Programa Atenci primria sense fum Com ajudar a

Programa Atenció primària sense fum Com ajudar a deixar de fumar Generalitat de Catalunya Departament de Salut Direcció General de Salut Pública

COM AJUDAR A DEIXAR DE FUMAR PRIMER BLOC • Tabac i salut • El paper de l’atenció primària • Motius pels qual es fuma • El procés del canvi • Entrevista Motivacional

Tabac i salut

El consum de tabac és la PRIMERA causa prevenible de MORT i MALALTIA al nostre entorn

Components del tabac

Components del tabac NICOTINA Alcaloide del tabac Sistema cardiovascular Aparell digestiu S. endocrinometabòlic S. nerviós central ADDICCIÓ QUITRANS NITROSAMINES Barreja partícules de la combustió SUBSTÀNCIES OXIDANTS Gasos de la combustió Desplaça l’O 2 de la sang Es dipositen a l’aparell respiratori i s’absorbeixen Acció sobre les mucoses de l’arbre bronquial Lesiona les artèries Canvis a les cèl·lules CO Gas tòxic de la combustió MALALTIA VASCULAR Mutacions genètiques MALALTIA NEOPLÀSICA BRONQUITIS CRÒNICA Acció sobre els alvèols ENFISEMA PULMONAR

Risc global de fumadors i no fumadors Doll et al BMJ 2004

Més de 25 malalties relacionades amb el tabac BOCA I FARINGE COR • càncer • malaltia coronària ESÒFAG I ESTÓMAC • càncer • ulcus ÚTER I OVARI • infertilitat • avortament • retard en el creixement • menopausa precoç • càncer de cèrvix TESTICLES • disminució de la fertilitat • impotència ARTERIES PERIFÈRIQUES • Arteritis de membres inferiors CERVELL • Accident vas. cerebral LARINGE I TRÀQUEA • càncer • inflamació (laringitis) PULMONS • càncer • enfisema • bronquitis crònica PÀNCREES • càncer AP. URINARI • càncer de ronyó • càncer de bufeta OSSOS • osteoporosi PELL i FÀNERES • color gris, arrugues

Taxa/100. 000 dones Taxa de mortalitat ajustada per edat per càncer de pulmó i de mama en dones. Estats Units, 1930 -1997 Càncer de mama Càncer de pulmó Any Fonts: Parker et al. National Center for Health Statistics 1999; Ries et al. 2000. American Cancer Society, dades no publicades

54. 233 morts (49. 366 en homes i 4. 867 en dones) Espanya, 2001 è 1 de cada 4 en homes è 1 de cada 34 en dones è 55. 613 morts Espanya, 1998 Banegas, JR et al. Med Clin 2005

15. 010 morts abans dels 65 anys Més del 30% de les morts van ser causades per malalties coronàries i més del 40% per cerebrovasculars en <65 anys Banegas JR, Med Clin (Barc) 2001; 117: 692 -4

31% de la población de 16 o más años fuma (28, 1 regular + 2, 9 esporádico) 37% varones y 20, 7% mujeres ENSE, 2003

Diferents causes de mort prematura a Espanya

Catalunya, 1998 • 8. 931 morts (24 morts cada dia) • 16, 5% de totes les morts – 26, 2% de la mortalitat en els homes – 5, 6% de la mortalitat en les dones Font: DGSP, DSSS , 2001

Espanya, 2003 Consum de tabac segons edat i sexe

Evolució de la prevalença del tabaquisme en personal mèdic. Catalunya, 1982 -2002 Font: DGSP, DSSS, Generalitat de Catalunya, 2003

Evolució de la prevalença del tabaquisme en personal d’infermeria. Catalunya, 1986 -2002 Font: DGSP, DSSS, Generalitat de Catalunya, 2003

Tabaquisme passiu ¿?

Definició de ACFT o FAT El fum del tabac respirat per les persones que no fumen és una barreja de: • Fum inhalat/exhalat pel fumador • Fum emès per la cigarreta en la seva combustió espontània • Fum emès per la cigarreta en el moment de fumar • Contaminats que es difonen a través del paper de la cigarreta Corrent principal Corrent secundària

Efectes sobre la salut de l’ACFT o FAT “Hem passat d’un problema d’educació a un problema seriós de salut pública, que ja no es limita a les molèsties derivades del fum, sinó als seus efectes nocius per a la salut” Dr. Víctor López García-Aranda Cardiòleg Hospital Virgen Macarena Portaveu CNPT

Efectes sobre la salut de l’ACFT o FAT • Fetus – Avortament espontani – Prematurs – Disminució de pes – Malformacions congènites del crani i de l’aparell urinari • Lactants – Mort sobtada

Efectes sobre la salut de l’ACFT o FAT • Nens – Tos habitual – Infeccions respiratòries – Asma – Otitis mitjana – Major absentisme escolar

• Adults Efectes sobre la salut de l’ACFT o FAT – Càncer (Carcinogen Grup A) –PULMÓ –Bufeta –Estómac –Mama –Leucèmia – Malaltia cardiovascular – Malaltia pulmonar obstructiva crònica

Tabaquisme passiu La qüestió no és si ES POT fumar, el tema és ON fumar.

Ley 28/2005 de 26 de diciembre de 2005 BOE núm. 309, 27 -XII-2005

Deixar de fumar redueix riscos • Risc de mortalitat total semblant al dels no fumadors després de 10 – 15 anys • Disminució de la funció pulmonar semblant al dels no fumadors després de 3 – 4 anys • Risc de càncer de pulmó reduït a la meitat després de 10 anys • Risc de malaltia coronària reduït a la meitat després d’ 1 any

Descens del risc de mortalitat per càncer de pulmó després de deixar el tabac 1. 4 Fumadors Font: Doll R & Peto R. BMJ, 1974 & 1994 1. 2 1. 0 Morts per 1. 000 0. 8 0. 6 Exfumadors 0. 4 Risc del no fumador 0. 2 0 5 10 15 20 Anys d’abandonament del tabac 25

FEV 1: Tant per cent del valor als 25 anys Mai no ha fumat ni fumarà Fumador habitual i susceptible als efectes del tabac Ho deixa als 45 anys Incapacitat Ho deixa als 65 anys Mort Edat (anys)

Law, 2003

El paper de l’atenció primària

Moment clau; paper fonamental de l’APS La llei reconeix el nostre paper com principal recurs terapèutic

Què podem fer des de l’atenció primària de salut? milions Morts anuals atribuïbles al tabaquisme

Donant suport a les persones que fumen

Moltes persones volen deixar de fumar. . . Un 60%, segons les dades de l’Enquesta sobre l’hàbit tabàquic a Catalunya, 1998

Des de les consultes dels centres d’atenció primària podem ajudar a deixar de fumar. . . El 70% de pacients passen per les nostres consultes un cop l’any

El consell per deixar de fumar es considera una de les activitats preventives més prioritàries i és responsabilitat dels professionals sanitaris Mesos de vida guanyats en homes amb rcv elevat controlant els factors de risc

Vostè fuma? SÍ NO Ha fumat algun cop regularment? Mai 10 -25 anys? Preguntar cada any Reforçar Va deixar-ho fa més d'1 any 25 o més anys? Va deixar-ho fa menys d'1 any Registrar: EXFUMADOR Registrar: NO FUMADOR Preguntar cada 2 anys Reforçar Preguntar a cada visita Reforçar

Motius pels quals es fuma

Motius pels quals es fuma INICI Entorn social: Imitació Pressió de grup Estatus social Diferenciació Entorn personal: Experimentar “Ser gran” Feminisme Reforç immediat Plaer No tenir consciència del risc Publicitat Accessibilitat MANTENIMENT Dependència física Dependència psíquica: Plaer, rutina, conducta apresa, ansiolític, maneig del temps, “mans ocupades”, etc. Dependència social: Paper de la dona, feina, amics, droga socialment acceptada. Entorn: Publicitat, legislació, preu, manca d’ajuda Pes Coneixements: Desinformació, desconeixement (riscos, com deixar-ho, …) Motivació: Manca de motiu clar, efectes nocius tardans, negació d'evidències

Elena Té 48 anys Està separada i té un únic fill de 23 anys que acaba de independitzar-se. És mestra i té un grau important d'estrès en el seu treball.

Fuma al voltant de 20 -25 cigarretes al dia, la primera amb el primer cafè del matí (als 15 minuts després de llevar-se). Fuma entre les classes i sobretot per la tarda quan està sola a casa. Passa bastant temps sola al dia i el tabac li fa companyia.

No ha deixat mai de fumar, ni durant l'embaràs; encara que va reduir el consum per sota de 10 cigarrets al dia (Pensa que per sota de 10 cigarrets al dia li perjudicava menys al fetus que els nervis de deixar de fumar). Últimament nota una tos molesta al matí i una afonia que no desapareix durant tot el curs escolar (és molt molesta però no la relaciona excessivament amb el tabac, companyes seves que no fumen tenen una mica semblant). Acudeix a la nostra consulta per veure si podem fer alguna cosa per millorar la seva afonia. .

• Quin és el motiu de consulta? Elena

Com introduir l’abordatge del consum de tabac? è Després de resoldre el motiu de consulta è Com una més de les constants vitals

• En quin estadi del procés del canvi es troba? Elena

El procés del canvi

a Fases del canvi ió ac pl em nt Co on c e Pr ció a l p m e t Acció Re ca igu da Mant enim ent vid e il d ble t s E uda l a s ció Prepara Prochaska i Di. Clemente

L’espiral de les fases del canvi Prochaska i Di. Clemente

L’objectiu de la intervenció des de l’APS és avançar en el procés de deixar de fumar

Etapes del procés de canvi Cada estadi reflecteix una actitud mental diferent i implica una motivació diferent Precontemplació: Precontemplació no s’és conscient del perquè sense canvis en 6 mesos Contemplació: Contemplació ambivalent: pros i contres “sí. . . però. . . ” canviarà en 6 mesos Preparació: Preparació vol intentar canviar ha fet canvis en l’últim any canviarà en el proper mes Acció: Acció ha canviat. . . fa menys de 6 mesos Manteniment: Manteniment ha canviat. . . fa mes de 6 mesos Recaiguda: Recaiguda no ha pogut mantenir el canvi

Intervenció específica per a cada etapa del canvi Precontemplació: Precontemplació Entrevista motivacional per generar ambivalència Contemplació: Contemplació Entrevista motivacional per treballar l’ambivalència Preparació: Preparació Entrevista centrada en el pacient per facilitar estratègies d’ajuda Acció: Acció Manteniment: Manteniment Entrevista centrada en el pacient per disminuir ambivalències i desenvolupar habilitats d’afrontament i autoeficàcia Recaiguda: Recaiguda Entrevista per fer augmentar el sentiment d’autoeficàcia

• • Elena Motivació? Dependència? Dificultats? Què pot ajudar-la ?

Valoració de la dependència física Test de Fagerström breu • Quant de temps passa des que es lleva i fuma la primera cigarreta? è Fins a 5 minuts 3 punts è Entre 6 i 30 minuts 2 punts è Entre 31 i 60 minuts 1 punt • Quantes cigarretes fuma cada dia? è 11 -20 cig. /dia 1 punt è 21 -30 cig. /dia 2 punts è 31 o més 3 punts 5 -6 dependència alta; 3 -4 moderada; 1 -2 baixa.

Valoració de la dependència física

• Quina intervenció faries? Elena

COM AJUDAR A DEIXAR DE FUMAR • Entrevista motivacional • Intervenció breu • Fàrmacs • Intervenció intensiva • Joc de rols (role playing)

Vostè fuma? SÍ REGISTRAR Quantes cigarretes al dia? Vol deixar de fumar? Quan? Sí, als pròxims 6 mesos No, als pròxims 6 mesos Entrevista motivacional Seguiment oportunista

Entrevista Motivacional

Les intervencions tradicionals moltes vegades assumeixen que els individus estan llestos per a un canvi de conducta immediat i permanent.

Aquestes intervencions moltes vegades fracassen.

Quines eines, estratègies, circumstàncies. . NO funcionen a la consulta? _______________ Quines eines, estratègies, ________ circumstàncies. . _______________ funcionen a la consulta? _________________ _________________ _________________ _________

Entrevista motivacional: principis generals • • • Expressar EMPATIA Crear DISCREPÀNCIA Evitar la DISCUSSIÓ Manejar la RESISTÈNCIA Reforçar la L’AUTOEFICÀCIA

Entrevista motivacional: qualitats dels professionals • Demostrar un interès invisible • Ser tolerant amb la incertesa; ser flexible. • Saber respectar les decisions del pacient. • Donar la responsabilitat del procés al pacient. • Conversar obertament. • Tenir paciència, els canvis necessiten temps.

No indica una escolta reflexiva: Barricades de Gordon • • • Ordenar, dirigir o encarregar Alertar o amenaçar Donar consells, suggeriments Persuadir amb lògica, discussió o ensenyança Moralitzar, sermonejar o dir als pacients el que haurien de fer Estar en desacord, jutjar, criticar Estar d’acord, aprovar o pregar Culpabilitzar, ridiculitzar o etiquetar Interpretar o analitzar Reafirmar, simpatitzar o consolar Qüestionar o posar a prova Distreure, fer broma o canviar de tema

ENTREVISTA MOTIVACIONAL: Tècniques • Demanar permís • Preguntes obertes • Afirmacions d’automotivació • Sumaris. . . ESCOLTA REFLEXIVA

Estratègia de l’entrevista motivacional: Fases de la intervenció a la consulta I 1. Compartir agenda amb el pacient: pacient Vol que parlem del tabac? Vol parlar del canvi? Què pensa del tabac? Quines sensacions té quan fuma? 2. Intercanviar informació i deixar que el pacient la interpreti: interpreti Què sap el pacient? Què vol saber? Què necessita saber?

Estratègia de l’entrevista motivacional: Fases de la intervenció a la consulta II 3. Comprovar la seva motivació: IMPORTÀNCIA: valors personals + expectatives quina importància té per a vostè. . . ? CONFIANÇA: autoeficàcia com ho farà? creu que ho aconseguirà? DISPONIBILITAT: preparació per canviar; és un “continu”: no preparat-insegur-preparat quan ho faré?

Estratègia de l’entrevista motivacional: Fases de la intervenció a la consulta III 4. Resum de la consulta i comprovació que el pacient ho ha entès Què preocupa el pacient? Què significa per a ell el canvi? Detectar les pistes que el pacient dóna 5. Deixar la porta oberta. . . Li sembla que fem alguna cosa?