resistências (bacteriostático fraco) resistência primaria a Isoniazida > 4% (quarta droga) BRASIL 2009 • Estreptomicina bactericida fraco • Tioacetazona bacteriostático fraco (sem uso atual Síndrome de Stevens-Johnson na co-infecção HIV-TB) • Prevenção de resistências, secundárias ao mal uso do tratamento eficaz >95% TS(observado) Estratégia DOTS TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PRINCIPIOS GERAIS

Bacilos rápidos Extracelular p. H=6, 5 -7 Muito oxigênio (parede da caverna) Grande quantidade de bacilos (mutação) ISONIAZIDA Bacilos intermitentes Extracelular Caseum sólido Possível recidiva População bacilos <105 RIFAMPICINA Bacilos lentos Intra-macrofágicos p. H ácido População bacilos <105 Bacteriostático Concentração próxima da CIM Interfere na síntese da parede bacteriana Previne aparecimento de resistências a outras drogas (INH /RMP) Boa tolerancia digestiva Toxicidade ocular infrequente PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

Bacilos com mutação Isoniazida 1 por cada 100. 000 -1. 000 bacilos Rifampicina 1 por cada 10. 000 -100. 000 bacilos Estreptomicina 1 por cada 100. 000 -1. 000 bacilos Etambutol 1 por cada 100. 000 -1. 000 bacilos Pirazinamida 1 por cada 100 -10. 000 bacilos Quinolonas 1 por cada 100. 000 -1. 000 bacilos Outros 1 por cada 1. 000 -1. 000 bacilos População bacilar nas lesões de tuberculose TB BK+ 1. 000 - 10. 000 TB BK- 10. 000 - 1. 000 TB Extrapulmonar 10. 000 - 1. 000 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE

ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSA Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar REGIME PROLONGADO E BIFÁSICO Fase intensiva: redução da população bacilar Fase de manutenção: eliminação dos bacilos persistentes TRATAMENTO REGULAR Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PRINCIPIOS GERAIS

Redução do número de comprimidos Proporciona maior conforto Impossibilidade de tomada isolada Paciente não seleciona medicamentos Simplificação da gestão farmacêutica Em todos os níveis TRATAMENTO DA TUBERCULOSE VANTAGENS DA NOVA APRESENTAÇÃO

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE APRESENTAÇÃO

Regime 2 RHZE Fase intensiva 4 RH Fase de manutenção Fármacos RHZE 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada RH 150/75 mg Comprimido ou cápsula Faixa de peso Unidade/dose 20 a 35 kg 2 comprimidos 36 a 50 kg 3 comprimidos Meses 2 > 50 kg 4 comprimidos 20 a 35 kg 2 comprimidos 36 a 50 kg 3 comprimidos > 50 kg 4 comprimidos 4

Fase do tratamento 2 RHZ Fase de Ataque 4 RH Fase de manutenção Peso do paciente Até 20 kg >21 a 35 kg >36 a 45 kg > 45 kg mg/kg/dia mg/dia R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 Z 35 1000 1500 2000 R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 Fármacos *Prefiro fazer a medicação de acordo com o peso do paciente (conforme esquema para até 20 kg)

Caso Novo (*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo HIV. (*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30 dias Retratamento: recidiva(*) ou retorno após abandono (*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com esquema I ou EB, com cura, independente do tempo em que esse primeiro episodio ocorreu. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Indicações do Esquema Básico

Medicações em formulações individualizadas para uso em esquemas especiais Esquema INH + RMP + PZA para crianças até 10 anos Recomendação para supervisionar o tratamento Testagem anti HIV para TODOS os pacientes com tuberculose TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Permanecem sem alteração

Definição de TBMR: resistência a R + H Quando a Atenção Básica ou Referencia Secundária identificarem um caso de monoresistencia à R ou H, deverão encaminhá-lo a uma Unidade de Referencia Terciária mantendo o Esquema Básico A responsabilidade pela conduta terapêutica para todos os casos de resistência é da Referencia Terciária. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Tuberculose MDR

Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses Esquema Básico (EB) para tratamento da Meningite 20 a 35 Tuberculosa kg 2 comprimidos 2 RHZE Fase intensiva 7 RH Fase de manutenção (Adultos e Adolescentes) RHZE 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada RH 150/75 mg Comprimido ou cápsula 36 a 50 kg 3 comprimidos > 50 kg 4 comprimidos 20 a 35 kg 2 comprimidos 36 a 50 kg 3 comprimidos > 50 kg 4 comprimidos *Associar corticóides por 4 a 8 semanas 2 7

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Esquemas Especiais (EE)

Com doença hepática prévia • Hepatite viral aguda • Hepatopatia crônica: Viral, Auto-imune e Criptogênica • Hepatopatia alcoólica: Esteatose hepática Hepatite alcoólica Sem doença hepática prévia (hepatotoxicidade após o início do tratamento) > 3 x LSN 3 SEO / 9 EO Sem cirrose TGO / TGP < 3 x LSN Com cirrose Esquema Básico 3 SEO / 9 EO TGO / TGP 5 x LSN (ou 3 x LSN com sintomas) Reintrodução RE H Z Reintrodução do Esquema Básico ou substituto Icterícia Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB 3 SEO / 9 EO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Recomendações para a conduta diante de 2 SRE / 7 RE alterações TGOhepáticas / TGP 2 SHE / 10 HE

Utilizar preferencialmente esquemas com Rifampicina ou Isoniazida, por serem mais eficazes contra o bacilo O esquema com Rifampicina tem menor tempo de duração No impedimento do uso de R ou H, um derivado quinolonico pode ser uma alternativa. Garantir supervisão do tratamento para prevenir resistência ao medicamento, pois é fundamental na composição do Esquema de Multirresistência TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Esquemas Especiais para alterações hepáticas

R – RIFAMPICINA H – ISONIAZIDA E – ETAMBUTOL Z - PIRAZINAMIDA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Tratamento – Esquemas Especiais Referência Secundária

Recomendações para os exames bacteriológicos da TB Cultura, Identificação e TS para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento Cultura, Identificação e TS para TODOS os casos de retratamento, no retorno da paciente ao sistema Melhor comunicação entre a unidade de saúde e o laboratório para otimizar o fluxo de exame e de resultado.

MEDICAMENTOSAS • RMP nível sérico Anticoagulantes orais Anticoncepcionais Hipoglicemiantes orais Cetoconazol Corticoides Digitálicos Enalapril Narcóticos e analgésicos Teofilina ARV Ritonavir, Indinavir, Saquinavir • RMP INH Cetoconazol Fenil hidantoínas Etionamida Isoniazida Sulfas ARV Ritonavir, Indinavir, Saquinavir • RMP hepatotoxicidade hipoglicemia Sulfaniluréias Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS • INH absorção Antiácidos Deriv. imidazólicos • INH Fenil hidantoinatos RMP • INH seu metabolismo hepatotoxicidade efeito Benzodiazepinicos RMP Acetaminofem • INH indução de toxicidade • INH seu metabolismo Corticoides carbamazepina • INH hipoglicemia Sulfaniluréias Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS • EMB absorção Antiácidos • PZA • SM RMP INH Cetoconazol nefrotoxicidade Cefalosporinas Polimixinas hepatotoxicidade Drogas curarizantes (efeito aditivo) Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES