PROFILAXIS POSTEXPOSICIN Raquel Tena Barreda Especialista en Medicina

PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN Raquel Tena Barreda Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Agradecimientos: Juan Beltrán Especialista en Medicina Preventiva y Especialista Universitario en Vacunas

JUSTIFICACIÓN l ¿Conocemos cómo actuar ante la exposición a determinadas enfermedades transmisibles?

¿Qué es la profilaxis postexposición? l La administración de fármacos, inmunoglobulinas o vacunas, para evitar la infección y/o el desarrollo de una enfermedad transmisible tras la exposición al agente patógeno que produce la enfermedad.

Calendario vacunal Comunidad Valenciana

Adaptación calendario vacunal

Calendario vacunal adulto

Tétanos l l l Agente productor: Clostridium Tetanii. Contagio: penetración esporas en heridas. Enfermedad: • • • Prolifera en condiciones de anaerobiosis en el lugar de una lesión. Se caracteriza por contracciones musculares dolorosas, característica e inicialmente en los maseteros y los músculos del cuello y después en los del tronco. Baja incidencia (0, 05 -0, 1/100000 hab. ) pero alta mortalidad (40 -50%). Padecer la enfermedad no inmuniza.

Tétanos INMUNOPROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN: l HERIDA TETANÍGENA: • • l Heridas o quemaduras que requieran intervención quirúrgica que se retrasa más de 6 horas. Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado. Herida punzante, particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol. Heridas contaminadas con cuerpo extraño, especialmente de origen biológico (maderas…). Heridas con fracturas. Mordeduras. Heridas por congelación. Heridas o quemaduras en pacientes que tienen sepsis sistémica. HERDIAS ALTO RIESGO: • Heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado.

Difteria l l l Agente productor: Exotoxina de Corynebacterium Diphteriae. Contagio: Aérea. Enfermedad: Fiebre, adenopatías cervicales y odinofagia con membrana fibrinosa. Tos similar a crup y babeo. No se diagnostica ningún caso desde 1986. Tasas de vacunación en adultos <30%, recrudecimiento en países del Este y posible expansión. Complicaciones: obstrucción vías aéreas, parálisis periférica, ppcc y miocarditis.

Difteria ¿QUIÉN? l Contactos de casos con difteria. ¿CÓMO? l l Bien vacunados ≥ 3 dosis: dosis de recuerdo Td si no ha recibido ninguna en los últimos 5 años. No vacunados, desconocido o incompleta: dosis con intervalos de 8 semanas + profilaxis con Penicilina benzatina 1200000 o eritromicina 1 gr/d x 7 días. • l Si contacto estrecho: 500 U antitoxina diftérica. Contraindicaciones: primer trimestre embarazo o reacción neurológica o de hipersensibilidad.

Tos ferina l l Agente productor: Bordetella Pertusis. Contagio: Aérea. Enfermedad: Inflamación traqueo-bronquial y tos espasmódica. Secuelas neurológicas y bronquiectasias (1: 100) Mortalidad 1: 1000. Mayores de 7 años dudosa eficacia de vacuna y enfermedad curso benigno. Vacuna con células enteras (DTPe) vs acelular (DTPa): en algunas CCAA todavía se utiliza en 1ª dosis DTP, en la nuestra desde el inicio DTPa.

Tos ferina PROFILAXIS CONTACTOS: l ¿CÓMO? • • • l Observación 14 días + Eritromicina 40 -50 mg/Kg/d (máx. . 2 g/d) en 4 dosis/d. <7 años: • • no vacunados o <4 dosis: vacunar. Si tiene 4 dosis: recuerdo, salvo que la última haga <3 años. >7 años: posibilidad de vacuna acelular (Menor tasa de complicaciones que con vacuna de células enteras) ¿QUIÉN? • Tratar a todos los familiares, compañeros y personal escolar, independientemente de su estado vacunal. VACUNACIÓN: d. TPa l Asociación pediatría recomienda desde 2006 sustituir d. T de los 14 años por d. Tpa. l Considerarse vacunación con d. Tpa en: • • • Padres y adultos no inmunizados convivientes con lactantes. Personal sanitario que trabaja con neonatos. Educadores de guarderías. Adultos con factores de riesgo para padecer formas graves de tos ferina y convivientes

Sarampión l l l Agente productor: Paramyxoviridae, género Morbillivirus Contagio: Aérea Enfermedad: • • • l Dos a cuatro días de pródromos con fiebre alta, tos, conjuntivitis y coriza. Signo patognomónico manchas de Koplik (manchas rojizas con un centro blanco). Aparece un exantema maculopapular eritematoso que comienza por la cara en la zona retroauricular y luego se generaliza primero al tronco y posteriormente a las extremidades. Duración entre 5 y 7 días, resolviéndose por descamación. Complicaciones: 10 -15% en nuestro medio. Diarrea, otitis media, neumonía y encefalitis ésta última mucho menos frecuente, en un 1‰. Letalidad 0, 1%

Sarampión l CONTACTO: Personas expuestas a caso confirmado en 4 días previos y 4 posteriores a la aparición del exantema. Exposición cara a cara o en lugar cerrado (aulas, domicilio…)

Sarampión (Martín Zurro) Inmunoglobulina: l ¿QUIEN? • Personas susceptibles expuestas no inmunes o en quienes está contraindicada la vacunación, particularmente: • Niños, especialmente <6 meses (ojo! Otras fuentes consideran a partir de 6 m) • Embarazadas • Inmunodeprimidos, aunque estén vacunados. l ¿CUANDO? • Antes del 6º día post-exposición, preferentemente en las primeras 72 h. l ¿QUÉ? • Inmunoglobulina polivalente 0, 25 ml/kg (máx. . 15 ml) im. . Inmunodeprimidos 0, 5 ml/kg (máx. . 15 ml) l Tras la administración de Ig se vacunará pasados 5 meses a los mayores de 1 año. l CONTRAINDICACIÓN: • Alérgicos a Neomicina o a proteína de huevo. • Inmunodeficiencia grave como inmunodeficiencia congénita, enfermedad hematológica maligna • QT en últimos 3 meses.

Sarampión (protocolo CV) VACUNA: l ¿QUIÉN y CÓMO? Contactos susceptibles: • Niños 6 -12 meses: • Vacuna, preferente la monovalente. Completar con 2 dosis según calendario. • Niños 12 -15 meses: • Primera dosis triple vírica y completar según calendario. • Niños 16 meses-6 años: • Si no vacunados, primera dosis y completar. • Si vacunados hace más de un mes, segunda dosis con la que se completa. • Niños > 6 años: • Si no vacunados, primera dosis y completar al mes. • Si vacunado hace más de un mes, completar ahora. l ¿CUANDO? • En las 72 h post-exposición. INMUNOGLOBULINA: l l l ¿QUIEN? • Personas susceptibles expuestas no inmunes o en quienes está contraindicada la vacunación, particularmente: • Niños, especialmente 612 meses si no se administra vacuna. • Embarazadas • Inmunodeprimidos, aunque estén vacunados. ¿CUANDO? • Antes del 5º día post-exposición. Algunas fuentes 3º día. • Entre 5º-11º día sólo atenúa. ¿QUÉ? • Inmunoglobulina polivalente 0, 25 ml/kg (máx. . 15 ml) im. . Inmunodeprimidos 0, 5 ml/kg (máx. . 15 ml)

Rubéola l l l Agente productor: RNA virus, Togaviridae. Contagio: Aérea. Enfermedad: Exantema máculo-papular cara y cuello que se extiende al resto en 1 -3 días. Linfoadenopatías, conjuntivitis y fiebre <39ºC. Mejor estrategia preventiva la vacunación, importante en mujeres en edad fértil por embriopatías si la infección se produce durante al gestación. Se retiró la Ig antirrubeola por baja efectividad.

Parotiditis l l l Agente productor: Paromyxovirus Contagio: Aérea. Enfermedad: Inflamación de glándulas salivares, predominio parótidas. Puede producirse por otros virus. Mejor estrategia preventiva es la vacunación. Se retiró Ig antiparotiditis por baja efectividad.

Enfermedad Meningoccócica l l l Agente productor: Neisseria Meningitidis, serogrupo más frecuente en nuestro medio el B, no vacuna, pero los causantes de epidemias son A y C. Contagio: Aérea y contacto directo. Enfermedad: Cuadro de meningitis y/o meningococcemia, que puede progresar rapidamente a sepsis, shock y muerte.

Enfermedad Meningoccócica ¿QUIÉN? l Convivientes domicilio. l Pernoctantes misma habitación 10 días previos a hospitalización. l Contactos próximos y repetidos, durante al menos 4 h/d consecutivas, los 10 días previos a hospitalización. l Contacto directo con secreciones nasofaríngeas en 10 días previos hasta 24 h posteriores a iniciar el antibiótico. l Guarderías-preescolares (<5 años): l • • 1 caso-1 aula: todos los niños y personal del aula. 2 casos- 2 aulas: todos los niños y personal guardería. • • • 1 caso-1 aula: todos los alumnos del aula. 2 casos-2 aulas: todos los alumnos de ambas aulas. ≥ 3 casos - ≥ 2 aulas en un mes: todos los alumnos y personal del centro. Centros escolares: ¿CUÁNDO? l Primeras 24 h, nunca después de 2 semanas.

Enfermedad meningoccócica ¿CÓMO? l Rifampicina: • • l l l Adultos: 10 mg/kg/12 h durante 2 días (máx. 600 mg/12 h) Niños 1 mes-12 años: 10 mg/kg/12 h durante 2 días (máx. 300 mg/12 h) Niños <1 mes: 5 mg/kg/12 h durante 2 días. Contraindicaciones: embarazo, enfermedad hepática grave y Anticonceptivos orales. Hipersensibilidad. Ceftriaxona: • • • Embarazadas, mal cumplidores. Niños <15 años 125 mg im. dosis única. Contraindicación: hipersensibilidad penicilinas • • • Buena alternativa en toma de anticonceptivos orales, ya que no interfiere. Adultos 500 mg vo dosis única. Contraindicado: niños, gestantes e hipersensibilidad. Ciprofloxacino: Si se dispone de vacuna del serotipo causante también se vacunará.

Enfermedad por Haemophilus Influenzae B l l l Agente productor: Haemophilus Influenzae B Contagio: aérea y contacto Enfermedad: meningitis, epiglotitis aguda, neumonías, celulitis, artritis séptica, osteomielitis, pericarditis y septicemia

Enfermedad por Haemophilus Influenzae B l l l ¿QUIÉN? • • • Convivientes con por lo menos un contacto menor de 4 años (no está vacunado o está incompletamente vacunado). Convivientes con un contacto que es un niño inmunosuprimido, independientemente del estado de inmunización contra Hib de ese niño. Para los contactos de guarderías infantiles donde acudan menores de 2 años o ha habido dos casos o más de enfermedad invasora por Hib dentro de los últimos 60 días. ¿CÓMO? • Rifampicina: • Niños: • Adultos: 600 mg/día, 4 días, 1 sola toma diaria. • • > 1 mes: 20 mg/kg. /día, 4 días, 1 sola toma diaria (dosis máxima 600 mg/día)Niños <1 mes: 10 mg/kg. /día, 4 días, 1 toma diaria. ¿CUÁNDO? • <7 días (? )

Hepatitis B l l l Agente productor: VHB Epadnaviridae. Contagio: Inoculación percutáneamucosa, contacto fómites o líquidos contaminados en mucosa o lesiones de piel, contacto sexual. Enfermedad: Hepatitis aguda, hepatitis crónica o estado portador.

Hepatitis B l l Contactos-convivientes: vacunación. • Si conviviente <12 meses 0, 5 ml de Ig VHB • No vacunados: Contacto con exposición por inoculación de material infectivo: • 0. 06 ml/kg Ig VHB im. dentro de las primeras 24 h (máx. en los siguientes 7 días, cuanto más alejado más riesgo) + iniciar vacunación. Contactos sexuales: vacunación • 0. 06 ml/kg Ig VHB im. en las 2 semanas siguientes al último contacto sexual. RN de madre HBs. Ag +: • Iniciar vacunación + Ig. VHB en primeras 12 -24 h vida.

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN EXTRALABORAL PERMUCOSA O PERCUTÁNEA A VHB (PAPPS) Estado persona expuesta Fuente Hbs. Ag + Fuente desconocida No vacunados Ig. VHB antes 24 h + Iniciar vacunación Vacunación en proceso o incompleta Ig. VHB antes 24 h + completar Iniciar vacunación Completar vacunación Vacunados con respuesta desconocida Dosis recuerdo No precisa

Hepatitis A l l l Agente productor: VHA Picornaviridae. Contagio: fecal-oral. Enfermedad: INMUNOGLOBULINA: • • • Dosis única 0, 02 ml/kg im. pre-exposición o post-exposición en 2 semanas siguientes. Previene el cuadro clínico aunque no necesariamente de la infección. Protección autolimitada a 2 -4 meses. OJO!! Interfiere en la administración de vacunas, salvo de fiebre amarilla. No se administraran 3 semanas antes ni 3 meses después. VACUNA: • • 0 – 6 ó 12 meses Personas de riesgo o viaje a zonas endémicas.

Hepatitis A l Ig + Vacuna: • • • Contactos domésticos o sexuales infectados. Personas no vacunadas de centros de día, guarderías, prisiones o centros de discapacitados. Manipuladores de alimentos no previamente vacunados. Brotes epidémicos Personas que comparten uso de drogas. l Ig exclusivamente: • • Niños menores de 1 año. Personas en las que la vacuna está contraindicada.

Hepatitis C l l Agente productor: VHC, ARN virus. Contagio: Parenteral, sexual y vertical poca relevancia. Enfermedad: Infección aguda similar a otra hepatitis, cronifica. No está indicada la inmunoprofilaxis ni la terapia antiviral ante la exposición.

Varicela l l l Agente productor: Virus Varicela Zoster Contagio: vía aérea, persona-persona, fómites. Enfermedad: exantema vesículopapular, puede tener complicaciones cardíacas, neurológicas y neumológicas.

VARICELA INMUNOGLOBULINA: VACUNACIÓN: l l ¿QUIÉN? • • Niños 10 -14 años que no hayan padecido enfermedad. Adolescentes >13 años y adultos sin evidencia de inmunización, especialmente: • • personas con riesgo de complicación y a sus familiares: • • ¿QUIÉN? Susceptibles de enfermedad grave: Leucemia Linfoblástica Aguda Tratamientos inmunosupresores Transplantados o programados para ello. Enfermedades Crónicas metabólicas, endocrinas, pulmonares, cardiovasculares, neuorviscidosis y anomalías neuromusculares. • personal sanitario mujeres en edad fértil. Niños VIH asintomáticos, con CD 4 >15%. Profilaxis postexposición en las primeras 72 h, máx. . 5 días. Control de brotes. l l Niños inmunocomprometidos sin AP de varicela. RN de madres que presentan varicela 5 días antes y 2 después del parto. Prematuros <28 s de gestación expuestos a VVZ en unidad neonatal. También aquellos >28 s si la madre no presenta inmunidad frente a VVZ. ¿CUÁNDO? • 48 -96 h tras la exposición. ¿CÓMO? • 125 U/10 Kg o 0, 1 ml/kg (máx. 625 U adultos)

Tuberculosis l l l Agente productor: Mycobacterium Tuberculosis Contagio: Aérea, otras vías menos frecuentes. Enfermedad: Desarrollo de TBC tras primoinfección que puede afectar a casi cualquier órgano, aunque en el 90% el pulmón.

Tuberculosis l QUIMIOPROFILAXIS: • • • Evitar infección en contactos íntimos de pacientes bacilíferos, con Mantoux negativo, y descartando enfermedad activa y/o anérgia cutánea. Especialmente indicado en niños, jóvenes e inmunodeprimidos. Isoniacida 5 -10 mg/Kg/día durante 2 meses, se repite prueba tuberculina: • Negativo: se suspende • Positivo: decartar enfermedad y completar hasta completar 6 meses (TILT)

Contacto de TBC Mantoux - Mantoux + Rx tórax - Rx tórax + QUIMIOPROFILAXIS Isoniacida 2 meses Cultivo de esputo Alta sospecha TBC Repetir Mantoux - Rx tórax - Continuar Isoniacida 4 meses+ Rx tórax + TBC Rx tórax TILT TBC Tratamiento de infección latente tuberculosa No VIH Isoniacida 6 meses Mantoux + Suspender tto Rx tórax + (Consenso Nacional TBC) Otra bibliografia: 1 Farreras 12 meses 2 Harrison 9 meses VIH Isoniacida 9 -12 meses

Tuberculosis l TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSIS LATENTE (TILT): • • Tratamiento preventivo de personas que han contraído la infección a fin de evitar el desarrollo de la enfermedad. Prueba tuberculina positiva descartando enfermedad activa. Isoniacida 5 mg/Kg/día (máx. . 300 mg) durante 6 -9 meses (inmunocomprometidos 9 -12 meses) Sólo una vez en la vida.

Sífilis l l Agente productor: Treponema Pallidum. Contagio: Contacto directo de lesiones, mayoritariamente sexual. Enfermedad: • • • Primaria: Chancro sifilítico. Secundaria: Roseola sifilítica, sifílides y afectación visceral. Tardía: terciaria, neurosífilis y sífilis cardiovascular. • • • Contacto sexual de un caso 90 días antes del diagnóstico. Penicilina G benzatina 2. 400. 000 U dosis única. Evitar relaciones sexuales hasta que casos y contactos hayan sido correctamente evaluados y tratados. INMUNOPROFILAXIS DE CONTACTOS:

Enfermedad Gonoccócica l l Agente productor: Neisseria Gonorrhoeae. Contagio: Sexual, intraparto. Enfermedad: uretritis, cervicitis, proctitis, faringitis y oftalmitis. Puede desarrollar enfermedad sistémica (gonoccemia diseminada) o complicaciones extragenitales como artritis gonoccócica. CONTACTOS: • • Se tratan estén o no infectados. Ceftriaxona 125 mg im. monodosis o cefixima 400 mg vo monodosis • Azitromicina 1 gr vo monodosis o doxiciclina 100 mg/12 h vo durante 7 días. (Previene Clamydia Trachomatis, clínica idéntica a uretritis gonoccócica)

VIH l l l Agente productor: VIH Contagio: Parenteral, sexual Enfermedad: Portador crónico sin desarrollar enfermedad, enfermedad SIDA. En todos los casos de contacto se evaluará independientemente la pertinencia de terapia ARV profiláctica y la pauta a seguir, en función del tipo de exposición, fluido corporal implicado… En todos los contactos, independientemente de que se les administre terapia ARV, se le hará seguimiento con serología para VIH a los 6 semanas-3 meses-6 meses.

VIH. Profilaxis ocupacional ¿QUIÉN? l Contacto de personal sanitario por lesión percutánea o con mucosas o piel lesionada (erosiones, dermatitis) con sangre, tejidos u otros fluidos corporales potencialmente infectados. ¿CÓMO? l MEDIDAS GENERALES: • • l l l Limpieza de las heridas con agua y jabón. Limpieza con agua abundante de las membranas mucosas o en conjuntiva con abundante suero fisiológico TERAPIA ARV • Zidovudina (ZDV) 300 mg/12 h + Lamivudina (3 TC)150 mg /12 h 4 semanas ¿CUÁNDO? Cuanto antes, primeras 6 h ideal, máximo 48 -72 h.

VIH. Profilaxis de exposición no nosocomial. ¿QUIÉN? l Evidencia de infección en caso índice: • l Recepción anal o vaginal sin preservativo o con preservativo y eyaculación, pero con rotura. Sin evidencia de caso índice: • • Compartir jeringuilla o aguja de forma aislada y excepcional entre UDVP. Pinchazo profundo con sangrado con una jeringuilla acabada de usar por un ADVP. ¿CÓMO? l Remitir a centro hospitalario para administración de triple terapia ARV durante 20 días (Stavudina + Lamivudina + Nelfinavir) l En caso de riesgo bajo de infección (Stavudina + Lamivudina) l Controles serológicos, clínicos y bioquímicos. ¿CUÁNDO? l Cuanto antes, ideal 6 primeras horas, 48 -72 h post-exposición

Rabia l l Agente productor: familia rhabdoviridae, género lyssavirus Contagio: huéspedes son los animales carnívoros, como el perro, el zorro (Europa), la mofeta (Norteamérica) y murciélagos (más importante en España, último caso 1978) Enfermedad: encefalomielitis aguda Quimioprofilaxis: • ¿QUIÉN? • ¿CÓMO Y CUÁNDO? • • Mordedura de animal susceptible, animal proviene de área geográfica con presencia de rabia. MÁS IMPORTANTE: limpieza con abundante agua y solución jabonosa, arrastre con SF a chorro. Inmunoglobulina 20 UI/Kg. en primeras 48 h mayor cantidad posible alrededor de la herida y el resto im. en glúteo Vacuna: 2 -1 -1, dosis de 1 ml el día 0 (una dosis en el brazo izquierdo y otra en el derecho) una dosis de 1 ml el día 7 y otra el día 21. • Pauta preexposición: Administrar por vía intramuscular en el deltoides 1 ml de vacuna los días 0, 3, 7, 14 y 28

Protocolos CV

Análisis Vigilancia Epidemiológica (AVE)

Análisis Vigilancia Epidemiológica (AVE)

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