Problemy pediatrii wysokospecjalistycznej Magorzata Syczewska Instytut Pomnik Centrum

Problemy pediatrii wysokospecjalistycznej Małgorzata Syczewska Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” Rada Naukowa przy Ministrze Zdrowia Warszawa, 31 marca 2016 roku

Warunki realizacji świadczeń � Wysokospecjalistyczne jednostki pediatryczne działają w warunkach odbiegających od przeciętnych. � Większość regulacji dopasowywana jest na etapie ich projektowania do liczniejszej grupy podmiotów leczniczych funkcjonujących w Polsce. Odmienność jednostek wysokospecjalistycznych powoduje, że ich dopasowanie się do funkcjonowania w oparciu o wspólne reguły generuje nieuzasadnione koszty oraz przede wszystkim powoduje brak możliwości pełnego wykorzystania potencjału.

Mnogość zakresów kontraktowych � � IPCZD kontraktuje obecnie z NFZ świadczenia w blisko 200 różnych zakresach. Każdy z nich ma miesięczny limit finansowania. Oznacza to w praktyce ponad 2 000 cząstkowych kontraktów do rozliczania w ciągu roku. Przy strukturze świadczeń występującej w IPCZD realizacja proporcjonalna wszystkich zakresów jest niemożliwa. Wielu z nich nie można planować, jak chociażby przeszczepów narządów. W konsekwencji, pomimo bieżącej kontroli i realizacji globalnego kontraktu na poziomie ok. 100%, w poszczególnych zakresach powstają istotne kwotowo nadwykonania i niedowykonania. W wyniku wprowadzenia pakietów kolejkowego oraz Di. LO w nowopowstałych zakresach wykonanie wynosi IPCZD od 0% do 2 000% przy udzielaniu tych samych świadczeń, jak w roku 2014. Wynika to z przydzielenia wartości kontraktów cząstkowych w sposób arbitralny, nieuwzględniający struktury wykonania z poprzedniego okresu. W każdym miesiącu IPCZD nie otrzymuje ok. 2 mln zł zapłaty za wykonane świadczenia.

Mnogość zakresów kontraktowych � Istniejące mechanizmy przesuwania środków pomiędzy rodzajami i zakresami umów (OWU) są niewystarczające i zawierają szereg ograniczeń i wykluczeń. ◦ Ograniczenia wartościowe zmniejszania wartości kontraktu kosztem przesunięcia do innego punktu umowy - 15% dla rodzaju i 20% dla zakresu świadczeń. ◦ Wymagana zgoda OW NFZ – nie zawsze jest, jej udzielenie trwa. ◦ Wynikający z przepisów brak możliwości dokonywania przesunięć: procedury wysokospecjalistyczne, programy lekowe, chemioterapia � Mamy do czynienia z faktycznym kredytowaniem płatnika nawet przez kilkanaście miesięcy, jakie mijają od dnia wykonania świadczenia do uzyskania finansowania. Wyjątek stanowią hospitalizacje do świadczeń wysokospecjalistycznych.

Długotrwałe hospitalizacje � Według obowiązujących zasad świadczenia zdrowotne podlegają rozliczeniu dopiero po ich zakończeniu, czyli w przypadku hospitalizacji po wypisie lub zgonie pacjenta. Wyjątek stanowią świadczenia wysokospecjalistyczne w zakresie finansowanym z budżetu Skarbu Państwa. � Według NFZ problem w skali kraju jest marginalny. � W przypadku IPCZD są to jednak istotne kwoty. Wartość hospitalizacji trwających > 90 dni w poszczególnych latach: ◦ ◦ 2011 2012 2013 2014 – 8, 7 mln. zł. - 8 mln. zł. – 11, 8 mln. zł. – 11 mln. zł. � Najdłuższe hospitalizacje trwają ponad rok. Tyle samo oczekiwanie na zapłatę za nie.

Hospitalizacje z ruchem międzyoddziałowym � Około 10% świadczeń szpitalnych w IPCZD objęta jest ruchem międzyoddziałowym. �W ramach jednego pobytu w szpitalu rozwiązywanych jest kilka problemów medycznych. � Finansowanie hospitalizacji w ramach JGP zakłada wskazanie do rozliczenia tylko jednego produktu rozliczeniowego, wyznaczanego najczęściej poprzez rozpoznanie wypisowe. Produkt ten formalnie obejmuje wszystkie procedury wykonane podczas pobytu oraz wszystkie dni hospitalizacji, jednak zazwyczaj jego wartość jest identyczna z wartością hospitalizacji „jednoodziałowej”, a zatem nie pokrywa części poniesionych kosztów.

Struktura wykonywanych świadczeń � System finansowania JGP oparty jest o ryczałty przy założeniu, że struktura pacjentów jest typowa i przypadki wymagające droższej i tańszej diagnostyki i leczenia w ramach danego produktu rozliczeniowego wzajemnie się znoszą. �W przypadku jednostek wysokospecjalistycznych założenie to się nie sprawdza. Udział świadczeń bardziej kosztochłonnych jest tu z oczywistych przyczyn zdecydowanie wyższy. Niektóre ze świadczeń mogą być wykonane wyłącznie w tego typu podmiotach. � Pomimo innych kosztów faktyczne przychody uzyskiwane z realizowanych świadczeń są bardzo zbliżone w różnych typach szpitali

Struktura wykonywanych świadczeń Rozliczanie - przykład Choroby górnego odcinka dróg oddechowych – średnia wartość hospitalizacji (oddziały pediatryczne) Szpital gminny, miejski, powiatowy Źródło: www. prog. nfz. gov. pl Szpital kliniczny

Struktura wykonywanych świadczeń Rozpoznania i procedury - przykład Choroby górnego odcinka dróg oddechowych – średnia wartość hospitalizacji (oddziały pediatryczne) ICD 10 J 06. 9 J 02. 9 J 04. 0 J 03. 9 J 06. 8 J 00 Dane uśrednione z Polski Nazwa Nieokreślone ostre zakażenie górnych dróg oddechowych Nieokreślone ostre zapalenie gardła Ostre zapalenie krtani Nieokreślone ostre zapalenie migdałków Inne ostre zakażenie górnych dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim Ostre zapalenie nosa i gardła (przeziębienie) Udział (%) 22, 1 15, 9 12, 8 12, 6 7, 6 6, 5 ICD 10 Nazwa IPCZD Udział Ostre ropne zapalenie ucha środkowego Inne ostre zakażenie górnych J 06. 8 dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim Nieokreślone ostre zapalenie J 03. 9 migdałków H 66. 0 J 10. 1 Grypa z innymi objawami ze strony układu oddechowego J 04. 0 Ostre zapalenie krtani J 35. 2 Przerost migdałka gardłowego (%) 15, 7 11, 8 9, 8 7, 8 5, 9

Stopień skomplikowania leczenia � Świadczenia wykonywane w IPCZD wykonywane są pacjentom statystycznie bardziej obciążonym niż przeciętnie. Wskazuje na to liczba rozpoznań współistniejących. � Instytut leczy niemal 100% pacjentów, którym wykonano przeszczepienie narządu unaczynionego niezależnie od ich aktualnych problemów medycznych. �W statystyce sprawozdawczej opartej na klasyfikacji ICD-10 i ICD-9 nie widać jednoznacznie faktycznych różnic. Zabieg w zakresie wyrostka robaczkowego jest w systemie NFZ zawsze widoczny pod tym samym kodem ICD-9 47. xx, niezależnie od tego, czy była to procedura standardowa, czy o podwyższonym ryzyku ( i koszcie) wykonana u pacjenta obciążonego. Udział tych ostatnich jest w IPCZD duży.

Pozostałe aspekty � Skomplikowane leczenie wymaga stosowania większych środków. � W IPCZD stosuje się ponad 1 100 leków. � Lista procedur diagnostycznych jest zdecydowanie szersza od przeciętnej. Koszt niektórych jednostkowych badań przekracza 2 000 zł. � Konieczne jest utrzymywanie skomplikowanej i drogiej aparatury medycznej. � Lista materiałów zużywalnych obejmuje wiele specyficznych pozycji oraz rozmiarów.

Poziomy referencyjne � Uchylenie w 2003 roku rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie krajowej sieci szpitali oraz ich poziomów referencyjnych spowodowało zrównanie finansowania podmiotów działających na każdym poziomie opieki szpitalnej. � Pomimo braku formalnego rozróżnienia poziomów opieki szpitalnej podmioty pełnią różną funkcję w systemie opieki zdrowotnej. Wiążą się z tym również niejednorodne koszty ich funkcjonowania. � Konieczność wyróżnienia niektórych świadczeń powoduje, że w rozporządzeniach „koszykowych” dla niektórych świadczeń wskazane są poziomy referencyjne o zróżnicowanych wymaganiach, ale również wycenie świadczeń.

Proponowane rozwiązania � � Powrót do ustawowego uregulowania kwestii referencyjności szpitali na podstawie zakresu i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz od posiadanego potencjału diagnostyczno-terapeutycznego i zaplecza kadrowego. Zróżnicowanie wyceny świadczeń medycznych udzielanych przez podmioty zakwalifikowane do poszczególnych poziomów opieki w sposób odzwierciedlający różnicę koniecznych kosztów. Uelastycznienie systemu finansowania świadczeń w celu uniknięcia nieracjonalnych i nieuzasadnionych medycznie zachowań wymuszonych możliwością uzyskania optymalnej zapłaty (m. in. w ruchu międzyoddziałowym). Umożliwienie etapowego rozliczania pacjentów długotrwale hospitalizowanych, na wzór świadczeń wysokospecjalistycznych.

Dziękuję za uwagę