Problemi u terapiji Boana ari psiholog Problemi u
Problemi u terapiji Božana Šarić, psiholog
Problemi u terapiji. . . • Mogućnost dorađivanja konceptualizacije klijenta • Uvid u probleme koje klijent doživljava izvan ureda • Teškoće vode usavršavanju terapeuta (njegovih vještina, povećanje fleksibilnosti i kreativnosti i dosezanje više razine razumijevanja i stručnosti u pomaganju drugima)
Otkrivanje postojanja problema 1. Slušajući nezatraženu klijentovu povratnu informaciju. 2. Izravnim izazivanjem klijentove povratne informacije, bez obzira ima li ili nema verbalnih ili neverbalnih signala za problem. 3. Pregledavajući audio ili videovrpcu terapijske seanse s kolegom ili supervizorom. 4. Prateći napredak prema objektivnim testovima i klijentovim subjektivnim izvješćima o smanjenju simptoma.
Konceptualizacija problema 1. Je li to samo problem tehnike? (je li tehnika netočno upotrijebljena ili krivo odabrana) 2. Radi li se o složenijem problemu sa seansom kao cjelinom? (možda je terapeut pravilno identificirao disfunkcionalne misli, a zatim nije efikasno intervenirao) 3. Radi li se o problemu koji traje nekoliko seansi? (je li došlo do prekida suradnje)
Problemi se javljaju u kategorijama: 1. Dijagnosticiranje, konceptualizacija i planiranje tretmana. 2. Terapijski savez. 3. Struktura i/ili tempo seanse. 4. Educiranje pacijenta. 5. Rad s automatskim mislima. 6. Postizanje terapijskih ciljeva na i kroz seanse. 7. Klijentovo razumijevanje sadržaja seanse.
1. Dijagnosticiranje, konceptualizacija i planiranje tretmana. Dijagnosticiranje: • Imam li točne dijagnoze prema priručniku? • Jesu li primarna i sekundarna dijagnoza u pravilnom poretku? • Pati li klijent od nedijagnosticiranog organskog poremećaja? • Odgovara li medikamentozno liječenje ovom klijentu? Konceptualizacija: • Imam li konkretnu i točnu konceptualizaciju? • Mogu li objasniti na koji su način klijentove reakcije na trenutne situacije povezane s vjerovanjima i strategijama? • Mogu li kontinuirano dorađivati konceptualizaciju dobivanjem novih podataka? • Pokazujem li konceptualizaciju klijentu u primjerenom trenutku? • Čini li se konceptualizacija razumna klijentu?
Planiranje tretmana: • Jesam li od početka odredio terapiju prema primarnom poremećaju? • Jesam li promijenio standardnu kognitivnu terapiju za ovaj klijentov poremećaj? Jesam li koristio svoju konceptualizaciju u planiranju terapije za ovog klijenta? • Jesam li planirao potrebu za većim životnim promjenama u slučaju da postane očigledno kako je poboljšanje pomoću same terapije malo vjerojatno? (npr. klijent u vezi – zlostavljanje, životni uvjeti netolerantni, posao opasan za njega. . . ) • Jesam li primjereno planirao potrebna uvježbavanja vještina? • Jesam li uključio u terapiju članove obitelji kada je to bilo primjereno?
2. Terapijski savez. Suradnja • Jesmo li klijent i ja stvarno surađivali? Jesmo li funkcionirali kao tim? Jesmo li se oboje jako trudili? Jesmo li oboje osjećali odgovornost za napredak? • Jesmo li zajednički donosili terapijske odluke? Jesmo li uspješno savladavali: zadaće, raspodjele vremena za točke dnevnog reda i sl. ? Jesmo li obuhvatili klijentu najznačajnije probleme? • Jesam li vodio klijenta prema primjerenoj razini suglasnosti i kontrole na terapijskoj senasi? • Jesmo li se složili glede mojih i njegovih terapijskih ciljeva? • Jesam li osigurao objašnjenje za svoje intervencije i zadaće? Klijentova povratna informacija • Jesam li redovito tražio povratnu informaciju o seansi? • Jesam li poticao klijenta na izražavanje i evaluiranje njegovih sumnji? • Jesam li motrio klijentovo raspoloženje za vrijeme seanse i pitao za automatske misli kad je došlo do promjene raspoloženja?
2. Terapijski savez Klijentovo mišljenje o terapiji • Ima li klijent pozitivno mišljenje o terapiji i meni? • Vjeruje li bar malo kako mu terapija može pomoći? • Vidi li me kao sposobnog, suradničkog i brižnog? Terapeutove reakcije • Je li mi klijent drag? Dopire li to do njega? • Osjećam li se sposobnim pomoći ovom klijentu? Dopire li to do njega? • Imam li negativne misli o ovom klijentu? Jesam li ih vrednovao i odgovorio na njih? • Vidim li probleme u terapijskom savezu kao mogućnost za unapređenje ili kao nevolju? • Ostavljam li optimističan dojam glede načina kako terapija može pomoći?
3. Strukturiranje i tempo seanse Dnevni red • Jesmo li postavili dnevni red? • Jesmo li to zajednički napravili? • Jesmo li dnevni red postavili • • • brzo? Je li klijent točke dnevnog reda imenovao u nekoliko riječi ili ih je opširno opisivao? Je li klijent imenovao točke dnevnog reda ili je pokušao o njima razgovarati? Jesmo li odredili prioritetne točke? Jesmo li zajednički odlučili o količini vremena za svaku točku dnevnog reda? Jesmo li zajednički odlučili o Tempo • Jesam li pratio kako trošimo naše terapijsko vrijeme? • Jesmo li raspodijelili i potrošili primjerenu količinu vremena na standardne elemente seanse: provjeru raspoloženja, kratki pregled tjedna, sastavljanje dnevnog reda, razgovor o točkama dnevnog reda, periodična sažimanja, povratnu informaciju? • Kad je nekoj točki dnevnog reda ili drugom elementu seanse isteklo vrijeme jesmo li zajednički odlučili treba li nastaviti ili prijeći na drugu točku?
Tempo • U slučaju da se pojavila neka važna tema koja nije bila dio originalnog dnevnog reda, jesmo li zajednički odlučili što učiniti? • Jesmo li proveli previše vremena na neproduktivan razgovor? • Jesam li primjereno i obzirno prekidao klijenta i vodio ga prema korisnijim temama? • Jesam li na kraju seanse ostavljao dovoljno vremena za sažimanje najvažnijih dijelova seanse, dopustio klijentu zapisivanje novih zaključaka, osigurao se kako je klijent razumio i složio se sa zadaćom, tražio povratnu informaciju na brižljiv način i odgovorio na nju? • Jesam li seansu tempirao tako da se ne aktiviraju bazična vjerovanja klijenta te umanje klijentove neg. emocije, kako bi seansu napustio bez znakova uznemirenosti?
4. Upoznavanje klijenta s kognitivnom terapijom Očekivanja Kognitivni model • Je li klijent razumio i prihvatio kognitivni model? • Je li klijent razumio kako je iskrivljeno mišljenje simptom njegova poremećaja? • Vjeruje li klijent kako njegove misli o nekoj situaciji mogu biti iskrivljene? • Shvaća li klijent kako iskrivljeno mišljenje utječe na njegovo raspoloženje i ponašanje na disfunkcionalan način? • Vjeruje li da će se osjećati bolje i adaptivnije ponašati ako evaluira i modificira svoje disfunkcionalno mišljenje? • Vjeruje li da je sposoban za promjene? • Je li voljan mijenjati se? • Što klijent očekuje od sebe i mene u terapiji? • Vjeruje li da bi trebao moći rješavati probleme lako i brzo? • Očekuje li klijent da mu ja rješavam njegove probleme? • Vjeruje li u mogućnost rješavanja njegovih problema? • Razumije li svoju ulogu i odgovornost u terapiji? • Razumije li da mora preuzeti aktivnu ulogu? • Surađuje li lako? • Razumije li da će morati naučiti određene vještine i koristiti ih? • Boji li se rješavati trenutne probleme jer bi onda dotakao i druge probleme?
Orijentacija na rješavanje problema • Je li klijent odredio problem na kojem treba raditi? • Radimo li aktivno na rješavanju problema ili ga samo spominjemo? • Je li klijent odredio specifične ciljeve? Jesu li realni? • Razumije li klijent kako je rad na svakoj seansi povezan s tim ciljevima? • Trudi li se klijent promijeniti nekog drugog umjesto sebe? Domaća zadaća • Radi li klijent domaću zadaću u potpunosti? • Vidi li zadaću kao slobodan izbor ili kao potrebu? • Radi li zadaću samo kako bi meni ugodio? • Razumije li klijent kako je zadaća povezana s radom na terapijskoj seansi i s njegovim krajnjim ciljevima? • Razmišlja li o našem terapijskom radu preko tjedna? • Je li zadaća bila dobro osmišljena u odnosu na klijentove ključne probleme?
5. Rad s automatskim mislima Identificiranje i izdvajanje ključnih automatskih misli • Jesmo li identificirali riječi i/ili predodžbe koje su prošle kroz klijentovu glavu kada je bio uznemiren? • Jesmo li identificirali sve relevantne AM? • Jesmo li izdvojili po jednu misao za evaluaciju? • Jesmo li odabrali misao koja je bila povezana s emocionalnom uznemirenošću? • Jesmo li odabrali misao koja je bila disfunkcionalna ili iskrivljena? • Jesmo li odabrali misao koja bi, modificirana, vjerojatno pomogla klijentu u dostizanju njegovih ciljeva ili rješavanju problema? Odnosno, je li misao bila važna?
Odgovaranja na automatske misli • Jesmo li ne samo identificirali AM, već je i vrednovali i odgovorili na nju? • Jesam li izbjegao a priori pretpostaviti kako je misao bila iskrivljena? Jesam li izbjegao uvjeravati klijenta kako je njegovo mišljenje pogrešno, umjesto zajedničkog evaluiranja misli? • Jesam li koristio ispitivanje? • Ako je jedna vrsta ispitivanja bila neučinkovita, jesam li pokušao druge načine? • Jesam li izbjegao pretjerano izazivanje i/ili uvjeravanje? • Nakon zajedničkog formuliranja alternativnog odgovora, jesam li provjeravao koliko klijent vjeruje u njega? Je li se smanjila njegova uznemirenost? • Ako je bilo potrebno, jesmo li pokušali i druge tehnike u cilju smanjivanja klijentove uznemirenosti? Ako je bilo potrebno, jesmo li označili tu AM za budući rad?
Povećavanje vjerojatnosti kognitivne promjene • Je li klijent zapisao svoja nova, funkcionalnija shvaćanja? • Jesmo li identificirali kognitivne distorzije? • Jesmo li istražili je li klijent već imao slične distorzije u prošlosti i predvidjeli moguće distorzije ovog tipa u budućnosti?
6. Dostizanje terapijskih ciljeva na i kroz seanse Identificiranje općih terapijskih i ciljeva svake pojedine seanse • Jesam li primjereno iznio te ciljeve klijentu (ako ih on već nije sam za sebe odredio)? Je li se klijent složio s tim ciljevima? • Jesam li te ciljeve rastavio na posredne ciljeve prema fazama terapije u kojoj se nalazimo? • Jesam li koristio te ciljeve prilikom sastavljanja dnevnog reda? • Jesam li koristio klijentove točke dnevnog reda za dostizanje • U danoj seansi, jesam li pomogao klijentu odrediti važan problem na koji se treba usredotočiti? • Je li problem primjeren klijentovoj razini funkcioniranja i fazi terapije u kojoj se nalazi? • Jesmo li posvetili dovoljno vremena rješavanju problema i kogn. restrukturaciji? • Jesmo li u zadaćama radili i na bihevioralnoj promjeni i na kogn. promjeni?
Održavanje konzistentnog usredotočivanja • Jesam li koristio vođeno otkrivanje kako bih pomogao klijentu identificirati relevantna vjerovanja? • Jesam li utvrdio koja su vjerovanja klijentu središnja, a koja periferna? Je li se klijent složio? • Jesam li dosljedno istraživao odnos novih problema prema centralnim vjerovanjima ili smo skakali s jednog problema na sljedeći ili s jednog disfunkcionalnog vjerovanja na drugo bez njihovih povezivanja s općom konceptualizacijom? • Jesmo li obavljali dosljedan posao na klijentovim centralnim vjerovanjima na svakoj seansi, umjesto samo u kriznim intervencijama? • Dok smo razgovarali o događajima iz djetinjstva, jesam li klijentu pomogao prevesti interpretacije u vjerovanja? • Jesam li pomogao klijentu uvidjeti kako su ta vjerovanja povezana sa sadašnjim problemima?
Intervencije • Jesam li intervencije odabirao na temelju mojih ciljeva za seansu i klijentovog dnevnog reda? • Mogu li sebi jasno odrediti klijentovo disfunkcionalno vjerovanje i funkcionalnije vjerovanje prema kojem vodim klijenta? • Jesam li provjerio koliko se klijent osjećao uznemireno i koliko snažno vjeruje AM ili vjerovanju prije i nakon intervencije tako da mogu procijeniti koliko je intervencija bila uspješna? • Ako je intervencija bila realtivno neuspješna, jesam li pokušao drugim načinom? • Jesam li konceptualizirao zašto je intervencija bila neuspješna? Je li razlog bio u odabiru tehnika ili u jačini klijentova disfunkcionalnog mišljenja?
7. Klijentovo razumijevanje sadržaja seanse Motrenje klijentova razumijevanja • Jesam li tijekom seanse često rezimirao (ili to tražio od klijenta? ) • Jesam li pitao klijenta je li mu sadržaj jasan i/ili jesam li od njega tražio da zaključke ponovi svojim riječima? • Jesam li bio pripravan na neverbalne signale nerazumijevanja ili neslaganja? Povećanje mogućnosti učenja • Što sam napravio kako bih se osigurao da će klijent zapamtiti ključne dijelove seanse za vrijeme tjedna, pa čak i nakon završetka terapije? • Je li klijent zapisao ključne točke pismeno ili na audiovrpci?
Konceptualiziranje problema glede razumijevanja • Jesam li s klijentom provjerio svoje pretpostavke? • U slučaju da je klijent imao poteškoća u razumijevanju onog što želim reći, je li to zbog moje pogreške? • Jesu li teškoće u razumijevanju povezane s razinom složenosti? Nedovoljnom konkretnosti? Mojim rječnikom? Količini materijala koji sam iznio na jednoj seansi? • Jesu li teškoće u razumijevanju povezane s klijentovom razinom uznemirenosti na terapijskoj
ZASTOJI 1. Imamo li klijent i ja čvrst terapijski savez? 2. Imamo li oboje jasnu ideju o klijentovim ciljevima u terapiji? Je li se klijent obvezao raditi prema svojim ciljevima? 3. Vjeruje li klijent istinski u kognitivni model? (Kako njegovo mišljenje utječe na njegovo raspoloženje i ponašanje. . . ) 4. Je li klijent upoznat s kognitivnom terapijom – sudjeluje li u izradi dnevnog reda, radi li zadaće, daje povratnu informaciju terapeutu? 5. Ometaju li klijentovo fiziološko stanje (bolesti, nuspojave lijekova) ili njegova okolina (prezahtjevan posao, zlostavljajući partner, pretjerano siromaštvo. . . ) naš rad?
UKLANJANJE PROBLEMA U TERAPIJI 1. Raditi dublju dijagnostičku evaluaciju. 2. Uputiti klijenta na liječnički i neuropsihijatrijski pregled. 3. Doraditi konceptualizaciju klijenta i pregledati ju s klijentom. 4. Čitati literaturu o tretmanu klijenta s određenim poremećajima. 5. Tražiti specifičnu povratnu informaciju od klijenta o iskustvu u terapiji i o terapeutu.
6. Ponovno postaviti klijentove ciljeve u terapiji (i utvrditi prednosti i nedostatke njihova dostizanja) 7. Identificirati i odgovoriti na terapeutove vlastite automatske misli o klijentu ili o njegovim terapeutskim vještinama. 8. Ponovno se osvrnuti na kognitivni model s klijentom i otkriti ima li nekih sumnji ili nerazumijevanja. 9. Ponovno se osvrnuti na plan tretmana s klijentom (otkriti postoji li zabrinutost ili sumnja glede plana)
10. Osvrnuti se na klijentovu odgovornost (i otkriti njegove reakcije) 11. Naglasiti zadavanje i pregledavanje domaće zadaće na seansi i izvršavanje zadaće tijekom tjedna. 12. Dosljedno raditi na ključnim automatskim mislima, vjerovanjima i ponašanju kroz seanse. 13. Provjeravati klijentovo razumijevanje sadržaja seanse i tražiti zapisivanje najvažnijih točaka. 14. Na osnovi klijentovih potreba i sklonosti mijenjati tempo ili strukturu seanse, količinu ili težinu pokrivenih sadržaja, stupanj terapeutove empatije, poučavanja ili uvjeravanja i relativnu usredotočenost na rješavanje problema.
• Terapeut ima izbor: katastrofizirati o problemu, kriviti sebe ili klijenta � ILI • Pretvoriti problem u mogućnost usavršavanja i poboljšavanja svojih vještina
- Slides: 26