Prof M F BURATTINI Traumi delladdome Terza sede

Prof. M. F. BURATTINI

Traumi dell’addome Ø Terza sede più frequente di trauma l l 20% richiede esplorazione chirurgica Frequente il multitrauma • Cranio, torace, addome • Addome, torace • Addome, pelvi l Mortalità immediata <5%

TRAUMI ADDOMINALI Ø A. CONTUSIONI: 1) parietali Ø 2) viscerali: a) emorragiche Ø b) perforative Ø B. FERITE: 1) parietali Ø 2) penetranti Ø

Traumi dell’addome Classificazione Ø Traumi Penetranti (Aperti) l l Taglio Arma da fuoco Incidenti stradali Impalamento

Traumi dell’addome Classificazione Ø Traumi Penetranti (Aperti) l l parietali viscerali

Traumi dell’addome Classificazione Ø Traumi Non Penetranti (Chiusi) l l Compressione Scoppio Cintura di sicurezza Accelerazione Decelerazione

Traumi dell’addome Classificazione Ø Traumi Non Penetranti (Chiusi) l l l parietali viscerali: a) lesioni emorragiche b) perforazione di organi cavi

Traumi Aperti Ø Più facile valutazione clinica Ø Maggiore rischio infettivo Ø Immediato trattamento della ferita l l l Detersione-disinfezione Emostasi da compressione Valutazione della profondità della lesione e degli organi coinvolti

Traumi Aperti incidenza Ø FEGATO Ø INTESTINO Ø STOMACO Ø OMENTO Ø MILZA Ø RENE Ø DUODENOPANCREAS 37% 26% 19% 10% 7% 5% 5%

FREQUENZA DELLE LESIONI ADDOMINALI NEI TRAUMI CHIUSI Milza Ø Fegato Ø Reni Ø Tubo digerente Ø Ematoma retroperitoneale Ø Mesentere Ø Pancreas Ø Vescica, uretere Ø Diaframma Ø 41% 38% 12% 11% 10% 4% 4% 1%

TRAUMI ADDOMINALI CHIUSI Meccanismo Patogenetico REPENTINE ACCELERAZIONI O DECELERAZIONI (incidenti stradali e sul lavoro, precipitazione)

Traumi Addominali CHIUSI ORGANI PARENCHIMATOSI STRUTTURE VASCOLARI EMOPERITONEO EMORRAGIA RETROPERITONEALE

SINDROME EMORRAGICA • Contrazione diuresi • Riduzione Hb e Hct • polso piccolo e frequente • ipotensione • pallore • polipnea • dolore addominale

Traumi Addominali CHIUSI ORGANI CAVI PERITONITE

SINDROME PERFORATIVA • dolore addominale diffuso • positività manovra di Blumberg • ileo dinamico N. B. : Cedimento di aree ischemiche possibili PERFORAZIONI TARDIVE

Traumi Chiusi Ø Più difficile valutazione clinica l l Paziente incosciente Paziente non collaborante Ø Necessità di diagnostica per immagini Ø Necessità di diagnostica invasiva l l Lavaggio peritoneale Laparoscopialaparotomia

Gestione del traumatizzato Ø Valutazione Iniziale l A (Airway) l B (Breathing) l C (Circulation) Ogni paziente che si presenti dopo incidente stradale, sportivo o sul lavoro deve essere valutato per trauma addominale fino a prova contraria Ø 20% dei pazienti con emoperitoneo non hanno segni o sintomi alla ospedalizzazione Ø La cavità peritoneale può contenere una copiosa quantità di sangue (> 3 lt) Ø Ogni Paziente con trauma dell’addome deve essere valutato per concomitante trauma del torace fino a prova contraria Ø

Gestione del traumatizzato Ø In ogni pt che abbia subito un trauma con una grave decelerazione o una ferita penetrante del tronco si deve sospettare una lesione dei visceri addominali Ø la priorità nella diagnosi e nel trattamento di un trauma addominale non è l’accurata diagnosi del tipo di lesione, ma piuttosto determinare se esiste una lesione intraddominale e se è necessario l’intervento chirurgico

Gestione del traumatizzato Inizialmente i segni clinici addominali sono spesso modesti o assenti per: Ø analgesici Ø sovrastati da dolore causato da lesioni extraddominali associate Ø mascherati per un coesistente trauma cranico o stato di intossicazione

Gestione del traumatizzato Ø Ø Ø Ø Parametri vitali doppio accesso venoso prelievi ematochimici prelievo gruppo e compatibilità SNG catetere vescicale terapia infusionale e/o trasfusionale

Gestione del traumatizzato Ø Ø ANAMNESI ESAME OBIETTIVO: Ø Ø Ø ispezione palpazione percussione auscultazione esplorazione rettale esplorazione vaginale

Gestione del traumatizzato Ø Esami diagnostici l Ecografia • • l Sensibilità non elevata Ripetibile Ambiente protetto Monitoraggio Lavaggio Peritoneale • • • Immediato Ambiente protetto Manovra invasiva l Complicanze 8%

Gestione del traumatizzato Ø Esami diagnostici l RX Torace • Rottura diaframmatica • Pneumotorace • Tamponamento cardiaco l RX Diretta addome • Aria libera addominale • Frattura del bacino • Occlusione intestinale l TC • Buona sensibilitàdifficilmente ripetibile • Necessità di paziente stabile l ECG • Tamponamento cardiaco • Rottura grossi vasi toracici

Gestione del traumatizzato l Laparoscopia esplorativa • • l Ottima capacità diagnostica Possibile attività terapeutica Minore morbilità Minori infezionicomplicanze Laparotomia esplorativa • • • Ottima capacità diagnostica Ottima attività terapeutica Maggiore morbilità

Emoperitoneo Quadro Clinico ANEMIA ACUTA MODERATA PERDITA EMATICA EMODILUIZIONE ED IPOTENSIONE STABILIZZAZIONE ANAMNESI VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE MASSIVA PERDITA EMATICA SHOCK EMORRAGICO RIANIMAZIONE-STABILIZZAZIONE E CONTEMPORANEA RISOLUZIONE DELLA CAUSA

Diagnostica US, CT scan, DPL Ø Ø Ø Rapidità Comodità Non-invasività Sensibilità Specificità Valutazione quantit. Localizzazione Valutazione retroperitoneo Valutazione pericardio Interpretazione Ripetitività Costo US ++ ++ ++ CT DPL + + ++ ++ ++ + +

Laparoscopia: Indicazioni Ø Pazienti con stato addominale incerto Ø Pazienti in coma Ø Candidati per altre procedure chirurgiche Ø Fratture pelviche Ø Episodi intermittenti di ipotensione Ø Traumi toraco addominali in pazienti emodinamicamente stabili

Laparotomia: Indicazioni Ø Ø Ø Ø Ipotensione grave con evidenza di trauma addominale Peritonite Ipotensione nonostante rianimazione Aria libera peritoneale Lesioni del diaframma Perforazione vescicale in peritoneo (uroperitoneo) Evidenza (TC) di lesioni di: l Ø Ø Pancreas, stomaco, intestino, fegato, rene Perforazione intestinale Iperamilasemia con segni di peritonite ed emoperitoneo

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Lesioni spleniche e/o epatiche

Lesioni spleniche e/o epatiche: Ø Lesioni capsulari Ø lesioni sottocapsulari Ø lesioni ilari

TRAUMI DELLA MILZA CAUSE: Traumi emitorace inferiore sinistro o ipocondrio sinistro (spesso associati a fratture delle ultime coste) Condizioni predisponenti o aggravanti: SPLENOMEGALIA

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA GENERALITA’ Meccanismo del trauma 4 Contusione: ltrazione sull’ilo di modesta entità ltrauma da caduta lincidente stradale

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA GENERALITA’ Meccanismo del trauma 4 Compressione: laumento della pressione addominale lurto contro le coste ltrauma da caduta altezza elevata

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA GENERALITA’ Meccanismo del trauma 4 Avulsione: lquadro clinico più grave lbrusca decelerazione ldisinserzione totaleparziale dell’ilo

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA CLASSIFICAZIONE O. I. S. GRADO I DESCRIZIONE DELLA LESIONE II Ematoma sottocapsulare di superficie < 10% della milza Lacerazione capsulare o parench. profondità < 1 cm Ematoma sottocapsulare superficie 10 - 50% della milza oppure intra renchimale di diametro < 5 cm. Lacerazione 1 -3 cm di profondità che non coinvolge i vasi trabecolari III Ematoma sottocapsulare superficie > 50% della milza o in espansione o sottocapsulare o parenchimale rotto o parenchimale in espansione o di diametro > 5 cm. Lacerazione interessante i vasi trabecolari > 3 cm. di profondità IV V Lacerazione coinvolgente i vasi segmentari o ilari con devascolarizzazione > 25% della milza Lacerazione completa di tutta la milza (spappolamento) Lesione vascolare dell’ilo della milza con completa devascolarizzazione

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA DIAGNOSI segni clinici del trauma Ø Segni esterni: • Ecchimosi / escoriazioni dell’ipocondrio sinistro (50% dei casi) • Ecchimosi / escoriazioni base emitorace sinistro Ø Fratture costali • ultime coste sx concomita nel 50% dei casi Ø Lesioni associate • nel 40% casi

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA DIAGNOSI quadri clinici del trauma ØShock ipovolemico gravissimo ØShock ipovolemico grave ØShock ipovolemico non grave

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICI Shock ipovolemico gravissimo Clinica: • • • ansia sete volto affilatoocchi infossati tachipnea ipotermia polso piccolo e frequente diuresi contratta ipotensione marcata respiro interciso alla palpazione ipocondrio sx ottusità declive timpanismo localizzato silenzio auscultatorio Il quadro clinico grave è persistente

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICI Shock ipovolemico gravissimo Ø Diagnosi: Non è possibile l’approfondimento diagnostico Necessità di terapia rianimatoria Ø Terapia: • splenectomia in emergenza • autoinnesto se pz. emodinamicamente stabile in SO

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICI Shock ipovolemico grave Clinica: Quadro simile al precedente con: • tendenza riequilibrio emodinamico • sudorazione fredda poi calda • reperto obb. addominale più sfumato E’ possibile l’approfondimento diagnostico

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICI Shock ipovolemico grave Ø Diagnosi • • • emocromo rx torace rx addome rx bacino ecografia TC Ø Terapia: • intervento splenectomia o resezione parziale • autoinnesto

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICI Shock ipovolemico non grave Ø Clinica: • stabilità emodinamica • resistenza addominale modesta e localizzata possibile approfondimento diagnostico completo Ø Diagnosi: • • • esami bioumorali rx toraceaddome rx complementari ecografia TC studio sospette lesioni associate

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA QUADRI CLINICI Shock ipovolemico non grave Ø Terapia: • possibile eseguire laparoscopia

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA DIAGNOSI RUOLO DELL’ECOGRAFIA Øfacile esecuzione ØRipetibile (follow up) ØNon invasiva ØEconomica

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA DIAGNOSI RUOLO DELL’ECOGRAFIA Ø Raccolte liquide sottocapsulariintraparenchimali (singole o multiple) Ø lacerazioni Ø Emoperitoneo

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA DIAGNOSI RUOLO DELLA TC ADDOMINALE oggi la TC viene universalmente considerata l’indagine radiologica di 1° livello nell’inquadramento diagnostico del Paziente politraumatizzato

Lesioni spleniche : Ø Ematoma sottocapsulare: Ø ROTTURA IN DUE TEMPI

ROTTURA IN 2 TEMPI • ematoma parenchimale -> distensione capsulare -> lacerazione capsulare • ripresa emorragia precedentemente arrestata per spasmo vasale, ipotensione, trombosi • rottura ematoma intrasplenico

TRAUMI EPATICI Ø Emoperitoneo Ø emobilia

TRAUMI EPATICI CAUSE: Traumi emitorace inferiore destro o ipocondrio destro Più spesso interessato: LOBO DESTRO Condizioni predisponenti : epatomegalie in genere

TRAUMI EPATICI TIPI DI LESIONE • CONTUSIONE SOTTOCAPSULARE Ematoma sottoglissoniano • CONTUSIONE CAPSULO-PARENCHIMALE Emoperitoneo • CONTUSIONE PARENCHIMALE Porzione di organo necrotico-emorragico +/emobilia

Lesioni spleniche e/o epatiche: attualmente atteggiamento sempre più conservativo: Ø Dimostrazione che il 50% delle lesioni superficiali ha cessato di sanguinare al momento della laparotomia; Ø morbilità post-splenectomia; Ø disponibilità di accurate metodiche diagnostiche in grado di precisare la reale entità della lesione e il monitoraggio.

Lesioni spleniche e/o epatiche: condizioni per atteggiamento conservativo: entità della lesione; ricovero in centro di alto livello funzionale per traumatologia maggiore; Ø disponibilità di eseguire ecografia al letto del pt Ø possibilità di monitorare la lesione con eco e/o TC fino a dimostrazione del ripristino della normale struttura parenchimale Ø equipe chirurgica e anestesiologica per l’urgenza Ø unità di terapia intensiva. Ø Ø

TERAPIA CONSERVATIVA DEI TRAUMI EPATO-SPLENICI NOM

Il trattamento del trauma splenico: evoluzione Prima fase Ø Inizio XX sec: prime notizie di splenectomia per trauma Ø 1911 Kocher: splenectomia quale unico trattamento possibile nel trauma Ø Inizio '900: Morris-Bullock: compromissione delle difese immunitarie in animali splenectomizzati

Il trattamento del trauma splenico: evoluzione Seconda fase Ø 1952 King-Shumacker: OPSI Ø 1968 Upadhyaya-Simpson: efficacia e vantaggi del trattamento conservativo in pazienti pediatrici Ø 1980: tentativi iniziali di salvataggio della milza Ø 1988 Beal-Spizzo: limiti della splenorrafia

Il trattamento del trauma splenico: evoluzione Terza fase Ø NOM in pazienti pediatrici e successivamente negli adulti

Il trattamento del trauma epatico: evoluzione Prima fase (fino alla II Guerra Mondiale) 1870 Von Bruns: asportazione di una porzione di parenchima Ø 1897 Kousnetzoff-Pensky: aghi atraumatici per suturare il parenchima Ø 1908: Manovra di Pringle Ø 1913 Halsted: packing intraepatico Ø

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA funzioni della milza organo emolinfopoietico Funzioni ematologiche: filtrazione rimozione inclusi eritrocitari modellamento membrane eritrocitarie distruzione eritrociti anomali e piastrine emopoiesi di compenso riserva piastrine, ferro, fattore VIII Funzioni immunologiche: produzione anticorpale risposta cellulo-mediata

LESIONI TRAUMATICHE DELLA MILZA rischi post-splenectomia Maggiore rischio infettivo (polmoniti pneumococciche) Maggiore incidenza di: Trombosi mesenterica Ischemia acuta coronarica anche a distanza di molti anni dalla splenectomia

Lesioni spleniche e/o epatiche: condizioni per atteggiamento conservativo: entità della lesione; ricovero in centro di alto livello funzionale per traumatologia maggiore; Ø disponibilità di eseguire ecografia al letto del pt Ø possibilità di monitorare la lesione con eco e/o TC fino a dimostrazione del ripristino della normale struttura parenchimale Ø equipe chirurgica e anestesiologica per l’urgenza Ø unità di terapia intensiva. Ø Ø

Criteri di inclusione in un protocollo NOM Ø Stabilità emodinamica dopo infusione di cristalloidi Ø Lesioni epatiche e/o spleniche I-II-III grado Ø Assenza di segni di peritonite Ø Assenza di altre lesioni endoaddominali che necessitino di terapia chirurgica

Criteri di fallimento del NOM Ø Instabilità emodinamica durante il monitoraggio Ø Anemizzazione + aumento eco/TAC emoperitoneo Ø > 4 U GRC nelle prime 24 h Ø Rifiuto del NOM Ø Complicanze e/o decesso

Vantaggi del NOM Ø Riduzione mortalità e morbilità Ø Riduzione emotrasfusioni Ø Riduzione degenza / costi Ø Riduzione laparotomie esplorative Ø Mantenimento della funzione immunologica della milza

Limiti del NOM Ø Non immediato controllo dell'emorragia con rischio di sanguinamento tardivo (3 -14% lesioni epatiche, 0 -11% lesioni spleniche) Ø Lesioni associate intra-addominali misconosciute (0. 22 -3. 5%)

Successi del NOM Ø Tassi di successo nel trauma epatico 82% - 100% Ø (Gourgiotis, J HBP Surg 2007) Ø Tassi di successo nel trauma splenico 52% - 98% Ø (Richardson, J Am Coll Surg 2005)

NOM : controversie Ø Monitoraggio presso UTI e durata del ricovero Ø Sicurezza ed efficacia del NOM nelle lesioni di grado maggiore Ø Follow-up strumentale durante il ricovero e post dimissione Ø Durata dell'allettamento e dell'astensione da una piena attività fisica Ø Utilizzo di angiografia ed embolizzazione

TRAUMI DEL DIAFRAMMA

TRAUMI DEL PANCREAS Ø da azione traumatica diretta in sede epigastrica Ø generalmente è colpito il corpo o l’istmo

TRAUMI DEL PANCREAS Interessano soprattutto il CORPO PANCREATICO 1) Tensione retroviscerale -> stimolazione plesso celiaco -> shock neurogeno 2) Spandimento succo pancreatico e sangue -> attivazione -> pancreatite acuta e

TRAUMI DEL PANCREAS Ø contusione semplice con edema Ø rottura con emorragia Ø sezione completa con interruzione dei vasi

TRAUMI DEL PANCREAS diagnosi Ø Lesione isolata: l assenza di shock ipovolemico (se non per lesioni vascolari) l quadro addominale sfumato almeno inizialmente l esami ematochiimici non significativi l Difficile ma importante la diagnosi precoce

TRAUMI DEL PANCREAS diagnosi Ø Esami di laboratorio: l Iperamilasemia 90% dei casi solo 6 -12 ore dopo il trauma anche nel trauma duodenale l alterazioni comuni alle diverse condizioni traumatiche

TRAUMI DEL PANCREAS diagnosi Ø Rx addome: l scoliosi della colonna di significato antalgico l scomparsa dello psoas destro l ileo paralitico

TRAUMI DEL PANCREAS diagnosi Ø TC dell’addome: l esame di scelta nel trauma pancreatico

TRAUMI DEL PANCREAS terapia Ø Contusioni e lacerazioni capsulari: l emostasi e drenaggio

TRAUMI DEL PANCREAS terapia Ø Lesioni distali: l resezione della coda + eventuale splenectomia Ø Transezione completa: l anastomosi pancreatico digiunale distale

TRAUMI DEL PANCREAS terapia Ø Lesioni della testa e parziale del Wirsung: l anastomosi pancreatico digiunale ØLesione complessa duodeno-pancreatica: l duodenocefalopancreasectomia l Pancreasectomia Con notevole morbilità e mortalità postoperatorie

TRAUMI DEL PANCREAS complicanze lfistole 19% lpseudocisti 12% lascessi 5% lemorragie pancreatiche 3%

TRAUMI RENALI Ø traumi chiusi per decelerazione o accelerazione Ø traumi diretti al dorso o al fianco

TRAUMI RENALI CAUSE: Schiacciamento contro un piano rigido, stiramento, flessione Condizioni predisponenti o aggravanti: idronefrosi, cisti e/o pseudocisti

TRAUMI RENALI Ø ematoma sottocapsulare Ø lacerazione della capsula e del parenchima Ø lacerazione della capsula, del parenchima e delle cavità renali Ø lacerazioni all’ilo

TRAUMI RENALI Ø Ematoma perirenale e/o ematuria

LESIONI DI ORGANI CAVI

LESIONE DI ORGANI CAVI Versamento del contenuto in peritoneo o negli spazi retroperitoneali SEDI • TRATTO GASTROENTERICO (i più frequenti) • VESCICA E URETRA (rari) • VIE BILIARI (molto rari) • URETERE E DOTTO TORACICO (eccezionali) EVENTI PATOGENETICI • Trauma diretto Scoppio (anse ileali, vescica, stomaco)

TRAUMI DELLA VESCICA O DELL’URETRA Ø ematomi perineali Ø fratture anteriori del bacino Ø presenza di sangue al meato esterno dell’uretra Ø disuria

LESIONI DELLA VESCICA Ø porzione intraperitoneale Ø porzione extraperitoneale

LESIONI DEL TUBO GASTROENTERICO Ø stomaco 1% Ø duodeno: 20 -30% Ø ileo: 50 -70% Ø colon: 10 -20%