Prof Dr Saffet Karaca Cerrahpaa Tp Fakultesi Anesteziyoloji

Prof. Dr. Saffet Karaca İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakultesi Anesteziyoloji AD

TRAVMA KÜRESEL SAĞLIK PROBLEMİ • • • 1. ölüm nedeni < 44 yaş 10 Milyon sakat / yıl 400. 000 kalıcı sakatlık / yıl 150. 000 ölüm / yıl Maliyeti > 100 Milyon $

Travmanın Tanımı Travma genelde kinetik, termal veya kimyasal enerjinin dokulara transferi ile meydana gelen doku hasarı olarak tanımlanabilir. Soğuğa maruz kalma ile oluşan travmada ise bunun tam tersi olarak (ısı şeklinde) dokulardan enerji kaybedilir. Künt travma, genellikle motorlu taşıt yaralanmaları, düşmeler ve spor yaralanmaları sonucunda oluşur. Penetran travma, künt travmanın özel bir şeklidir ve çok dar bir yüzey alanına aşırı kuvvet uygulanması ile oluşur. Bıçak ve benzeri aletler ile ateşli silah yaralanmaları bu gruba girer.

Sivil Travma Tipleri Bölge %Hastalar Baş ve boyun 28. 4 Toraks 11. 2 Karın 19. 8 Üst ekstremiteler 8. 4 Alt ekstremiteler 20 Omurga 1. 6

Askeri Travma Tipleri (Vietnam’da) Bölge %Hastalar Baş ve boyun 12 Toraks 7. 2 Karın Üst ekstremiteler 7. 1 22. 4 Alt ekstremiteler 40. 6 Diğer* *Sırt, kalça, genitalvs. . bölgeler 10. 7

Travma Yönetiminde Anestezistin Görevleri • Travma ekip lideri • Postop. ağrı tedavisi • Travma ekip üyesi • Hastaneler arası transport • Hastane öncesi müdahale eden hekim • Anestezist • Yoğun bakım hekimi

İleri Travma Yaşam Desteği Prensipleri 1 -Travmalı hastanın hızlı ve doğru değerlendirilmesi 2 -Hastanın resüsite ve stabilize edilmesi 3 -Hastane kapasitesinin hastanın gereksinimlerini karşılayıp karşılamadığının tespiti 4 -Gerekiryorsa hasta transportunun güvenli şekilde sağlanması 5 -Optimal tedavinin devamlılığının sağlanması

Primer değerlendirme ve resüsitasyon fazı A Hava yolu açıklığının sağlanması (servikal vertabra kontrolu !) B Solunumun sağlanması C Dolaşımın sağlanması ve hemorajinin kontrolü D Nörolojik durumun değerlendirilmesi E Hastanın tam fizik muayene için soyulması

İleri Travma Yaşam Desteği 1 - Primer değerlendirme ve resüsitasyon 2 - Sekonder değerlendirme 3 - Definitif tedavi

ANAMNEZ • • • Hastanın hikayesi Aldığı ilaçlar Alerji Açlık süresi Olay

Kabul eden hastahane Primer Transport Akut hasar Değerlendirme & resüsitasyon Definitif tedavi Kritik hasta Stabilizasyon & monitorizasyon Temel yaşam desteği İleri yaşam desteği Yoğun Bakım Ünitesi Sekonder transport Transport timi

Travma Skoru Travmanın şiddetini değerlendirmek için 1981 yılında tanımlanan travma skoru, yaralanmanın fizyolojik şiddetini saptayan sayısal bir değerlendirme sistemidir.

TRAVMA SKORU (1 -16 p) Ø Solunum hızı 10 -24/dk 25 -35/dk >36 /dk 1 -9 /dk Apne Ø Sistolik basınç >90 mm. Hg 70 -89 mm. Hg 50 -69 mm. Hg 0 -49 mm. Hg Nabız yok 4 p 3 p 2 p 1 p 0 p Ø Respiratuar ekspansiyon Normal 1 p Çekilme 0 p Ø Kapiller doluş Normal 2 p Geçikmiş 1 p Yok 0 p Ø Glasgow Koma Skalası 14 -15 5 p 11 -13 4 p 8 -10 3 p 5 -7 2 p 3 -4 1 p

Glasgow Koma Skalası Kategori Cevap Puan Göz açma Spontan Sözel uyarı ile Ağrılı uyarı ile Yanıt yok 4 3 2 1 Sözel Yanıt Oryante koopere Desoryante konuşabilir İlgisiz sözler Anlaşılmayan sözler Yanıt yok 5 4 3 2 1 Motor Yanıt Söyleneni yapma Ağrılı uyarıyı lokalize etme Fleksiyon çekme Fleksör (Dekortike) Ekstansor (Deserebre) Yanıt yok 6 5 4 3 2 1 Total 3 -15

Travmaya bağlı hipotansiyon nedenleri v Hipovolemi v Spinal kord yaralanması v Kardiak tamponad v Tansiyon pnömotoraks v Anaflaksi v Drug overdose v Nörojenik pulmoner ödem v Sepsis

Travmalı Hastalarda Endotrakeal Entübasyon Endikasyonları v Kardiyak arest v Bilinci kapalı hastalarda aspirasyonu önlemek v Hava yolları obstrüksiyonu v Solunum yetersizliği v Hipoksemi v Koma v Şok v Servikal spinal kord yaralanmalarında

KOLLOİDLER Albumin kolloid onkotik basıncın %80’nini sağlar. Karaciğerde sentez edilir. %5 -25 solüsyonları serum fizyolojikde çözülmüş halde bulunur. Donör plazmasından üretilir. Hetastarch (hidroksi etil nişasta); mol. ağırlığı 450000, intravasküler yarılanma ömrü 6 saattir. Gelatin hayvansal kollejenlerin hidrolizi ile elde edilir. Mol. ağırlığı 35000, intravasküler yarılanma ömrü 2 -3 saattir. Dextran glikoz molekülünden elde edilen bir polisakkarid olup; mol ağırlığı 75000 -40000 intravasküler yarılanma ömrü 6 -2 saattir. Anafilaktik reaksiyona ve kan grubu tayininde yanlışlığa sebep olabilir.

Kan Kaybına Yanıt Vital Parametre <15% 15 -30% 30 -40% >40% Kalp atım hızı <100 >120 >140 Sistolik arter basıncı Normal Azalmış Nabız basıncı Normal Azalmış veya artmış Azalmış Kapiller dolum Normal Gecikmiş veya yok Yok Solunum sayısı 14 -20 20 -30 30 -40 >40 MSS-şuur Huzursuz Çok huzursuz Huzursuz veya konfüze Konfüze veya kapalı

Masif Kan Transfüzyonu = Hasta kan volümünün 24 saat içinde replase edilmesi • Problemler: – 1. Hipotermi – 2. Hiperpotesemi – 3. asidoz – 4. Hemolitik sarılık – 5. DIC – 6. ARDS – 7. Disritmi – 8. Citrate Toksisitesi • Dilusyonel Koagülopati (dilusyonel trombositopeni, koagülasyon faktörlerinde azalma)

Travmalı Hastaların Tedavisinde Öncelikler ü ü ü Yeterli ventilasyon ve oksijenasyonun sağlanması Kan basıncının ölçülmesi EKG Periferik damar yolu açılması Santral venöz katater takılması Sıvı tedavisi (Kristalloid, Kolloid, Kan) Kan ve sıvıların ısıtılarak verilmesi Kan gazı ve hemotokrit ölçümleri Isı ölçümü İdrar miktarı ölçümü İntra-arteryel kanül takılması

Genel Anestezinin Evreleri vİndüksiyon vİdame v. Ayılma

İndüksiyonun Amaçları v. Bilinçsizliği sağlamak, kardiyovasküler stabiliteyi bozmadan mümkün olduğu kadar kısa bir sürede cerrahi anestezi seviyesine ulaşmaktır. v. Mide içeriği aspirasyonunu ve laringospazmı önlemek için hava yolu açıklığının temin edilmesidir.

Travmalı Hastada Anestezi İndüksiyonu ve İdamesi v Ketamine veya etomidate tercih edilen hipnotik ajanlardır; tiyopenton ancak hipovolemi düzeltişmişse kullanılmalıdır. v Süksinilkolin travmadan sonraki ilk saatlerde güvenle kullanılabilir; alternatif olarak nondepolarizan Rocuronium seçilebilir. v Volatil anestezik dozlarının dikkatlice titre edilmeli v Pnömotoraks olasılığında N 2 O’dan sakınmak v İnvazif monitörizasyon yapılmalı v İntraop. Awareness (farkına varma) riski!

Travmada İndüksiyon Ajanları v. Etomidate 0. 2 mg/kg hemodinamik stabilite v. Ketamine 1 -2 mg/kg direkt miyokard depresyonu v. Thiopental 0. 5 -1. 0 mg/kg doza bağlı miyokard depresyonu ve sistemik vazodilatasyon v. Propofol 0. 25 -0. 5 mg/kg hipovolemik hastalarda rölatif kontrendike

Travmalı Hastaların Entübasyonu v. Tercih edilen NMB’ler Süksinilkolin Rocuronium v. Entübasyon riskleri Servikal fraktür! Dolu mide! (Sellick Manevrası)

Endotrakeal Entübasyonun Yan Etkileri v Ø 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Travmatik ve mekanik nedenler: Direkt; Spinal kord travması Gözde travma Burun kanaması Diş travması Farinks ve larinks yaralanması Özafagus, farinks delinmesi Subkutanöz ve mediastinal amfizem Aritenoid dislokasyonu Aspirasyon

• 1. 2. 3. İndirekt Pnömotoraks Özafagus entübasyonu!!! Bronşiyal entübasyon! • Patofizyolojik nedenler: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Farinks ve larinks spazmı Bronkospazm Öksürük ve ıkınma Kardiyak aritmi Arteryel hipertansiyon Arteryel hipotansiyon

TEŞEKKÜRLER