Procedimientos endoscpicos en pacientes con tratamiento anticoagulante yo
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« Procedimientos endoscópicos en pacientes con tratamiento anticoagulante y/o antiagregante » Reunión de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva 21 de Febrero de 2006
Introducción • En la práctica clínica diaria es frecuente enfrentarse a la situación de indicar un procedimiento endoscópico, en pacientes con trastornos de la coagulación. • Los datos publicados entorno al riesgo de realizar exploraciones endoscópicas en pacientes con tratamiento anticoagulante y/o antiagregante, son limitados.
• La ASGE recoge en guías clínicas el manejo endoscópico en pacientes anticoagulados o antiagregados, en referencia a los siguientes aspectos: – Hemorragia digestiva aguda. – Riesgo de sangrado durante procedimientos electivos. – El riesgo de eventos tromboembólicos asociado a la interrupción de la anticoagulación.
Hemorragia digestiva aguda en el paciente anticoagulado • Riesgo de hemorragia GI con anticoagulación en pacientes con historia previa de sangrado: 30% a 3 años vs. 5% en aquellos sin antecedentes de sangrado. • Mayor riesgo: – INR supera el rango terapéutico. – Uso concomitante de aspirina. • Patología ulcerosa gastroduodenal suele ser el origen más frecuente.
RECOMENDACIONES Revertir la anticoagulación. • Valorar riesgo de eventos tromboembólicos vs. mantenimiento de la hemorragia activa. • Individualizar el grado de reversión. – INR supraterapéutico puede ser tratado con la infusión de plasma congelado. » INR entre 1. 5 -2. 5 permite realizar endoscopia diagnóstica/terapéutica con éxito. » No usar vitamina K. Reintroducir el tratamiento anticoagulación. • Seguro a los pocos días de realizado el procedimiento endoscópico. – Serie de 27 pacientes: • Un caso de TEP/ Ningún caso de resangrado. – Si necesario rápida reintroducción plantear uso Heparina.
Endoscopia electiva en el paciente anticoagulado • El riesgo de sangrado varía en función del procedimiento realizado, así como del tipo y grado de anticoagulación. • La probabilidad de ocurrencia de evento tromboembólico, una vez interrumpida o revertida la anticoagulación, se relaciona con el proceso subyacente por el que se indicó la misma.
SEGÚN LA ASGE: Procedimientos de alto riesgo (riesgo de sangrado 1 -6%) Procedimientos de bajo riesgo (riesgo de sangrado <1%) Gastroscopia y colonoscopia con polipectomía Gastroscopia y colonoscopia endoscópica con/sin biopsias Electrocoagulación con láser CPRE diagnóstica Esfinterotomía endoscópica Colocación de stent biliar sin esfinterotomía Dilatación estenosis benignas o malignas, neumática o con bujías Ecoendoscopia PEG Enteroscopia Ecoendoscopia-PAAF
SEGÚN LA ASGE: Situaciones de alto riesgo Situaciones de bajo riesgo * Fibrilación auricular asociada a enfermedad valvular Trombosis venosa profunda Válvula mecánica en posición mitral Fibrilación crónica o paroxística no asociada a enfermedad valvular Válvula mecánica + evento tromboembólico previo Válvula biológica Válvula mecánica en posición aórtica * Riesgo absoluto de eventos tromboembólicos cuando la anticoagulación se interrumpe entre 4 -7 días se estima en 1 -2 por 1000 pacientes.
• El riesgo de eventos tromboembólicos: – En pacientes con prótesis valvular metálica es variable en función: • Tipo de válvula y posición. • Fibrilación auricular concomitante o evento embólico previo, aumenta el riesgo. • El rango terapéutico del INR se sitúa entre 3. 0 y 4. 0. – En pacientes con FA asociada miocardiopatía dilatada, a valvulopatía o evento embólico previo el riesgo es más elevado. • Rango terapéutico del INR es 3. 0. – En pacientes con TVP, el tratamiento se mantiene un máximo de 6 meses. • La interrupción por cortos períodos de tiempo no aumenta el riesgo. • Se aconseja postponer procedimientos electivos.
RECOMENDACIONES Procedimientos de bajo riesgo Procedimientos de alto riesgo en pacientes con alto riesgo No es necesario ajustar anticoagulación. Suspender tratamiento 3 -5 días antes Si INR > rango terapéutico, evitar procedimientos electivos INR preprocedimiento (electivo) Heparina intravenosa cuando INR < rango terapéutico INR seguro < 1. 4
Heparina intravenosa • Debe suspenderse 4 -6 horas antes y reintroducirse 26 horas después de realizada la exploración. • Introducir anticoagulante oral esa misma tarde-noche. • Solapar con anticoagulante oral durante 4 -5 días o hasta alcanzar rango INR deseado. ¡Atención! • Riesgo de hemorragia tras esfinterotomía endoscópica, si se reintroduce la anticoagulación en los 3 primeros días (10 -15%). • Tras polipectomía (pólipos sésiles de gran tamaño) persiste durante al menos 2 semanas.
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) • Tendencia actual en el uso de HBPM como tratamiento "puente“, en pacientes con anticoagulación crónica que precisan someterse a procedimientos invasivos. – Se asume que su eficacia es similar a la de la heparina tradicional en la prevención de eventos tromboembólicos. – Estudios de coste-eficacia: disminuye el coste del procedimiento, al permitir el uso ambulatorio.
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Hemorragia digestiva aguda: – Valorar riesgo-beneficio de revertir o interrumpir tratamiento. – Efecto anticoagulante revertido a las 8 horas de administrado la última dosis (corta vida media). Infusión de sulfato de protamina i. v. • Endoscopia electiva: – Sólo tratamiento con HBPM. – Como tratamiento puente en aquellos con anticoagulantes orales.
RECOMENDACIONES HBPM como puente a la anticoagulación oral Procedimientos de bajo riesgo Procedimientos de alto riesgo No modificación • • • Comenzar una vez interrumpida la anticoagulación (3 -5 días antes) Dosis ajustada en función del peso, cada 12 horas. Administrar la última dosis 8 -12 horas antes. Individualizar reinicio (8 -12 h. después o 24 horas) No precisa monitorización. Contraindicado en embarazadas portadoras de prótesis valvulares cardíacas metálicas.
Manejo de los fármacos antiagregantes • Aspirina (AAS) y otros AINEs: – No incrementan el riesgo de sangrado tras la realización de endoscopias con toma biopsias, polipectomías o esfinterotomías. – En ausencia de sangrado previo, no contraindica su realización. • Dipiridamol: – En ausencia de sangrado previo, no contraindica su realización. – Incluso en asociación con la aspirina.
Manejo de los fármacos antiagregantes (nuevos) • Clopidogrel o ticlopidina. – Hemorragia aguda: • Interrumpir. Se puede plantear transfusión de plaquetas para reversión. – Endoscopia electiva. • Bajo riesgo: No modificación. • Alto riesgo: Interrumpir 7 -10 días antes. Reiniciar al día siguiente. – Doble antiagregación con aspirina: pasar a agregación con un sólo fármaco previamente (preferiblemente AAS).
Manejo de los fármacos antiagregantes (nuevos) • Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. – No suele plantearse procedimientos electivos. – Hemorragia aguda: debe interrumpirse. • Efecto de duración variable. – Eptifibatide y tirofiban: 4 horas. – Abciximab: más de 24 horas. • Revertir con transfusión de plaquetas o desmopresina.
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