Proces tworzenia koszyka gwarantowanych wiadcze opieki zdrowotnej w

Proces tworzenia koszyka gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce Piotr Ruciński koordynator AOTM ds. koszyka gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej. Warszawa, 05. 06. 07 r.

Plan prezentacji o o Definicja koszyka świadczeń Etapy tworzenia koszyka świadczeń gwarantowanych Kryteria włączania do koszyka Kształt koszyka świadczeń gwarantowanych

Definicja o Koszyk świadczeń – zbór świadczeń zdrowotnych, które mogą być wykonywane w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, w określonych wskazaniach medycznych. o Świadczenie = procedura + wskazanie

Etapy tworzenia koszyka świadczeń gwarantowanych CBŚOZ KŚG Centralna Baza Świadczeń Opieki Zdrowotnej Koszyk Świadczeń Gwarantowanych

Katalog procedur, koszyk świadczeń, produkt kontraktowy procedura 1 procedura 2 procedura 3 procedura 4 … procedura 1 +wskazanie 1 procedura 1 +wskazanie 2 procedura 2 +wskazanie 1 procedura 3 procedura 1 +wskazanie 2 procedura 4 … procedura 2 +wskazanie 2 … fee for service procedura 1 +wskazanie 1 DRG, HRG procedura 3 wskazanie 2 +procedura 1 +procedura 4 … … Katalog procedur Katalog świadczeń Koszyk świadczeń CPT, ICD-9 CBŚOZ KŚG Produkt kontraktowy

Centralna Baza Świadczeń Opieki Zdrowotnej o o nazwa świadczenia (zalecane korzystanie z dostępnych katalogów: CPT-PL, ICD-9, innych) katalogowanie (obszary tematyczne) tworzenie przyporządkowań do istniejących klasyfikacji (CPT -PL, ICD-9) opis świadczenia n n o o wskazania standard wykonywania n n o środki farmaceutyczne, wyroby medyczne kto jest uprawniony do realizacji świadczenia określenie warunków wykonywania świadczenia kwalifikacja istotności świadczenia z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa

1 1 a 1. Tworzenie CBŚOZ 2. Proces włączania świadczeń do pierwszego koszyka CBŚOZ 1 a. Aktualizacja CBŚOZ (proces ciągły) 2 3 b 3 a. Weryfikacja koszyka (proces ciągły) KŚG 3 b. Włączanie/wyłączanie świadczeń do/z koszyka (proces ciągły) 3 a

Kryteria włączania świadczeń do CBŚOZ 1 a • akceptowalny poziom bezpieczeństwa • uznany poziom efektywności ü KŚG w CBŚOZ są tylko świadczenia pozytywnie zweryfikowane przez ekspertów

Kryteria włączania do koszyka świadczeń gwarantowanych CBŚOZ 2 3 b • Istotność dla zdrowia społeczeństwa • Istotność medyczna • Efektywność kliniczna • Opłacalność/Efektywność kosztowa • Wpływ na budżet KŚG 3 a

Włączanie i wyłączanie świadczeń do KŚG - proces HTA Analiza HTA - analiza efektywności klinicznej i bezpieczeństwa - analiza wpływu na budżet Ocena istotności dla zdrowia społeczeństwa Ocena istotności medycznej (następstw choroby) Konsultacje eksperckie Proces interpretacji wartościującej analiz HTA Proces przygotowania rekomendacji Decyzja o włączeniu/wyłączeniu do/z koszyka gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej ok. 12 miesięcy - analiza kosztów efektywności / kosztów użyteczności

Proces włączania świadczeń do pierwszego koszyka Ocena „HTA” wszystkich (18 tys. ) świadczeń opisanych w CBŚOZ? - to byłoby bardzo czasochłonne, kosztowne, i niepotrzebne!

Proces włączania świadczeń do pierwszego koszyka • Istotność dla zdrowia społeczeństwa • Istotność medyczna • Efektywność kliniczna • Opłacalność/Efektywn ość kosztowa • Wpływ na budżet Zgodna opinia ekspertów (wystarczy w większości przypadków, część świadczeń zostanie poddana dodatkowej ocenie) AOTM / NFZ

Koszyk gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce będzie: • • zdefiniowany (określone świadczenia), pozytywny (świadczenia możliwe do realizacji), gwarantowany do finansowania ze środków publicznych w 100%, obejmujący świadczenia, • nielekowe lecznictwa otwartego, • nielekowe lecznictwa zamkniętego, • lekowe dla lecznictwa zamkniętego, • programy lekowe (dzisiaj oddzielnie kontraktowane przez NFZ), • receptariusz szpitalny (? ), • programy profilaktyczne,

Koszyk gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce • lista świadczeń obejmująca: • nazwę świadczenia • określenie dodatkowych elementów identyfikujących świadczenie – o ile jest to istotne z punktu widzenia identyfikacji lub efektywności świadczenia • określenie sytuacji klinicznych, w których świadczenie będzie finansowane ze środków publicznych: • wskazań, jeżeli powinny być ograniczone • w sposób „pozytywny”, • w sposób „negatywny”, • docelowej populacji (np. dzieci, kobiety w ciąży) • ew. określenie innych warunków ograniczających finansowanie (np. częstość wykonywania – w przypadku badań profilaktycznych)

Leczymy wszystkich pacjentów, i wszystkie choroby, ale nie zawsze wszystkimi metodami.

Dziękuję za uwagę! prezentacja będzie dostępna na stronie internetowej AOTM zapraszamy na www. aotm. gov. pl pytania/dyskusja: p. rucinski@aotm. gov. pl