Processo de Assistncia Nutricional 1 Avaliao do Estado

Processo de Assistência Nutricional 1) Avaliação do Estado Nutricional: • Coletar Informações • Diagnóstico Nutricional dados psicossociais anamnese alimentar antropometria exame físico exames bioquímicos 2) Planejamento da Assistência: cálculos nutricionais (Gasto Energético Total e dieta a ser prescrita); definir a via de administração (oral, enteral, parenteral) • Estabelecer objetivos

Processo da Assistência Nutricional 3) Implementação da Assistência Nutricional: prescrição da dieta e educação nutricional Determinar as intervenções nutricionais

Processo da Assistência Nutricional 4) Avaliação da Assitência Nutricional: avaliação da dieta; monitorização da ingestão alimentar, dos dados antropométricos Determinar a eficácia dos procedimentos e bioquímicos; avaliação do conhecimento nutricional.

Processo de Assistência Nutricional 1) Avaliação do Estado Nutricional: • Coletar Informações • Diagnóstico Nutricional dados psicossociais anamnese alimentar antropometria exame físico exames bioquímicos 2) Planejamento da Assistência: cálculos nutricionais (Gasto Energético Total e dieta a ser prescrita); definir a via de administração (oral, enteral, parenteral) • Estabelecer objetivos

PARTICULARIDADES DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL EM SITUAÇÃO DE DOENÇA 1 - Avaliação do estado nutricional Classificação do estado nutricional de adultos segundo o IMC (Kg/m 2) Classificação < 16, 0 Magreza grau III 16, 0 – 16, 9 Magreza grau II 17, 0 – 18, 4 Magreza grau I 18, 5 – 24, 9 Eutrofia 25, 0 – 29, 9 Sobrepeso 30, 0 – 34, 9 Obesidade grau I 35, 0 – 39, 9 Obesidade grau II ≥ 40, 0 Obesidade grau III Fonte: Organização Mundial de Saúde (OMS), 1995 e 1997.

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA • IMC Estado nutricional de idosos segundo o IMC (Kg/m 2) Classificação < 22 Magreza 22 - 27 Eutrofia > 27 Excesso de peso Fonte: LIPSCHITZ, D. A. Screening for nutritional status in the elderly. Primary care, 21(1): 55 -67, 1994.

PARTICULARIDADES DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL EM SITUAÇÃO DE DOENÇA 1 - Avaliação do estado nutricional Antropometria: IMC Paciente acamado: a) como pesar ? Cama balança, cadeira de rodas, pesar no colo, informações do paciente/família

Peso estimado segundo a Ossatura • Estimativa do peso pela utilização do biotipo, do sexo e da estatura, definindo-se assim o indivíduo como: • Brevilíneo : corpo mais baixo e largo do que o padrão ideal; • Normolíneo: corpo e membros conforme o padrão; • Longilíneo: membros alongados e finos. • O tamanho da ossatura é calculado pela relação (r) entre a circunferência do pulso (CP) e a estatura (E). Índice de ossatura (r) = E (cm)_ CP (cm) Miranda et al, 2012

Circunferência do Pulso (CP) No braço não dominante, distalmente ao processo estiloide, na dobra do pulso

Tabela 1: Tamanho de ossatura de acordo com o índice de ossatura (r), segundo o sexo Ossatura Homem Mulher Pequena r > 10, 4 r >11, 0 Média r 9, 6 – 10, 4 r 10, 1 – 11, 0 Grande r < 9, 6 r < 10, 0 A partir do tamanho da ossatura, encontrar o peso ideal na tabela “Peso estimado de acordo com a ossatura”

Peso estimado para pacientes edemaciados Estimativa de peso de edema Estimativa de peso de ascite e edema

Ø Amputação Para calcular o peso ideal para amputados, deve-se subtrair o peso da extremidade amputada do peso ideal. Cálculo para Peso Ideal IMC ideal = Peso ideal A 2 Peso ideal = (100% - % do segmento amputado) x peso ideal 100 Miranda et al, 2012

Exemplo: Homem, 50 anos, peso atual = 68 Kg, 1, 72 m, amputação do pé direito (1, 5%) Cálculo para Peso Ideal (Pi) 22, 5 = Pi 1, 722 22, 5 = IMC ideal = Peso ideal A 2 Pi 2, 95 63, 3 kg (sem amputação) Correção do peso ideal de acordo com a amputação: Peso ideal = (100% - % do segmento amputado) x peso ideal 100 Peso ideal = (100% - 1, 5%) x 63, 3 = 62, 3 kg 100

b) Como medir a estatura ? 1 - Altura do joelho (AJ) O paciente deve estar sentado ou em posição supina, com joelho esquerdo flexionado em ângulo 90º. O comprimento entre calcanhar e a superfície superior do joelho esquerdo deve ser medido utilizando régua pediátrica ou calibrador específico Homens: Estatura = [(2, 02 x AJ) – (0, 04 x idade)] + 64, 19 Mulheres: Estatura = [(1, 83 x AJ) – (0, 24 x idade) ] + 84, 88 Chumlea, WC; Roche, AF; Steinbaugh, ML. Estimating satature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatric Soc 1985; 33: 116 -20.

2 - Semi-envergadura: distância da linha mediana da incisura esternal até a ponta do dedo médio Mulheres: Estatura = (1. 35 x semi-envergadura em cm) + 60, 1 Homens: Estatura = (1. 40 x semi-envergadura em cm) + 57, 8

1 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA: circunferências e pregas • Circunferência do braço (CB) • Circunferência muscular do braço (CMB): CMB = CB – ( PCT X 0, 314 ) • Circunferência da panturrilha (CP) • Pregas cutâneas: triciptal (PCT) • Circunferência da cintura (CC) e quadril (CQ) • Relação cintura/quadril (RCQ)

CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL

CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL PREGA CUT NEA TRICIPTAL

CIRCUNFERÊNCIAS DA CINTURA E DO QUADRIL

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA Valores de normalidade HOMENS MULHERES CB (cm) 29, 3 28, 5 CMB (cm) 25, 3 23, 2 PCT (mm) 12, 5 16, 5 RCQ < 1, 0 < 0, 85

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA Níveis de Adequação CB CMB PCT Desnutrição grave < 70% Desnutrição moderada 70 -80% Desnutrição leve 80 -90% Eutrofia 90 -110% > 90% 90 -110% Sobrepeso 110 -120% ---- 110 -120% Obesidade > 120% ---- > 120% Fonte: BLACKBURN, G. L. & THORTON, P. A. , 1979.

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA Risco de Complicações Metabólicas Associadas à Obesidade CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA DE ACORDO COM O GÊNERO ELEVADO MUITO ELEVADO HOMEM 94 cm 102 cm MULHER 80 cm 88 cm FONTE: OMS, 1998.

CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA (CP) • Diagnóstico de desnutrição em IDOSOS e gestantes. • O individuo deve estar sentado com a perna pendendo relaxadamente ou em pé com o peso distribuído igualmente em ambos os pés. • Colocar a fita métrica em volta da parte mais larga da panturrilha. • Desnutrição quando CP < 31 cm

Processo de Assistência Nutricional 1) Avaliação do Estado Nutricional: • Coletar Informações • Diagnóstico Nutricional dados psicossociais anamnese alimentar antropometria exame físico exames bioquímicos 2) Planejamento da Assistência: cálculos nutricionais (Gasto Energético Total e dieta a ser prescrita); definir a via de administração (oral, enteral, parenteral) • Estabelecer objetivos

1 - Avaliação do estado nutricional Exame físico • Objetivo: identificar sinais indicativos de desnutrição e carências específicas de nutrientes Pele, cabelo, olhos, boca, unhas, tecido subcutâneo, tórax, sistema musculoesquelético, nervoso e cardiovascular

Pele seca e escamosa-vit. A Pele oleosa e vermelha Escassez de tecido adiposo e muscularenergia, proteína Língua magenta- Vit. B Unhas fracas, manchas-Proteina, Mg, Zn Deficiência de Fe

Processo de Assistência Nutricional 1) Avaliação do Estado Nutricional: • Coletar Informações • Diagnóstico Nutricional dados psicossociais anamnese alimentar antropometria exame físico exames bioquímicos 2) Planejamento da Assistência: cálculos nutricionais (Gasto Energético Total e dieta a ser prescrita); definir a via de administração (oral, enteral, parenteral) • Estabelecer objetivos

1 - Avaliação do estado nutricional Dados bioquímicos: a) Proteínas plasmáticas: albumina transferrina pré-albumina proteína transportadora de retinol

Valores de normalidade Proteína sérica Valores de referência Vida média Função Albumina Normal > 3, 5 g/dl Depleção leve: 3 – 3, 5 Depleção moderada: 2, 42, 9 Depleção grave: < 2, 4 8 – 20 dias Manter a pressão coloidosmótica no plasma; carrear pequena moléculas Transferrina Depleção leve: 150200 mg/dl Depleção moderada: 100150 Depleção grave: <100 7 - 8 dias Transportar ferro no plasma Pré-albumina Normal: 20 mg/dl Depleção leve: 10 -15 mg/dl Depleção moderada: 5 -10 Depleção grave: <5 2 – 3 dias Transportar hormônios da tireóide. Proteína transportadora de retinol Normal: 3 – 5 mg/dl 10 – 12 h Transportar vit. A na forma de retinol

1 - Avaliação do estado nutricional: Parâmetros bioquímicos b) Competência imunológica: – contagem de linfócitos totais depleção leve: 1200 – 2000/mm 3 depleção moderada: 800 – 1199/mm 3 depleção grave: < 800 mm 3

Processo de Assistência Nutricional 1) Avaliação do Estado Nutricional: dados pessoais e psicossociais anamnese alimentar antropometria • Coletar Informações exame físico • Diagnóstico Nutricional exames bioquímicos 2) Planejamento da Assistência: cálculos nutricionais (Gasto Energético Total e dieta a ser prescrita); definir a via de administração (oral, enteral, parenteral) • Estabelecer objetivos

2) Planejamento da Assistência Nutricional Cálculos nutricionais: GET = TMB + FA + ETA + FT + FL Cálculo da TMB Equação de Harris & Benedict (1919): Homens: TMB (Kcal /dia) = 66 + (13, 7 x P) + (5 x E) – (6, 8 x I) Mulheres: TMB (Kcal /dia) = 655 + (9, 6 x P) + (1, 7 x E) – (4, 7 x I) Onde: P (Kg): peso atual quando IMC ≤ 40 Kg/m 2 e peso ideal ou desejável quando IMC > 40 Kg/m 2. E (cm): Estatura I (anos): idade

Outros fatores para o cálculo do GET em processos de doença • Fator atividade (FA): acamado = 20% acamado + móvel = 25% ambulante = 30% • ETA = Efeito térmico dos alimentos: é o gasto energético para os processos de digestão e absorção Acrescentar 10% do valor referente à TMB + FA • Fator térmico (FT): • 38º C = 10% • 39º C = 20% • 40 º C = 30% • 41 º C = 40%

Outros fatores para o cálculo do GET em processos de doença • Fator Lesão (injúria/estresse): FL • • • Paciente não complicado = não acrescentar nada Pós-operatório de câncer = 10% Fratura = 20% Sepse = 30% Peritonite = 40% Multitrauma (reabilitação) = 50% Multitrauma + sepse = 60% Queimadura 30 - 50% = 70% Queimadura 50 – 70% = 80% Queimadura 70 – 90% = 100%

NÍVEIS DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL Depende do diagnóstico e tratamento do paciente: • doença de base • necessidade de tratamento dietoterápico • presença ou não de fator de risco nutricional

RISCO NUTRICIONAL Qualquer situação em que há presença de fatores, condições ou diagnósticos que possam afetar o estado nutricional: • • Perda de peso nos últimos 6 meses; Alterações nas funções digestivas (diarreia, vômitos); Inapetência; Dificuldade de mastigação, deglutição; Idade acima de 70 anos; Alergia alimentar; Quimioterapia; Diagnóstico de alto risco nutricional: complicações pósoperatórias, infecção, feridas, SIDA, escaras, AVC, disfagias, colite ulcerativa, doença de Crohn, pancreatite, Câncer no TGI ou cabeça, pescoço, pulmão, Insuficiência Renal, Insuficiência Cardíaca, cirrose, Insuficiência Hepática, DM descompensado, dislipidemias severas, IMC < 18, 5 ou > 30 Kg/m 2, crianças com baixo peso, necessidade de nutrição enteral e parenteral

Avaliação de perda de peso recente Tempo Perda de peso significativa (%) Perda de peso grave (%) 1 semana 1 a 2 >2 1 mês 5 >5 3 meses 7, 5 > 7, 5 6 meses 10 > 10 Blackburn, GL; Bristrian, BR. Nutrition and metabolic assessment of the hospitalized patients. Med. Clin. Noth Am, v. 63 , p. 1103 -1115, 1977

CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL Necessidade de Dietoterapia Fatores de risco Nível de assistência nutricional Não Primário Não Sim Secundário Sim Não Secundário Sim Terciário

INTERAÇÃO ENTRE MEDICAMENTOS E NUTRIENTES Tipo de medicamento Ação/interação Analgésicos e antiinflamatórios Vit. C no sg, altera transporte de Fe Antiácidos e bloqueadores ácidos absorção de Ca, Fe, Mg, Zn, B 12 Antibióticos síntese de Vit. K Anticonvulsivantes apetite, diarreia, afeta turnover de Vit. D Anti-hipertensivos Afeta níveis sg de K, Ca, Zn Antineoplásicos Náuseas, vômitos, diarreia Diuréticos excreção de K, Mg, Ca e vit. lipossolúveis Laxantes vit. Lipossolúveis, Na, K

EFEITOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO Classe Efeitos adversos Antidepressivos Boca seca, constipação, ganho de peso, náuseas, vômito, diarreia, Estabilizadores de humor Boca seca, diarreia, ganho de peso Antipsicóticos Ganho de peso, alterações gastrointestinais e metabólicas ( glicemia, dislipidemias)

Processo de Assistência Nutricional 1) Avaliação do Estado Nutricional: • Coletar Informações • Diagnóstico Nutricional dados psicossociais anamnese alimentar antropometria exame físico exames bioquímicos 2) Planejamento da Assistência: cálculos nutricionais (Gasto Energético Total e dieta a ser prescrita); definir a via de administração (oral, enteral, parenteral) • Estabelecer objetivos

Processo da Assistência Nutricional 3) Implementação da Assistência Nutricional: prescrição da dieta e educação nutricional Determinar as intervenções nutricionais

DIETAS POR VIA ORAL CRITÉRIOS PARA A PRESCRIÇÃO • Consistência • Composição • Fracionamento

DIETAS POR VIA ORAL CRITÉRIOS PARA A PRESCRIÇÃO • • • Consistência geral branda pastosa líquida

DIETAS POR VIA ORAL CRITÉRIOS PARA A PRESCRIÇÃO • Composição: Padrão: normocalórica (2000 Kcal) com distribuição normal dos macronutrientes (50 - 60% de carboidratos, 10 -15% de proteína, 25 - 30% de gordura) e micronutrientes (vitaminas e sais minerais Conforme a necessidade: Hipo ou hiper: calórica, protéica, gordurosa, Sódio, fibras, potássio. . .

DIETAS POR VIA ORAL CRITÉRIOS PARA A PRESCRIÇÃO • Fracionamento 5 refeições: • café da manhã • almoço • lanche da tarde • jantar • lanche da noite