Prof MUDr Marin Bernadi CSc Biomedicnska fyzika Akad
* Prof. MUDr. Marián Bernadič, CSc. Biomedicínska fyzika Akad. rok 2019/2020
300 k. J/h 5 k. J/min 240 ml O 2 /min 200 ml CO 2/min
Anamnéza pacienta s dýchacími problémami _________________________ - nikotín, alkohol, drogy (TBC, intoxikácia, nádor, CHOCHP? ) - nádorové ochorenie v rodine - TBC u príbuzného - alergia (astma? ) - azbest (nádor? ), prach (silikóza? ) - rádioterapia hrudníka (postradiačné zmeny? ) - infekcie - chudnutie (nádor? , TBC. . . ) - operácia, imobilizácia (pľúcna embolizácia? , pleurálny výpotok? ) - imunokompromitovaný pacient (TBC, AIDS, vírusová inf. ? ) - pľúcna ambulancia (TBC, CHOPCH, astma, nádor? ) - bezdomovec, človek žijúci sám (TBC? )
Aspeksia ___________________________ Nález úvaha ___________________ Cyanóza hypoxémia, krvné plyny Anémia krv, GIT, strava Paličkovité prsty chronické pľúcne ochorenie (nádor, fibróza) Uzliny zväčšené infekcia, nádor Súdkovitý hrudník astma Obezita spánkové apnoe, CHOCHP Kachexia TBC, nádor, CHOCHP Deformity skeletu vzťah k dušnosti ___________________________
Symptómy pri ochoreniach dýchacieho systému Dušnosť akútna pneumónia, embolizácia, CHOCHP, ak. astma, otrava, metabolická acidóza chronická CHOCHP, TBC, výpotok, anémia, obezita, fibróza, kyfoskolióza, nerv. svalové ochorenie Kašeľ reflex, prvý príznak asi 200 ochorení Bolesť na hrudi (pleurálna; zhoršuje sa pri nádychu!) zápal pohrudnice, pneumónia, nádor, TBC, embolizácia Opuch DK jednostranný zápal žíl (pozor na embolizáciu!) obojstranný zlyhávanie srdca, obličky Ortopnoe zlyhávanie srdca Teploty PNO, absces, CHOCHP/, nádor Hemoptýza nádor, TBC, bronchiektázie, orl, pečeň. . . Inspiračný stridor nádor HCD, cudzie teleso, struma, psychika, postintubačný stridor. . .
Dýchací systém – zmeny a súvisiace ochorenia Deformácie hrudníka (kyfoskolióza, pectus excavatum, m. Bechterev, chondrodysplázia. . . ) *Poruchy bránice (hernia bránice, vysoký stav bránice) *Ochorenia pleury (výpotok, pneumothorax, jazvy, zhrubnutie pleury) *Dysfunkcia svalstva (dermatomyozitída, lieky, infekcie, tyreotoxikóza, hypotyreóza, metab. acidóza, epilepsia, rabdomyolýza. . . ) *Nervovosvalové poruchy (botulizmus, myasthenia gravis, tetanus, intoxikácia (jedy, lieky – barbituráty, anestetiká) *Neurologické poruchy (apoplexia, atrofia mozočka, sclerosis multiplex, poranenie miechy, poliomyelitída, amyotrofická laterálna skleróza, nádory, Parkinsonova choroba. . . )
Dýchanie – auskultácia __________________ Oslabené Vymiznuté Zosilnené jednostranne pneumotorax obojstranne ak. astma, CHOCHP jednostranne pneumotorax, fluidotorax obojstranne CHOCHP, ak. astma v inspíriu pneumónia v inspíriu aj exspíriu PNO, nádor Prízvučné chropky pneumónia Neprízvučné chropky zlyhanie srdca Hlasné vlhké inspiračné fenomény (zmena pri kašli) pľúcny edém Piskoty, vrzoty CHOCHP, astma _________________________
Vplyv p. H na alveolárnu ventiláciu Vzostup alveolárnej ventilácie pri poklese p. H!
Alveolárna ventilácia O dostatočnej alveolárnej ventilácii klinicky informuje normálny parciálny tlak O 2 a CO 2 Abnormálny parciálny tlak O 2 a/alebo CO 2 – znamená poruchu ventilácie! Hypoxémia : parciálny tlak O 2 < 75 mm. Hg (< 10 k. Pa) Hyperkapnia: parciálny tlak CO 2 > 45 mm. Hg (6 k. Pa) Alveolo-kapilárna membrána
p. O 2 v pľúcnej kapiláre Vzostup parciálneho tlaku O 2 v pľúcnej kapiláre – vyrovnanie sa dosiahne asi na 1/3 dĺžky kapiláry
p. CO 2 v pľúcnej kapiláre Pokles parciálneho tlaku CO 2 v pľúcnej kapiláre – vyrovnanie sa dosiahne asi na 1/3 dĺžky kapiláry
Pneumónia – zmena sýtenia krvi kyslíkom Pneumónia: väčší pokles ventilácie ako perfúzie! Sýtenie kyslíkom 97% Sýtenie kyslíkom 60% Pneumónia Sýtenie kyslíkom 60%
Pľúcna tepna 25/8 mm. Hg Pľúcne kapiláry 7 mm. Hg Ľavá predsieň 2 mm. Hg Stredný arteriálny tlak 15 mm. Hg
Perfúzia pľúc - Funkčný krvný obeh (PK – pľúca – ĽP, výmena O 2 a CO 2 v alveoloch) - Nutričný obeh (ĽK – žily veľkého obehu v. azygos, v. hemiazygos, vyživuje bronchiálny strom) Pľúcne cievy reagujú na - zvýšený objem – vazodilatáciou (vyrovnávanie tlaku) - hypoxiu – vazokonstrikciou (hypoxické alveoly nie sú perfundované!!!) Krv v pľúcach ovplyvňuje gravitácia (hroty – zvýšená ventilácia, báza – zvýšená perfúzia, možná stáza krvi u ležiacich, starých. . . hrozí pneumónia) Poruchy perfúzie sú prakticky len pri poruche funkčného obehu!
Pľúcna hypertenzia Poruchy perfúzie - pľúcna hypertenzia - kongestívne (mestnavé) poruchy ventilácie (pľúcny edém) Pľúcna hypertenzia - akútna - chronická - prekapilárna – odpor v prekapilárnom úseku cievy zvýšený tlak len v prekapilárnom úseku, v a. pulmonalis a jej vetvách - tlak v kapilárach a postkapilárne v norme! - postkapilárna
1. Prekapilárna pľúcna hypertenzia * Redukcia (reštrikcia) riečiska - strata časti pľúc, atelektáza, pľúcna fibróza - emfyzém * Obštrukcia riečiska - pľúcna embólia * Chronická pľúcna hypertenzia pri zvýšenom odpore v riečisku - chronická pľúcna hypertenzia (zhrubnutie stien ciev) - zmeny viskozity krvi - hyperkinetická cirkulácia (zvýšený výdaj srdca)
2. Postkapilárna pľúcna hypertenzia • vzniká sťažením odtoku krvi a jej mestnaním v dôsledku zlyhávajúceho ľavého srdca • vysoký hydrostatický tlak prekapilárne i postkapilárne • (tlak v zaklinení viac ako 18 mm. Hg (norma 5 -12 mm. Hg) Príklady klinických stavov postkapilárnej pľúcnej hypertenzie - Astma kardiale (ortopnoe, nyktúria, vykašliavanie) - Kardiálny pľúcny edém (edém pri intoxikácii má normálny tlak v zaklinení!)
Pľúcny edém Príčiny pľúcneho edému: - postkapilárna pľúcna hypertenzia (kardiálny edém) zvýšený TK v kapilárach, aj v zaklinení - Poruchy permeability kapilár spôsobené toxínmi - normálny TK v zaklinení! - Zníženie onkotického tlaku - Poruchy lymfatickej drenáže pľúc - nádorové ochorenie, silikóza - Zníženie vnútrohrudníkového tlaku - Masívna atelektáza - Zvýšenie transpulmonálneho tlaku (rýchle odstránenie výpotku!)
Diastolické a systolické zlyhanie srdca Tlak, pri ktorom vzniká pľúcny edém
Štádiá pľúcneho edému • Intersticiálny edém – 1. štádium pľúcneho edému • Sprevádza ho až 10 násobné zhrubnutie alveolo-kapilárnej membrány! • Alveolárny edém – 2. štádium pľúcneho edému • Hromadenie tekutiny v alveolách • Zhrubnutie A-K membrány, predĺženie difúznej dráhy • Obmedzenie dýchacej plochy pre výmenu plynov
1. pomoc pri kardiálne podmienenom pľúcnom edéme _________________________ Poloha v sede Kyslík Zníženie stresu Podpora činnosti srdca (digitalis. . . ) Zníženie venózneho návratu diuretiká, vazodilatanciá. . . Liečba príčiny
Poruchy prívodu O 2 – základné pojmy Hypoxia – nedostatok kyslíka v tkanivách (nedostatočný p. O 2 v tkanivách) celého organizmu alebo jeho časti Hypoxémia – zníženie obsahu kyslíka v arteriálnej krvi Sufokácia (dusenie) – nedostatok kyslíka sprevádzaný hromadením CO 2 (napr. uzavretie HCD, pľúcny edém a i. ) Asfyxia – zastavenie dýchania a srdcovej činnosti pri postupujúcej hypoxii, zastaveniu dýchania predchádza ochabnutie svalov, hypotenzia, arytmia. . . Latentná hypoxémia – p. O 2 je v pokoji v norme, klesá pri záťaži!
Základné príčiny hypoxie • Pokles p. O 2 vo vdychovanom vzduchu • Poruchy respiračného aparátu • Hypoventilácia • Porucha difúzie • Porucha ventilácie- perfúzie až skrat Klasifikácia hypoxie * hypoxická – nízky p. O 2 v arteriálnej krvi * anemická (transportná) - nedostatok hemoglobínu (anémia) - hemoglobín neviaže O 2 * stagnačná (cirkulačná) – zlyhávajúca cirkulácia, pokles TK, edém, A-V skrat, poruchy mikrocirkulácie * histotoxická – pri poškodení mitochondrií
Poruchy ventilácie Hypoventiláciu definujeme ako stav, kedy alveolárna ventilácia nepostačuje metabolickým potrebám organizmu. Hypoventilácia klinicky vždy vedie k hypoxii(!) a následne k hyperkapnii. Hypoventilácia – príčiny: • • • Porucha regulácie dýchania Porucha inervácie dýchacích svalov Porucha dýchacích svalov Poruchy (deformity) hrudníka Poruchy funkcie pľúc
Poruchy difúzie dýchacích plynov - predĺženie dráhy difúzie (pľúcny edém) - zmena kvality difúzneho prostredia - zmenšenie výmennej plochy (deštrukcia sept, zmeny pomeru ventilácia/perfúzia, reštrikcia tkaniva. . . ) - zmenšenie tlakového gradientu (poruchy ventilácie, hypoxia, obštrukčné poruchy) - skrátenie kontaktného času na alveolo-kapilárnej membráne Poruchy difúzie klinicky vždy vedú k hypoxémii. Závažnosť poruchy difúzie možno odmerať stanovením difúznej kapacity.
- Slides: 32