PROF DR BARBAROS L EVARTEVAR DEERLENDRME lem ncesi
PROF. DR. BARBAROS ÇİL EVAR/TEVAR DEĞERLENDİRME
İşlem öncesi değerlendirme Aortik lezyonun tanımı Tedavi endikasyonu Anatomik uygunluk Tedaviye kontrendikasyon? Arteriyel akses TEKNİK GREFT ÖZELLİKLERİ YARDIMCI MALZEMELER
Aort Patolojileri-1 Aort Anevrizması Anevrizma: Arter çapının %50’den fazla genişlemesi AAA: ≥ 3 cm Psödoanev: travmatik, mikotik, vaskülitik, vb
Aort Anevrizmaları AAA prevalansı %8’lere kadar bildirilmektedir. Tedavi: semptomatik, 5. 5 cm, yılda 1 cm büyüme Açık cerrahi tedavi: 1951’den beri Endovasküler tedavi: kolay uygulanabilir, kısa yatış süresi ve azalmış erken dönem mortalite
Aort Patolojileri-2 Diseksiyon Tip A cerrahi, tip B medikal/ endovasküler -Akut diseksiyon: ? TEVAR Rüptür kesin tedavi -Kronik diseksiyon: anevrizmatik genişleme endorgan malperfüzyonu
Amaç intimal yırtığı (entry) kapatmak
Aort Patolojileri-3 Penetran Aortik Ülser Aterom plağının internal elastik laminaya penetre olması Sıklıkla desendan aorta ve arkusda Tedavi: 20 mm çap, 10 mm derinlik Diseksiyon, rüptür, anevrizma gelişimi Semptomatik %30 -50 disek. / rüptür
Aort Patolojileri-4 İntramural hematom intima yırtığı olmaksızın, media dış katmanları arasına vazorum kaynaklı kanama Regresyon, rüptür, diseksiyon
Görüntüleme BT anjiyografi: (en az 16 kesit BT) Kontrastsız ve arteriyel, 1. 5 -3 mm kalınlık Tüm aorta/ abdominal aorta 3 D workstation MRA: Uzaysal çözünürlüğü düşük, kalsifikasyonlar, hareket artefaktları Doppler: tanı ve takipte Kateter anjiyografi: gereksiz
Nonkontrast MRA vs CTA Goshima et al, Radiology 2013 Elektif EVAR planlanan 50 hastada ölçümler hem CTA hem de MRA ile yapılarak karşılaştırılmış: Fark yok BTA: 64 kesit BT 1 -3 mm kesit kalınlığı, triplanar reformatlar MRA, kontrastsız, triplanar 2 B single shot turbo field echo, kalınlık 6 mm
Anevrizma-Ölçümler 3 D centerline rekonstrüksiyon software -Aquarius. Net Thin Client; Tera. Recon -Preview; M 2 S Inc. -Osirix MD; Pixmeo Triplanar reformat görüntüler
Anevrizma-Ölçümler ÇAP ÖLÇÜMLERİ Alt renal arterdeki aort çapı Alt renal arterin 15 mm distalindeki aort çapı Ana ilyak arter çapları (ilyak bifurkasyonun hemen üstü) İlyak arterlerin en dar olduğu noktadaki çap UZUNLUK ÖLÇÜMLERİ RA aortik bifurkasyon RA internal ilyak arter İnfrarenal boyun
İdeal anatomik özellikler Boyun: Düz, ≥ 15 mm İlyak arterler ≥ 10 mm Distal seal zones ≥ 15 mm Ciddi kalsifikasyon ve tortiyozite olmamalı %30
AAA-Mevcut Greftler Excluder, Gore Talent, Endurant, Medtronic Zenith, Cook Relay, Bolton Powerlink, Endologix Aorfix, Lombard Anaconda, Vascutek E-vita, Jotec Cardiatis: etkinliği kanıtlanmış değil
AAA-Yeni Greftler Endurant II Zenith Flex Treovance, Bolton AFX, Endologix Nellix, Endologix Ovation, Trivascular Incraft, Cordis Linus, Braile Biomedica Kissing D Endografts, Altura
TAA değerlendirme Anevrizma proksimali Sol subklavyen çıkışından itibaren 1. 5 cm normal aorta Subklavyen kapatılacaksa: Bilateral VA? Karotid-subklavyen, karotid-karotid bypass Oversizing: Aort çapının %10 -15’i Tedavi edilebilir aort çapı: maks 42 mm Anevrizmatik segment uzunsa multiple stentler Anevrizma distali 1. 5 -2 cm landing zone Arteriyel akses en az 7 mm, yoğun kalsifikasyonlar ve tortiyozite açık cerrahi gerektirebilir. Semin Intervent Radiol 2009; 26: 44– 55
Araç içi trafik kazası
Akut tip B diseksiyon
58 y E, 3 saat önce sırt ağrısı Aort tortiyozite Prox landing Distal landing Subklav-vert Viseral İlyak Femoral Parapleji riski?
Gore 34 x 200, 34 x 100 (22 F), 37 x 100 (24 F)
55 y, E Özgeçmiş: özellik yok T 10 vertebrada kontrastlanan lezyona yönelik biyopsi sırasında masif kanama
10 cm gerft ile TEVAR 1. Günde parapleji, idrargaita inkontinansı CSF drenajı, düzelme yok
86 y K Akut TAA rüptür WBC: 41. 000 Kanda Staff
AAA değerlendirme Anevrizma proksimali Boyun problemleri en sık engel İdealde en az 15 mm boyun, kancalı stentlerde 10 mm Angulasyon: >60º EVAR kontrendike (FDA) Oversizing: %10 -20 Hostile Neck 10 mmden kısa, 60º’den fazla angulasyon Konik boyun >3 mm fark 2 mmden kalın ve çevresinin ¼’ünden fazla trombüs Boyunda kalsifikasyon Semin Intervent Radiol 2009; 26: 44– 55
AAA değerlendirme Anevrizmatik segment >7 cm relatif kontrendikasyon Terminal aorta >18 mm olmalı Distal landing İlyak greft: arter çapı+2 mm, maks 24 mm İnternal ilyak embolizasyonu: %28 kalça kladikasyosu, %17 erektil disfonksiyon, eşlik eden mezenterik oklüzyonu varsa kolon iskemisi Yan dallar Aksesuar renal, SMA stenozu-oklüzyonu, İMA, vb Arteriyel akses en az 6 -7 mm, yoğun kalsifikasyonlar ve tortiyozite açık cerrahi gerektirebilir. Tortiyozite indeksi >1. 6: ileri derece Semin Intervent Radiol 2009; 26: 44– 55
80 y E, rüptüre AAA
Konik boyun 24 mm 30 mm
Kısa ve angüle boyunlu olgularda greft seçimi: Suprarenal fiksasyonu ve kancalı greftler daha avantajlı
34 y K, multisakküler AAA 5. Yıl BT
32 y K, 5 cm AAA
1. Yıl takip BT
İLYAK ARTER ANEVRİZMALARI
İlyak Arter Anevrizmaları Ana ilyak arter>15 mm AAA’ların yaklaşık %20 -30 unda IAA İzole IAA nadir, prevalensı %0. 008 -0. 03 7: 1 Male ağırlıklı, 7. -8. dekad Ana ilyak(%70), internal ilyak (%20 -25) > external ilyak a. %30 bilateral Sakamato I, et al. Radiographics 2005; 25: s 213 -s 227 Uberoi R, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34: 3 -13 Gosh J, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: 182 -188
Aterosklerotik Behçet Penetran Travma
İlyak Arter Anevrizmaları Tedavi Endikasyonu: ≥ 3. 5 cm Tip A Tip B Tip C Tip D Tip E Uberoi R, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2011; 34: 3 -13
Tip B AİA anevrizması 65 y E Asemptomatik bilateral AİA anevrizması
Coil embolization of IIA Endurant iliac limb (16 -13 C 95)
Terminal aorta 18 mm Sol internal ilyak?
Chimney(Snorkel) İlk vaka: FJ Criado 2007 JEVT (letter to the Editor) Kullanılan Paralel Greftler Advanta V 12, Maquet Viabahn, Gore
C-EVAR JEVT 2008, 10 vaka JVS 2012 72 vaka JEVT 2013 2 yıllık BT takibi
2008 -2011, 2 merkezde toplam 124 kompleks pararenal AAA 40 hastada 2 yıllık takip Teknik başarı %100 Erken-orta dönem mortalite yok 3 hastada tip 1 a endoleak(%2. 4), 2 hastada embolizasyon 7 hastada tip 2 endoleak (%5. 6) 4 hastada kesede büyüme( %10) 2 hastada renal greft oklüzyonu
Paralel Greftleme Chimney, periscope British Journal of Surgery 2013; 100: 1557– 1564
Chimney EVAR Endikasyonlar Torakoabdominal anevrizmalar Pararenal anevrizmalar Tip 1 endoleak, migrasyon tedavisi Aorta-ilyak anevrizmalar (İİA koruma) İzole ilyak arter anev.
C-EVAR’da Oversizing %15 yetersiz %30 ideal Kolvenbach R, Linc 2013 %40 fazla
63 y, K, 4 dal c-EVAR İşlem süresi 5 saat Doç. Dr. Murat Canyiğit’in arşivinden alınmıştır.
72 y, E, 4 dal c-EVAR Doç. Dr. Murat Canyiğit’in arşivinden alınmıştır.
Sonuç Endovasküler tedavi, aort anevrizmalarında uygun vakalarda ilk tedavi seçeneği olarak tercih edilmektedir. Aortik stent-greft tedavisinin kısa ve uzun dönemdeki başarısı büyük ölçüde ön değerlendirme, hazırlık ve planlamaya bağlıdır.
Teşekkürler…
- Slides: 58