Prognozowanie po nagym zatrzymaniu krenia Kamila Komorek Oddzia

Prognozowanie po nagłym zatrzymaniu krążenia Kamila Komorek Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital w Bełchatowie

Źródło Claudio Sandroni, Sonia D’Arrigo, Jerry P. Nolan: Prognostication after cardiac arrest. Critical Care 2019

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu z jego niedotlenieniem (HIBI) jest główną przyczyną zgonu u pacjentów w śpiączce po resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia. Niepomyślny wynik neurologiczny : Zgon spowodowany przyczynami neurologicznymi. Utrzymujący się stan wegetatywny. Ciężka neurologiczna niepełnosprawność

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu Do najczęściej stosowanych wskaźników ciężkiego HIBI należą: Obustronny brak odruchów rogówkowych i reaktywności źrenic. Obustronny brak fal N 2 O w badaniu somatosensorycznych potencjałów wywołanych. Wysokie stężenia enolazy specyficznej dla neuronów (NSE). Niekorzystne wzorce w elektroencefalogramie. Objawy uogólnionego HIBI w tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym mózgu.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu Aktualne wytyczne zalecają wykonanie oceny prognostycznej nie wcześniej niż 72 godziny po powrocie spontanicznego krążenia u wszystkich pacjentów w stanie śpiączki lub prezentujących wyprostną reakcją motoryczną na bodziec bólowy, po wykluczeniu czynników zakłócających, takich jak sedacja resztkowa. Zaleca się multimodalne podejście łączące wiele testów prognostycznych, aby zminimalizować ryzyko fałszywie niekorzystnej prognozy, ponieważ żaden z neurologicznych czynników predykcyjnych nie jest w 100% specyficzny oraz w rzeczywistości duża liczba zgonów spowodowanych przez HIBI wynika z wycofania leczenia podtrzymującego życia.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu Skale oceny Najczęściej stosowanymi skalami oceny są: Cerebral Performance Categories CPC. Glasgow Outcome Scale dla urazów głowy.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu Skale oceny Nie ma ostatecznej zgody co do tego, co jest złym wynikiem prognostycznym. Najnowsze wytyczne sugerują, że próg CPC 3 -5 powinien być stosowany do określenia złego wyniku leczenia. Czas oceny wyników neurologicznych ma również wpływ na zmierzone wartości, lecz odpowiedni czas do oceny nie został jeszcze jednoznacznie ustalony. Natomiast czas 3 miesięcy zdaje się być optymalny. Niedawne zalecenia polecają do oceny również wskaźnik jakości życia HRQOL (health-related quality of life), jako miarę stanu neurologicznego ostatecznego celu resuscytacji.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu Skale oceny Codzienne badanie kliniczne pozostaje podstawą do prognozowania. Ocenę można przeprowadzić u pacjentów, którzy po wykluczeniu m. in. sedacji, pozostają nieprzytomni lub prezentują reakcję wyprostną na bodziec bólowy w 72 h lub później po ROSC (Return of Spontaneous Circulation). Niska ocena w GSC Motor ≤ 2 ma niską swoistość, ale jej czułość jest wysoka, z tego powodu może być stosowana do prognozowania neurologicznego pacjentów.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu Metody oceny Obustronny brak reaktywności źrenic na światło, ma wysoką swoistość w przewidywaniu stanu neurologicznego, jednak niską czułość. Ocena subiektywna vs automatyczna ocena odruchu w podczerwieni? Ocena odruchu rogówkowego ma niższą wartość w porównaniu do oceny reaktywności źrenic, m. in. z powodu większego wpływu środków sedatywnych czy zwiotczających. Podobnie - ma również niską czułość.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu Mioklonie - polegające na nagłych krótkotrwałych, mimowolnych szarpnięciach, spowodowanych skurczami mięśni. Obecność wczesnych mioklonii < 48 h szczególnie uogólnionych, trwających >30 min, wiąże się ze złym rokowaniem. Są uważane za mniej wiarygodny czynnik prognostyczny niż reaktywność źrenic. Powinny być brane pod uwagę z innymi czynnikami prognostycznymi.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu Badanie kliniczne jest ograniczone przez czynniki zakłócające i pozostaje oceną subiektywną pacjenta.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu EEG Od dawna stosowane do oceny ciężkości uszkodzenia neurologicznego pacjentów. Ograniczeniem jest brak spójności w kwalifikacji różnych wzorców w tym badaniu. Z tego powodu wytyczne sugerują rozważenie złośliwych obrazów w EEG (m. in. obraz stanu padaczkowy czy burst suppresion) w połączeniu z innymi czynnikami. Najnowsze wyniki badań wskazują, iż EEG może dostarczać informacji prognostycznych nawet gdy rejestracja odbyła się w ciągu 24 h po ROSC. W badaniu tym z udziałem 430 pacjentów, przewidywany zły wynik prognostyczny na poziomie CPC 3 -5 po 6 miesiącach pokrywał się z niekorzystnym obrazem EEG. W badaniach oceniano również BIS. W niedawnym badaniu w którym BIS monitorowano u 77 pacjentów, całkowity czas trwania BIS 0 przez ok. 30 minut, przewidywał niekorzystne wyniki neurologiczne z czułością 63% i 100% swoistością.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu Somatosensoryczne potencjały wywołane Według wytycznych nieobecność fali N 2 O w SSEP jest jednym z najsilniejszych czynników predykcyjnych, które badane są po 72 h od ROSC. Czułość jednak rzadko przekracza 50%. Zaletą w porównaniu do EEG, jest mniejsza zależność od sedacji pacjentów, ale niestety na wynik badania mogą mieć wpływ zakłócenia elektryczne czy nadmierny hałas.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu NIRS Funkcjonalna spektroskopia bliskiej podczerwieni nieinwazyjna technika monitorowania regionalnej saturacji mózgowej: Czułość i specyficzność 52%/55%, konieczne dalsze badania.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu TK głowy Umożliwia ocenę obrzęku mózgu po zatrzymaniu krążenia oraz wskaźnika GWR (stosunek gęstości istoty szarej i białej). Obecnie ma zgody co do optymalnej techniki pomiaru wskaźnika GWR ani terminu wykonania CT głowy do prognozowania po ROSC. Jednak niedawne badanie wykazało, że CT głowy po 24 h od ROSC i stwierdzenie na podstawie obrazu złego wyniku prognostycznego CPC 35, miało swoistość 97, 6%, czułość 14, 4%, natomiast CT głowy wykonane również po 7 dniach zwiększyły swoistość i czułość odpowiednio do 100% i 56, 5%.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu MRI głowy Aktualne wytyczne sugerują wykonywanie MRI mózgu po 2 -5 dni po ROSC, jednak ostatnie dowody wskazują przydatność wykonania tego badania już po 3 h od ROSC. Ze względu na brak standaryzacji miar ilościowych zmian w mózgu po ROSC, aktualne wytyczne sugerują, że badania obrazowania mózgu są przydatne w połączeniu z innymi predyktorami i powinny być wykonywane/opisywane przez personel z odpowiednim doświadczeniem.

Niedokrwienne uszkodzenie mózgu Strategia prognostyczna