Profilaxis de enfermedad tromboemblica en el paciente crtico

Profilaxis de enfermedad tromboembólica en el paciente crítico ACCP guidelines 2012 Elena Ruiz-Escribano Taravilla FEA Medicina Intensiva

�La ETEV es una complicación frecuente en los pacientes graves �Confiere mayor morbilidad y mortalidad �La TVP predispone al desarrollo de TEP �Pacientes críticos con TVP ◦ precisan VM durante más tiempo ◦ aumentan la estancia en UCI ◦ mayor estancia hospitalaria �El paciente no expresa sus síntomas �La exploración física puede no reflejar la TVP �Hallazgo en necropsia Introducción

�Según las altas hospitalarias codificadas 1999 -2005, la ETEV representó 0, 82% del total �Estimación de diagnósticos totales en España de 154/100. 000 habitantes � 53% fueron TEP � 47% TVP �Mortalidad de TEP de un 11. 6% �El 4%o de los hospitalizados sufrieron una ETEV Epidemiología

Tasa de mortalidad hospitalaria en hospitalizados por ETEV

�Grave problema de salud pública �Alta morbimortalidad �Infradiagnóstico �Coste económico asociado �Incidencia en aumento ◦ Varones ◦ mayor edad ◦ Pacientes médicos Problemática asociada

Factores de riesgo de ETEV � Cáncer � ETV previa � Movilidad reducida. Parálisis. � Alteraciones trombofílicas congénita o adquirida � Cirugía o trauma ≤ 1 mes � >70 años � Enfermedad cardiorespiratoria � IAM o ACVA � Infección activa o trastorno reumatológico � Obesidad � Embarazo o Tratamiento hormonal I. Pacientes médicos

�Escala de Wells para la Trombosis Venosa Profunda 3– 8 1– 2 -2 – 0 Probabilidad alta Probabilidad moderada Probabilidad baja �Padua Score ◦ ≥ 4, alto riesgo de ETEV Escalas de valoración del riesgo de TVP

Escala de Wells para la Trombosis Venosa Profunda Puntuació n Neoplasia activa 1 Parálisis, paresia o reciente inmovilización con yeso de Extremidad Inferior 1 Estancia en cama reciente por más de 3 días reciente o cirugía mayor en las últimas 4 semanas: 1 Molestias a lo largo del trayecto del sistema venoso profundo 1 Edema de toda la pierna 1 Aumento del perímetro de la pantorrilla de más de 3 cm respecto a la pierna contralateral 1 Fóvea mayor en la pierna sintomática 1 Venas colaterales superficiales (no varicosas) 1 Otro diagnóstico alternativo tanto o más probable que la TVP -2

Padua Score

�Patología aguda (Ej. Sepsis) �Enfermedades Crónicas previas �Diagnósticos previos (Ej. TVP previa) �Ingreso en UCI: actuaciones/exposiciones ◦ Catéteres venosos centrales ◦ Cirugía ◦ Ventilación mecánica invasiva ◦ Drogas vasopresoras ◦ Uso de Bloqueantes neuromusculares �No existe ninguna escala validada de valoración del riesgo de ETEV en el paciente crítico Riesgo de ETEV en el paciente crítico

�Sospecha clínica �Exploración clínica cuidadosa �No hay estudios que avalen el uso de la ecografía doppler venosa como despistaje de la TVP Diagnóstico y seguimiento

� Estudio Cohortes, prospectivo, un único centro � 100 pacientes UCI médico-quirúrgicos � Evaluación de la presentación de hemorragia �Sangrado Fatal �Sangrado Mayor �Sangrado Menor � Resultados: ◦ La mayoría de los sangrados mayores eran de origen Gastrointestinal ◦ El 90% presentaron sangrado, pero en un 94, 8% fue Menor ◦ F. de riesgo: diagnóstico de ingreso, APACHE II, nº plaquetas, uso de profilaxis/terapeutica HBPM/HNF, hemodiálisis, uso de antiplaquetarios Riesgo de sangrado

Profilaxis farmacológica: �Indicada en todos los pacientes críticos al ingreso si no hay contraindicación �Se recomienda el uso de heparina como profilaxis frente a no usar nada, sin realizar recomendación sobre el uso de entre HBPM o HNF. �Recomiendan profilaxis mecánica en riesgo de sangrado �La Profilaxis farmacológica + mecánica podría ser también eficaz en éstos pacientes Profilaxis de ETEV en el paciente médico crítico

� Heparina no fraccionada, bajas dosis (HNF) 5. 000 UI/ 12 h sc vs � Heparina bajo peso molecular (HBPM) 40 mg cada 24 h sc* � Ensayo clínico randomizado, controlado con placebo, doble ciego, 3. 764 enf críticos con estancia UCI ≥ 3 d: Dalteparina 5. 000 UI/d(HBPM) vs HNF 5. 000 UI/12 h sc �Menor nº TEP sintomático en el grupo HBPM. Diferencia de escasa magnitud �No hay diferencias en sangrado �No son datos extrapolables (screening con doppler) �Recomienda nuevos estudios �no se realiza una recomendación de una heparina sobre otra Profilaxis de ETEV en el paciente médico crítico

� UCI médicoqx, profilaxis rutinaria 72 pacientes � Cuatro grupos de tratamiento (40, 50, 60 y 70 mg de enoxaparina sc) � Determinación de niveles de Anti factor Xa (terapeúticos 0, 1 -0, 3 UI/ml): 0. 13, 0. 14, 0. 27, 0. 29 UI/ml respectivamente � ¿Dosis de 40 mg subterapeútica? A las 12 h el 58% permanece en niveles subterapeúticos *¿Administramos la dosis adecuada de enoxaparina?

�Obesidad: � Insuficiencia renal aguda: Reducción Dosis un 50% si Cl Cr <30 ml/min Filtrado glomerular (ml/min) Dosis ml/Kg cada 12 h sbc > O = 80 1. 0 70 -79 0. 9 60 -69 0. 8 50 -59 0. 7 40 -49 0. 6 30 -39 0. 5 20 -29 0. 4 10 -19 0. 3 Situaciones especiales

Profilaxis mecánica: �No hay estudios randomizados que comparen las profilaxis mecánica frente a placebo. �En el caso de sangrado o riesgo alto de sangrado mayor, se recomienda profilaxis mecánica (GCS o IPC) hasta que se controle el sangrado y disminuya el riesgo, cambiando de nuevo a profilaxis farmacológica. Grado 2 C Profilaxis de ETEV en el paciente médico crítico

�GCS �IPC �VFP medias de compresión gradual compresión neumática intermitente bomba pedia venosa Vigilar colocación y funcionamiento Profilaxis mecánica

�Sin otros factores de riesgo, no se recomienda profilaxis con Heparinas (2 B) ni Anti VK (1 B) �En caso de tumores sólidos, con factores de riesgo asociados (trombosis venosa previa, inmovilización, terapia hormonal, inhibidores de la angiogénesis) y bajo riesgo de sangrado, se recomienda profilaxis con HBPM o HNFBD (2 B) Pacientes con cáncer

�Los CVC presentan riesgos añadidos para el paciente (incomodidad, infecciones, trombosis) �Mayor riesgo de trombosis: ◦ Los CVC de inserción periférica ◦ Punta en vena cava superior ◦ Varios CVC simultáneos ◦ CVC previo �A la esperar de más estudios no se recomienda la profilaxis con Heparinas ni anti VK. Individualizar (2 B/2 C) Pacientes con cáncer

�Efectos de las estatinas: ◦ Efecto inhibidor de la coagulación ◦ Reduce la expresión de factor tisular ◦ Disminuye la generación de trombina �Estudios clínicos prometedores ◦ Rosuvastatina - Disminución riesgo 55% de TVP y del 23% EP, sin aumentar el riesgo de sangrado Estatinas en la prevención de ETEV

�La ETEV es una grave complicación del postoperatorio de la cirugía traumatológica �Aumenta la morbilidad �Aumenta los costes �Potencial mortalidad asociada II. Paciente quirúrgico

Riesgo hemorrágico Bajo Moderado Características Tipo de Cirugía - Permite una hemostasia adecuada Cirugía menor, periférica, - Un posible sangrado no compromete la vida ni el resultado ortopédica quirúrgico endoscópica, cámara anterior del ojo, - Habitualmente no requiere transfusión procedimientos dentales. - La hemostasia quirúrgica puede ser difícil Cirugía - La hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o ortopédica reintervención (amigdalectomía), reconstructiva, urología menor, mayor otorrinolaringología visceral, mayor, plástica, cardiovascular, otorrinolaringología endoscópica (resección transuretral de próstata) Alto - Un posible sangrado no compromete la vida ni el resultado Neurocirugía intracraneal, canal medular, quirúrgico cámara posterior del ojo Estratificación del riesgo hemorrágico según el tipo de intervención quirúrgica. Modificado por Llau 2012

�Como primera opción se recomienda HBPM �Alternativas aceptadas: fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban (artroplastia total de cadera o rodilla, no fractura de cadera), bajas dosis HNF, AAS o antagonistas de Vit K (1 B) �o dispositivos de compresión neumática intermitente (1 C). *limitaciones �Mínimo 10 -14 d, extendida hasta 35 días 1. Profilaxis de ETEV en la cirugía traumatológica

Incidencia estimada para postoperatorio de cirugía traumatológica Riesgo combinado de base de ETEV sintomática en pacientes no tratados del 4. 3%

�Profilaxis farmacológica + mecánica durante el ingreso hospitalario �Pacientes con riesgo de sangrado, no profilaxis mecánica (2 C) �Si el paciente rechaza las inyecciones, usar dabigatran o rivaroxaban (1 B) �No se recomienda filtro VCI para prevención primaria �No sugieren Doppler de control al alta hospitalaria profilaxis de ETEV en la cirugía traumatológica

�Heparina bajo peso molecular (HBPM) 40 mg/d (≥ 12 h previo cx, siguiente a las 12 h de la cirugía) �Apixaban 2, 5 mg/12 h vo, (>12 h post cx) �Rivaroxaban 10 mg/24 h vo (>6 -8 post cx) �Dabigatran 220 mg – 150 mg/d, Mitad de dosis a las 4 h de la cirugía �Fondaparinux 2, 5 mg/d, (>8 h post cx) profilaxis de ETEV en la cirugía traumatológica

�Incidencia global de TVP en pacientes quirúrgicos 19 -29% �Diagnóstico clínico de TEP 1. 6%, postmortem 0, 9% �Es imprescindible el conocimiento de factores de riesgo añadidos: Inmovilidad, >40 años, ACVA, parálisis, TVP previa, tumores mg, cirugía mayor (ABD, PELVIS, EEII), obesidad, varices, portador de CVC, embarazo, trombofilias adquiridas … �Factores de riesgo relacionados con el procedimiento quirúrgico 2. Profilaxis de ETEV en cirugía no traumatológica

Riesgo Escalas Recomendación Muy bajo <0, 5% Caprini 0 Rogers score<7 No requiere profilaxis ó mecánica Deambulación precoz Bajo 1. 5% Caprini 1 -2 Roger score 7 -10 Profilaxis Mecánica (IPC) Moderado 3% Caprini 3 -4 Rogers >10 - Sin riesgo de sangrado HBPM o dosis bajas HNF ó profilaxis mecánica (IPC) - Con riesgo de sangrado Profilaxis Mecánica (IPC) Alto >6% HBPM o dosis bajas de HNF + profilaxis mecánica Caprini >5 profilaxis de ETEV en cirugía no traumatológica

Escalas de estratificación del riesgo de ETEV en pacientes quirúrgicos Rogers score

�La ETEV es una complicación asociada frecuente �Tercera causa de muerte en traumatizados que sobreviven > 1 er día �Desarrollo de TEP y TVP 2º inmovilidad prolongada y lesión endotelial �Sin profilaxis, el riesgo de ETEV > 50% y riesgo de TEP fatal del 0, 4 al 2% �Factores de riesgo independientes: Lesión médula espinal, Fx EEII o pelvis, necesidad de cirugía, edad, CVC femoral, inmovilidad prolongada, >estancia hospitalaria III. Trauma

�HBPM: Enoxaparina 40 mg/d ó 30 mg/12 h Recomendaciones para la prevención de ETEV en trauma grave

Contraindicaciones relativas para la profilaxis farmacológica: �Trauma craneal grave �Lesiones de hígado / bazo �Fracaso renal agudo �Fractura columna vertebral y hematoma epidural �Coagulopatía y trombopenia

�La ETEV es una complicación asociada a elevada morbimortalidad �Es necesario estratificar el riesgo tanto en pacientes médicos, qx, trauma. �Paciente crítico en riesgo �Profilaxis farmacológica + mecánica adecuada �Reevaluar la dosis óptima de enoxaparina Conclusiones