Prof dr sc Slavko Orekovi Klinika za enske

Prof. dr. sc. Slavko Orešković Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu Pravilan odabir medikamentoznog i kirurškog liječenja urogenitalnih poremećaja

Okrugle i uterosakralne sveze vodoravni dio pubocervikalne fascije koji podržava mokraćni mjehur i rodnicu uterosakralna sveza okrugla sveza vrat maternice okomiti dio rodnice uretra vodoravni dio rodnice distalni (okomiti) dio pubocervikalne fascije podržava uretru i uretrovezikalni spoj čime čini potpornu podlogu na kojoj je moguća kompresija uretre

Poremećaji dna zdjelice

Poremećaji dna zdjelice • Inkontinencija • Prolaps

Zašto često statičku inkontinenciju prati i cistocela? • do statičke inkontinencije dolazi kada postoji hipermobilnost ili insuficijencija unutarnjeg sfinktera. • cistocela nastaje kada zid između mokraćnog mjehura i rodnice popusti što uzrokuje “padanje” mokraćnog mjehura u rodnicu.

Hipermobilnost uretra paravaginalni defekt rupturirana pubocervikalna fascija Nedostatna potpora mokraćnog mjehura i uretrovezikalnog spoja endopelvičnom fascijom ima za posljedicu statičku inkontinenciju. Gubitak potpore zbog obostranog prsnuća omče koju čini pubocervikalna fascija ima za posljedicu spuštanje uretrovezikalnog spoja.

Inkontinencije mokraće • Prema postanku • urođene • stečene • Prema uzroku • neurogene • neneurogene • Prema mjestu • uretralne • ekstrauretralne • Prema načinu • apsolutne • relativne

Uretralne inkontinencije a) b) c) d) e) f) g) statička (stresna) urgentna miješana funkcionalna (idiopatski hiperaktivni detruzor) hiperrefleksija mjehura neurogeni mjehur prelijevajuća (“overflow”) inkontinencija

Ekstrauretralne inkontinencije a) kongenitalne (ekstrofija mokraćnog mjehura, ektopični ureter) b) stečene (fistule)

Sfinkterski mehanizam uretre

“Hammock” hipoteza

Prolaps zdjeličnih organa

Zdjelični prolaps • Prolaps zdjeličnih organa je posljedica slabosti ili ozljede normalnog potpornog sustava dna zdjelice • najčešći etiološki čimbenici su trudnoća i rađanje, produženi teški porod, histerektomija, bolesti vezivnog tkiva, i postmenopauzalna atrofija

Poremećaji dna zdjelice • Prolapsi • • • cistocela uretrocela rektocela enterocela prolaps svoda rodnice prolaps uterusa

Zdjelični prolapsi • Premda se korekcije prolapsa prednjeg i stražnjeg te postraničnih zidova rodnice i samog uterusa opisuju zasebno, ne treba ih tako promatrati: nužno ih je promatrati skupno, kao postupke kojima je zajednički nazivnik ponovno uspostavljanje funkcionalnog integriteta zdjeličnih organa.

Zdjelični prolapsi • Svi tipovi i faze zdjeličnih prolapsa i hipermobilnosti vrata mokraćnog mjehura i uretre su samo posljedica jednog zajedničkog uzroka koji možemo opisati kao popuštanje dna zdjelice

Zdjelični prolapsi

Cystocoela

Rectocoela

Prolaps svoda rodnice • Prolaps svoda rodnice je distenzija vaginalnog svoda izvan rodnice. Često je povezan s rektocelom, cistocelom ili enterocelom.

DIJAGNOZA • anamneza (60%) • ginekološki pregled • urodinamska obrada

URODINAMSKA OBRADA • klinički testovi (Bonney, Kegel, Miličić, Q-type, PAD test) • uretrocistoskopija • cistometrija • mjerenje tlakova • EMG, EEG (neurološke bolesti) • i. v. urografija (tumori, kamen, anomalije) • UZV (poremećaj statike, retencija, izlučivanje urina)

Cistometrija (tlak, volumen)

LIJEČENJE OAB-a Ispitivanje 1, 916 muškaraca i žena s “OAB”-om u 6 Europskih zemalja Nikad liječeni 32% Liječe se 16% 12% Pokušali liječenje ali odustali 40% Nisu razgovarali s liječnikom adaptirano prema Milsom I, et al. BJU Int 2001; 87: 760– 6

LIJEČENJE OAB-a Mijenjanje navika mokrenja (treniranje mjehura) Fizioterapija Terapija lijekovima Antimuskarinski učinci

Liječenje statičke inkontinencije • • kirurško pesari vježbe za jačanje mišića FES estrogeni magnetska inervacija medikamenti

Vrste operacijskih zahvata • • • vaginalne abdominalne LPSC suspenzijske “sling”

Vaginalne operacije • Kelly • Le. Fort • Bagović

Kelly op.

Goodall – Power op. (Le Fort)

Op. po Bagoviću

6 4 5

7 8

9 10

SUBURETRALNE SLING METODE U LIJEČENJU SIU KOD ŽENA -Retropubično SPARC (suprapubic arch) – suprapubični (abdominalni) pristup TVT (tension-free vaginal tape) – vaginalni pristup -Transopturatorno MONARC - pristup izvana TVT-O (TVT-Obturator) – pristup iznutra (iz rodnice) -Mini. Arc – novi minimalno invazivni pristup, ne prolazi retropubično niti transopturatorno

SPARC sling system

SPARC Sling System suprapubic hydrodisection needle placement

the sling mesh is attached and ready for positioning

positioning sling mesh under the urethra cutting the mesh

Mini. Arc sling metoda - • Monofilamentna polipropilenska trakica tipa 1 duljine 8, 5 cm • Samofiksirajući krajevi • JEDNA igla vodilica

Mini. Arc sling metoda • Jedna minimalna vaginalna incizija ispod uretre u duljini od 1, 5 cm. • vrlo mali tunel postranično prema opturatornom foramenu • uvođenje samofiksirajućeg vrška trakice iglom vodilicom dok ne perforiramo m. opturator internus i dok središnja oznaka nije ispod uretre • Postupak se ponovi na

PERIGEE

Pesari

Pesari

Vježbe za jačanje mišića (Kegel)

OPERATIVNE komplikacije kod suburetralnih sling metoda -retropubični pristup ozljede mokraćnog mjehura, retropubični hematom, rijetko ozljede tankog crijeva i krvnih žila -transopturatorni pristup ozljede rodnice, uretre i mokraćnog mjehura, hematomi opturatornih loža -Mini. Arc – značajno smanjeni rizik od ozljeda mokraćnog mjehura, crijeva, te većeg krvarenja

PREKOMJERNO AKTIVNI MJEHUR (Over. Active Bladder – OAB)

ICS definicija PREKOMJERNO AKTIVNOG MJEHURA (OAB sindroma) • Urgencija, sa ili bez urgentne inkontinencije, obično praćena učestalošću i noćnim mokrenjem ICS definicija OAB-a Učestalost, uključujući noćno mokrenje Urgencija: “ Nagon na iznenadnu, neodoljivu potrebu za mokrenjem koju je teško odogoditi” Abrams P et al Neurourol Urodyn 2002 21: 167 -178 Urgentna inkontinencija

Urgencija uzrokuje različite simptome u “mokrih” i “vlažnih” bolesnika 12. 2 million (6. 1% of the population) U R G E N 37% C Y Incontinent Učestalost 63% Continent 21. 2 million (10. 4% of the adult population) Noble Study. Stewart WFet al. World J Urol 2003; 20: 327 -36 Urgentna inkontinencija

OAB sindrom ima veći učinak na kvalitetu života nego diabetes 90 80 70 Zdravi Diabetes SF-36 Score 60 50 Depresija 40 Preaktivni mokraćni mjehur 10 ič an gr O Tj el es no fu nk ci on i ra en nj e (tj je u el lo es g Tj nih a el es ) O pć na a bo zd l r pe avs rc tv ep en ci a Vi ja ta l fu Dr no n s O gr kcio ušt t a n v (e nič ira eno m en n je o M cio je u en n lo ta aln ga ln o ih) zd ra vl je 0 Komaroff AL et al. Am J Med. 1996; 101: 281 -290 Kobelt-Nguyen G et al. 27 th Annual Meeting of ICS, 1997

Učinak preaktivnog mokraćnog mjehura na kvalitetu života Tjelesni Psihološki • Ograničenje ili prestanak • Krivnja/depresija • Gubitak samopoštovanja • Strah od tjelesnih aktivnosti – Opterećenja – Gubitka kontrole m. mjehura – Mirisa urina Seksualni • Izbjegavanje spolnih odnosa i intimnosti Kvaliteta života Profesionalni Društveni • Izostanak s posla • Smanjena produktivnost • Smanjenje društvene interakcije • Ograničenja planiranja putovanja zbog pristupa WC-u Osobni • Potreba za posebnim donjim rubljem i krevetninom • Posebna briga oko oblačenja

CENTRALNA KONTROLA MIKCIJE

PREVALENCIJA OAB-a: POVEĆAVA SE STARENJEM 17% Europske populacije starosti≥ 40 godina 30 -60 % STARIJI OD 65 GOD.

ANTIMUSKARINSKI LIJEKOVI • antimuskarinske tvari selektivno blokiraju muskarinske receptore, onemogućujući kontrakciju glatkih mišićnih vlakana detruzora (najveća gustoća na uroepitelu) • povećavaju kapacitet m. mjehura i smanjuju osjećaj urgencije • kompetitivni antagonisti – za vrijeme mokrenja ne dovode do retencije (masivno otpuštanje acetylcholina)

ANTIMUSKARINSKI LIJEKOVI • najšire primijenjena skupina lijekova NESELEKTIVNOST LIJEKA IZAZIVA BROJNE NUSPOJAVE KOJE SU RAZLOG ZA ODUSTAJANJE OD STRANE PACIJENTA • APSOLUTNA KONTRAINDIKACIJA: GLAUKOM !!!

NUSPOJAVE • SMETNJE VIDA • SUHOĆA USTA • KONSTIPACIJA, ATONIJA CRIJEVA, ILEUS • ARITMIJE, HIPOTENZIJA, TAHIKARDIJA • KOGNITIVNI POREMEĆAJI (SEDACIJA, SMETENOST, DEZORIJENTACIJA, AMNEZIJA)

LIJEČENJE PREKOMJERNO AKTIVNOG MOKRAĆNOG MJEHURA INDIVIDUALNA UČINKOVITOST BROJNE NUSPOJAVE DISKONTINUITET LIJEČENJA

LIJEČENJE PAM-a u KLINICI • Antimuskarinski lijekovi- Solifenacin (Vesicare) – selektivan, M 3 • Estrogenska terapija – simptomi urgencije, dizurije kod urogenitalne atrofije • Ketoprofenum (ketonal supp) – povećanje kapaciteta mjehura, manje epizoda polakuzrije i nikturije • Imipramine (Amyzol) – pokazao učinkovitost kod nikturije i enureze • Magnezij (Mg. O 2) - kompetitivno vezanje za receptore kalcijevih kanala

HVALA NA PAŽNJI