PROCESSUS DVALUATION DES MDICAMENT FORUM SUR LES MALADIES

PROCESSUS D’ÉVALUATION DES MÉDICAMENT FORUM SUR LES MALADIES RARES MONTRÉAL Mme Sylvie Bouchard, BPharm, DPH, MSc, MBA Directrice du médicament 22 février 2019

AGENDA • L’INESSS en bref • Modalités d’évaluation des médicaments aux fins d’inscription • retour sur la publication de juillet 2018 • Galafold. MD revisité • promesse de valeur thérapeutique • Travaux en cours • cadre institutionnel d’évaluation 2

L’INESSS EN BREF

A PROPOS DE L’INESSS 4 MISSION VISION VALEURS Promouvoir l’excellence clinique et l’utilisation efficace des ressources dans le secteur de la santé et des services sociaux Être une référence incontournable pour éclairer les décisions et les pratiques Excellence Indépendance Ouverture Rigueur scientifique Transparence Probité Équité

MANDATS DE L’INESSS • L’Institut évalue notamment la pertinence, les avantages cliniques et les coûts : • Des technologies ; • Des médicaments ; et • Des interventions en santé et en services sociaux personnels. • Il émet des recommandations quant à leur utilisation ou leur couverture par le régime public. • Il élabore différents outils cliniques incluant des guides de pratique afin d’en assurer l’usage optimal dans le réseau de la santé et des services sociaux du Québec. 5

PROCESSUS D’ÉVALUATION DES MÉDICAMENTS AU QUÉBEC Accès patients/réseau Recherche et développement Conseil d’examen du prix des Rx brevetés INNOVATION Médicaments Santé Canada Autorisation de mise en marché INESSS CSEMI/CEPO Ministre RAMQ Recommandation DÉCISION Liste des Rx (RGAM/établissements) APP 6

MODALITÉS D’ÉVALUATION DES MÉDICAMENTS AUX FINS D’INSCRIPTION RETOUR SUR LA PUBLICATION DE JUILLET 2018

MODALITÉS D’ÉVALUATION DES MÉDICAMENTS AUX FINS D’INSCRIPTION Publication de juillet 2018 Le régime général d’assurance médicaments a été constitué en 1997, et est, tel que le stipule la Loi sur l’assurance médicaments du Québec, • à caractère universel (couverture minimale obligatoire pour tous les Québécois), • mixte (public et privé) et • contributif (participation financière des assurés). Il a pour objet d’assurer à l’ensemble de la population du Québec un accès raisonnable et équitable aux médicaments requis par l’état de santé des personnes. À la lumière des recommandations de l’INESSS, le ministre exerce sa responsabilité de procéder ou non à l’inscription des médicaments qui ont fait l’objet d’une demande par un fabricant et de déterminer les modalités appropriées. 8

MODALITÉS D’ÉVALUATION DES MÉDICAMENTS AUX FINS D’INSCRIPTION • 2011 • Cadre méthodologique d’évaluation des médicaments aux fins d’inscription du Conseil du médicament adopté par l’INESSS • 2012 • Adaptation à l’oncologie • Typologie des recommandations bonifiée • 2016 -2018 • Révision du cadre méthodologique, consultations, publication 9

MODALITÉS D’ÉVALUATION DES MÉDICAMENTS AUX FINS D’INSCRIPTION • Nouveaux développements • Évaluation pré avis de conformité de Santé Canada • Biologiques/Biosimilaires • Participation accrue des patients, proches aidants et citoyens • Processus délibératif soutenu par une approche multicritère réflexive • Guide de soumission pour les fabricants • Fiches mises à jour en conformité • Autres publications • Déclaration de services • Stratégie québécoise des sciences de la vie • Tarification 10

MODALITÉS D’ÉVALUATION DES MÉDICAMENTS AUX FINS D’INSCRIPTION • Les avancées pharmaceutiques ont été très importantes dans les dernières décennies et ont changé le cours de plusieurs maladies en réduisant la morbidité et le fardeau associé, ainsi que la mortalité de plusieurs d’entre elles. Plus récemment, grâce aux avancées en pharmacogénomique et à la médecine personnalisée, de nouveaux médicaments onéreux ciblant de petites populations ou des maladies rares, comme certains cancers, ont fait leur apparition. 11

MODALITÉS D’ÉVALUATION DES MÉDICAMENTS AUX FINS D’INSCRIPTION • Adaptation requise pour un meilleur arrimage avec l’environnement changeant…. niveau fédéral • Adhésion du Québec à l’APP • NOC conditionnel octroyé par Santé Canada • Projets de R 2 D 2 de Santé Canada • … niveau local • Codes d’éthique de l’INESSS • Plus de transparence sur l’appréciation de la valeur des médicaments, sur le caractère raisonnable et équitable de leur inscription. 12

MODALITÉS D’ÉVALUATION DES MÉDICAMENTS AUX FINS D’INSCRIPTION • Une approche d’évaluation structurée par critères respectueuse des aspects cités par la Loi de l’INESSS • L’INESSS adopte une nouvelle approche d’évaluation structurée permettant la prise en compte explicite de plusieurs critères et leur intégration en vue de la prise de décision. • L’utilisation de cette approche exige que les aspects à considérer soient déclinés en un ensemble de critères essentiels qui traduisent les fondements de la décision à prendre. Ces critères doivent être complémentaires les uns aux autres et s’apprécier selon une même logique. 13

MODALITÉS D’ÉVALUATION DES MÉDICAMENTS AUX FINS D’INSCRIPTION 14

MODALITÉS D’ÉVALUATION DES MÉDICAMENTS AUX FINS D’INSCRIPTION • L’appréciation rigoureuse des différents aspects prévus par la Loi nécessite la prise en compte des données scientifiques et expérientielles tirées de plusieurs sources, en considérant leur qualité et leur robustesse, telles que : 15

GALAFOLDMD REVISITÉ PROMESSE DE VALEUR THÉRAPEUTIQUE

GALAFOLDMD REVISITÉ Changement de paradigme important dans l’évaluation des médicaments aux fins d’inscription, au regard du concept de valeur thérapeutique. • Afin de s’ajuster à cette évolution, l’Institut juge nécessaire d’introduire, pour des médicaments ciblés, la notion de promesse de valeur quand il en apprécie la valeur thérapeutique, en plus de faire appel au mécanisme de suivi clinique. Ce faisant, il a la conviction de progresser dans la recherche d’un accès équitable et raisonnable aux médicaments requis par l’état de santé des Québécois. Sans ce changement de paradigme, il serait difficile, voire impossible, de reconnaître une valeur thérapeutique. L’accès à des médicaments prometteurs, souvent la seule option thérapeutique pour des populations vulnérables, serait ainsi compromis. L’Institut veut donc s’assurer que l’accès est tributaire de conditions de mises en place, cellesci devant faire l’objet d’un suivi et d’une éventuelle réévaluation susceptible de modifier les conditions d’accès. 17

GALAFOLDMD REVISITÉ L’INESSS estime donc scientifiquement raisonnable d’avoir recours à ce concept de promesse de valeur thérapeutique dans certaines situations exceptionnelles. Il pourrait notamment reconnaitre une promesse de valeur thérapeutique lors de l'évaluation initiale d'un médicament pour une maladie très rare ou ultra-rare dont le pronostic fonctionnel ou vital est sombre, pour lequel les données cliniques sont difficiles à obtenir et limitées, et lorsque le besoin de santé non comblé est très important. 18

GALAFOLDMD REVISITÉ L’application du concept de suivi clinique exige la collecte de données en contexte de vie réelle. Ces données de provenances diverses (du Québec aux registres internationaux) devront porter sur des marqueurs jugés cliniquement significatifs quant à l’évolution de la maladie ou à la levée éventuelle des incertitudes sur les effets du médicament pour une indication particulière. Du point de vue scientifique, la démarche vise le développement d’une approche d’évaluation en contexte de vie réelle (real-world evidence) afin de confirmer la véritable valeur du médicament sans en compromettre l’accès. 19

GALAFOLDMD REVISITÉ Ainsi, l'introduction structurée et responsable du médicament, accompagnée d’un suivi visant à en apprécier la valeur thérapeutique, pourra répondre aux besoins d’accès et de gestion de l’incertitude au sujet des paramètres jugés importants. À terme, cela permettra de documenter les effets des médicaments sur la qualité de vie, l’espérance de vie et la capacité des patients à conserver un état fonctionnel jugé cliniquement significatif. 20

GALAFOLDMD REVISITÉ • Identification du besoin de santé à combler chez les patients visés et appréciation de l’importance de ce besoin Pour identifier le besoin de santé à combler et évaluer son importance, l’INESSS se base sur des données concernant l’impact de la condition et le niveau actuel de prise en charge du besoin de santé. 21

GALAFOLDMD REVISITÉ L’INESSS est d’avis que les données cliniques actuellement disponibles permettent de s’attendre à ce que le migalastat procure des bénéfices cliniques tangibles. Ainsi, advenant que l’utilisation en pratique clinique remplisse cette expectative, le migalastat comblerait un besoin de santé chez les patients souffrant de la maladie de Fabry et porteurs d’une mutation sensible au traitement, en remplacement des TRE, dans un contexte de détérioration significative de leur fonction rénale ou cardiaque ou d’intolérance à ces thérapies. Tout en leur donnant potentiellement la chance de s’épanouir plus activement, le migalastat pourrait accroître leur espérance de vie. 22

GALAFOLDMD REVISITÉ • Capacité du médicament à procurer un bénéfice clinique Pour évaluer la capacité du médicament à procurer un bénéfice clinique, l’INESSS se base sur des données concernant l’efficacité, le profil d’innocuité, la qualité de vie et les caractéristiques thérapeutiques. 23

GALAFOLDMD REVISITÉ • Le migalastat semble réduire l’accumulation de GL-3 au niveau rénal et plasmatique par rapport à un placebo, ce qui est jugé cliniquement pertinent. Cela pourrait se traduire par un ralentissement du déclin de la fonction rénale et par une réduction de ses complications. • Une réduction numériquement plus importante de l’indice de masse ventriculaire comparativement aux TRE est observée; cela pourrait à terme retarder la survenue d’une hypertrophie ventriculaire gauche, un facteur de risque cardiovasculaire important. • …. 24

GALAFOLDMD REVISITÉ APPRÉCIATION DE LA VALEUR THÉRAPEUTIQUE • Les données actuellement disponibles permettent de reconnaitre le caractère prometteur du migalastat; un suivi clinique des patients recevant ce médicament est toutefois jugé indispensable afin de documenter l’efficacité et l’innocuité à plus long terme de cette molécule. Une réévaluation à la lumière des résultats du suivi clinique est recommandée. • Ce premier chaperon pharmacologique représente une nouvelle option de traitement de la maladie de Fabry chez les patients porteurs d’une mutation susceptible de répondre au migalastat. Il pourrait combler un besoin de santé important si les données issues du suivi clinique associé à son inscription conditionnelle viennent confirmer l’expectative suscitée par les résultats des études évaluées. 25

GALAFOLDMD REVISITÉ • Efficience du médicament Pour apprécier l’efficience du médicament évalué, l’INESSS se base sur la mise en rapport des données concernant les effets cliniques (efficacité, innocuité, qualité de vie, caractéristiques thérapeutiques) et les coûts, directs et indirects, en lien avec l’utilisation des ressources. 26

GALAFOLDMD REVISITÉ • Le prix de vente garanti d’une capsule de 123 mg de migalastat est de 1 700 $. À la posologie recommandée d’une capsule tous les deux jours, son coût annuel de traitement est de 309 400 $. • Compte tenu de ce qui précède, l’INESSS est d’avis que le coût d’un traitement au migalastat est très élevé, et ne peut conclure que celui-ci est justifié par des bénéfices cliniques incrémentaux comparativement aux meilleurs soins de soutien. Par conséquent, l’Institut ne peut statuer sur l’efficience du migalastat chez les personnes atteintes de la maladie de Fabry. 27

GALAFOLDMD REVISITÉ • Importance des effets de la condition et du médicament sur la santé de la population Pour apprécier l’importance des effets de la condition et du médicament sur la santé de la population, l’INESSS se base sur des données concernant le nombre de personnes touchées, le fardeau de la condition pour la population et les bénéfices ou les risques anticipés associés au produit pour la population. 28

GALAFOLDMD REVISITÉ • Potentiellement 2 nouveaux patients par année dont la moitié assuré par le RPAM • Impact sur le budget annuel consacré au traitement de cette maladie est difficilement évaluable. 29

GALAFOLDMD REVISITÉ • Importance du fardeau budgétaire associé au médicament pour le système Pour apprécier l’importance du fardeau budgétaire associé au médicament pour la portion publique du RGAM et les établissements de santé, l’INESSS se base sur des données concernant l’importance du marché visé, les produits dont l’usage sera affecté par l’inscription, les parts de marché et la mise en perspective de l’impact sur le budget. 30

GALAFOLDMD REVISITÉ 31

GALAFOLDMD REVISITÉ • Capacité organisationnelle du système à offrir le médicament Pour évaluer la capacité du système à offrir le médicament, l’INESSS se fonde sur des données concernant les ressources humaines, matérielles, physiques ou autres et l’organisation du système. 32

GALAFOLDMD REVISITÉ • Il est possible que ce financement ainsi que le suivi des patients par une équipe multidisciplinaire soient affectés. • Médicament oral dont l’administration est facilitée mais dont le prix est élevé. • L’arrivée de tels produits menacent la pérennité du système d’où la nécessité d’une atténuation du fardeau économique. de plus, il y a des impacts non négligeables sur les primes d’assurance privée 33

GALAFOLDMD REVISITÉ • Opportunité de l’inscription du médicament à la liste au regard de l’objet du régime général d’assurance médicaments • intégrer l’ensemble des considérations précédentes relatives à l’évaluation d’une demande d’inscription dans un jugement synthétique, tel qu’exprimé dans l’objet du RGAM qui est « d’assurer à l’ensemble de la population du Québec un accès raisonnable et équitable aux médicaments requis par l’état de santé des personnes. 34

GALAFOLDMD REVISITÉ 35

GALAFOLDMD REVISITÉ A ce jour: La ministre a sursi à la décision Entente réalisée par l’APP Médicament non encore inscrit aux Listes 36

TRAVAUX EN COURS CADRE INSTITUTIONNEL D’ÉVALUATION

TRAVAUX EN COURS Cadre d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé et en services sociaux fins d’une couverture publique. • intégration de l’innovation • gestion de l’incertitude • modalités de remboursement diversifiées Consultations et publications. . collection printemps-été 2019! 38

MERCI de nous aider à promouvoir l’excellence clinique et l’utilisation efficace des ressources dans le secteur de la santé et des services sociaux. 39

inesss. qc. ca inesss@inesss. qc. ca 2535, boulevard Laurier Québec (Québec) G 1 V 4 M 3 2021, avenue Union, bureau 10. 083 Montréal (Québec) H 3 A 2 S 9 40