Prof Dr Jos Vzquez Jefe Prof Dr Osvaldo

Prof. Dr. José Vázquez Jefe: Prof. Dr. Osvaldo N. Mazza

Definición Las drogas vaso-activas (DV): son sustancias químicas que inyectadas en los cuerpos cavernosos, reproducen, modulan o modifican los estímulos neurotransmisores en el pene. § Provocan cambios hemodinámicos/morfológicos. § Producen relajación del músculo liso. § Producen bloqueo del tono adrenérgico. § Sirven para diagnóstico/tratamiento de DSE.

Dopamina > Norepinefrina. > Serotonina < óxido nítrico

Célula endotelial Nervio Cavernoso Célula muscular lisa Óxido nitríco Guanilato ciclasa GTP Inhibidores PDE 5 c. GMP-especifíca protein kinasa Descenso del Ca 2+ c. GMP PDE 5 5'GMP K+ Ca 2+ Relajación del músculo liso (erección)

Antecedentes § 1978 - Domer: IIC fenoxibenzamina / fentolamina / gato. § 1978 - De Latorre: patentó uso D. V. A. / impotencia. § 1982 - Virag: cualidades erectogénicas de la papaverina. § 1983 - Brindley: (AUA) auto IIC con fenoxibenzamina. § 1985 - Zorniotti y Lefleur: papaverina / fentolamina. § 1986 – Adaikan/Ishii: (Praga – II°) resultados con PGE-1. § 1991 - Bennett: papaverina / fentolamina / PGE-1.

Evolución 1970 - Terapias sexuales. 1975 - Prótesis IC de siliconas (Small - Carrion). 1980 - Cirugía vascular (arterial y venosa). 1983 - I. I. C. /drogas vaso-activas (Brindley). 1984 - Dispositivos de vacío (Osbon Geddins). 1998 - Terapia intra-uretral con PGE-1 (MUSE). 1998 - Terapia oral de ac. /periférica (sildenafil). 2001 - Terapia oral de ac. /central (apomorfina).

Acción sobre los neurorreceptores de la membrana celular: § Bloqueante alfa (α 1 - α 2) inespecífico Fenoxibenzamina § Bloqueante alfa 1 (α 1) específico Fentolamina Acción sobre los canales de calcio de la membrana celular: § Bloquean los canales rápidos/activos Verapamilo § Impiden ingreso de Ca++ a la célula Nifedipina/Diltiazem Acción sobre los canales de potasio de la membrana celular: § Abren los canales de K+ (favorecen salida) Pinacidil/Nicorandil Estimulan las ciclasas intracelulares: § Guanidilciclasa § Adenilciclasa Oxido nítrico PGE-1 y VIP Inhiben las fosfodiesterasas: § Aumentan AMPc / GMPc Papaverina

Cl. PAPAVERINA: PAPAVERINA inhibidor de la fosfodiesterasa § > AMPc > GMPc < Ca. § Vida media de 1 - 2 hs. § Metabolismo hepático § Ph ácido § Dosis: 5 a 90 mg. M. FENTOLAMINA: FENTOLAMINA bloq. adrenérgico (alfa 1 / 2) § Vida media 30 min. § Droga facilitadora § Dosis: 0, 01 a 1, 5 mg. PROSTAGLANDINA E-1: E-1 incrementa el AMPc § < Ca. libre § Bloquea tono adrenérgico (inh. adren. ) § Vida media < 1 min. § Metabolismo en cuerpo cavernoso. § Dosis: 2, 5 a 20 mcg.

Indicaciones INDICACIONES DIAGNOSTICAS: § Evaluación del sistema vascular peneano. § Dinamizar otros procedimientos de diagnóstico. § Evaluar las alteraciones morfológicas del pene. INDICACIONES TERAPEUTICAS: (trat. 2° línea) § No respondedores al tratamiento oral. § Contraindicaciones del tratamiento oral.

n Psicológica n Orgánica n n n Vascular Neurológica Endocrina Farmacológica Anatómica < 20% / casos > 80% / casos Mixta - Multifactorial

1. Etiológicos: -Psicológicos -Hipo-gonadismos -Farmacológicos -Traumatismos -Hiper-prolactinemias 2. De 1° línea: -Agentes orales -Terapias sexuales -Dispositivos de vacío 3. De 2° línea: -Drogas vaso-activas 4. De 3° línea: -Prótesis -Cirugía venosa -Revascularización -Dispositivos de vacío

Tratamientos 1° línea acción periférica inhibidores PDE 5 acción central Agonistas dopamina Los inhibidores de la PDE 5 han producido cambios importantes en los protocolos de diagnóstico y tratamiento: § Respondientes a los agentes orales. § Resistentes a los agentes orales.

REALIZADA POR EL MEDICO (en el consultorio): § Como evaluación diagnóstica. § Programa de entrenamiento para auto-aplicación. REALIZADA POR EL PACIENTE (en la intimidad): § Por indicación terapéutica. § La implementación de protocolos de autoinyección con DV demandan una dedicación especial del médico, quien debe realizar una tarea docente artesanal y de vigilancia

§ Cl. papaverina 75 mg. § M. fentolamina 2, 5 mg. § Prostaglandina E-1 25 mcg. § Sol. sal. 0, 9 % 4, 25 ml. ---------------------------(frasco-ampolla estéril)

§Recortar vello pubiano. §Buena iluminación. §Adecuada higiene de manos y genitales. §Inyectar en posición semi-sentado. §Buen acceso visual de los genitales. §Inyectar lentamente. §Compresión local durante 1 ó 2 minutos. §No repetir la aplicación en el mismo día. §Ante cualquier duda consultar al médico. §Erección prolongada (> 4 hs. ) consul. /med.

Dispositivos para auto-inyección

“Es una inyección a la autoestima”

FARMACO vol. = 0, 1 ml. vol. = 0, 5 ml. Papaverina 1, 76 mg. 8, 8 mg. Fentolamina 0, 05 mg. 0, 29 mg. Prostaglandina E-1 0, 05 mcg. 2, 9 mcg.

§ Toxicidad hepática ? § Hipotensión ? § Hematomas. § Dolor durante la aplicación. § Dolor durante la erección. § Punción del conducto uretral. § Infección de cuerpos cavernosos. § Fibrosis. § PRIAPISMO

ABSOLUTAS: § Enfermedad cardiovasc. grave § Enfermedad mental grave § Alergia – hipersensibilidad RELATIVAS: § Obesidad - < destreza - < visión § Enfermedad de La Peyronie § Pacientes anticoagulados

Vardi y col. , 1996 § Abandono total 35% ______________ § Pérdida de interés 43% § Respuesta insuficiente 19% § Pérdida de seguimiento 15% § Complicaciones 14% § Recuperación erecciones 6% § Alteraciones sociales 3%

(M. B. E. ) § Terapia de segunda línea para tratamiento de las D. S. E. § Poblaciones generales y especiales. § Pacientes no respondedores a los inhibidores de la PDE 5. (Nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A) § Terapéutica efectiva entre el 70 y el 92% de los casos. § Erección suficiente para una relación sexual satisfactoria. (Nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A)

Poblaciones especiales (M. B. E. ) § Pacientes diabéticos: efectividad cercana al 80%. (N. E. 1 – G. R. B) § Prost. radic. retrop. : mejoró recup. erec. espont. (N. E. 2 – G. R. B) § Lesión medular: efectividad superior al 80%. (N. E. 2 – G. R. B) § Patología cardiovascular: poca bibliograf. y N. E. ?

(M. B. E. ) § Dolor peniano moderado: 12 al 50% § Erecciones prolongadas: 1, 2 al 5% § Priapismo: 1% § Fibrosis y hematomas: < 1% § Efectos adversos sistémicos: raros (N. E. 1 – prostaglandina E 1)

Conclusiones § La inyección intra-cavernosa con drogas vaso-activas es una práctica médica para provocar la erección del pene. § Actúa: 1) relajando el músculo liso o 2) bloqueando el tono adrenérgico del músculo liso corporal. § Procedimiento eficaz, seguro, actual y con indicaciones: §Diagnósticas (test de erección fármaco-inducida). §Terapéuticas (técnica de auto-inyección) (