PROBLEMES DE COUVERTURE OSSEUSE DANS LES TRAUMATISMES OUVERTS

PROBLEMES DE COUVERTURE OSSEUSE DANS LES TRAUMATISMES OUVERTS GRAVES DU PIED Retour d’expérience concernant 8 cas récents G. BODDAERT 1, J. P. MARCHALAND 1, D. OLLAT 1 , Y. NADER 1, E. BEY 2, , G. VERSIER 1 1 Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique - Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé 2 Service de Chirurgie plastique et maxillo-faciale - Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart

Introduction - Définitions • Lésions traumatiques ouvertes du pied quelque soit le mécanisme • Lésions osseuses multiples et/ou comminutives • Atteinte des parties molles stade III de Gustilo Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Introduction - Définitions Type IIIa : Attrition étendue des parties molles, mais couverture du foyer de fracture par du muscle ou l’aponévrose. Cicatrisation dirigée possible. • Type IIIb : Perte de substance étendue des parties molles avec dépériostage franc. Geste de couverture nécessaire. • • Type IIIc : IIIb + lésion artérielle avec ischémie de membre. 1 Gustilo RB. , Mendoza RM. , Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures : a new classification of type III open fractures. J Trauma 1984 ; 24 : 742 -746.

Problématiques • Traitement radical ou conservateur ? • Planification de la séquence thérapeutique ? • Modalités d’ostéosynthèse ? • Modalités de couverture ? • • Greffe cutanée ? • Cicatrisation dirigée ? • Lambeau pédiculé ? • Lambeau libre ? Dans quels délais ? Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Particularités anatomiques du pied • Squelette dorsal superficiel ++++ • Faible épaisseur des parties molles dorsales • Tendons extenseurs et éléments vasculo-nerveux dorsaux directement exposés

Particularités anatomiques du pied • Atmosphère cellulograisseuse plantaire plus importante • Corps musculaires et loges uniquement plantaires • Éléments vasculo-nerveux profonds Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Ethiopathogénie • • Accidents de la voie publique +++ § Auto mais surtout moto +++ § Souvent au second plan derrière polytraumatisme Accidents du travail

Ethiopathogénie • En pratique militaire : § Plaies par balle, éclat

Lésions anatomopathologiques • Osseuses § Polymorphes selon traumatisme et nature agent vulnérant § Souvent comminutives § +/- perte de substance osseuse

Lésions anatomopathologiques Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Lésions anatomopathologiques • Parties molles § Stade III de Gustilo initial ou secondaire § Exposition éléments nobles § Atteinte vasculo-nerveuse et tendineuse +/- extensive Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Lésions anatomopathologiques Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Complications précoces • § Nécrose § Revascularisation impérative si lésion artérielle patente § Structures nobles exposée Infection § Plaie contaminée § Foyer exposé, risque d’ostéite ou ostéo-arthrite § Risque de diffusion septique Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Débridement - Parage • Étape initiale indispensable • Après appropriation - décontamination • Exérèse de tous les tissus nécrosés • Bilan lésionnel +/- shunt artériel avant ostéosynthèse • Répété en fonction de l’évolution, " second look "2, 3 • Amputation d’emblée ou secondaire • Pas de fermeture initiale • +/- aponévrotomies complémentaires de décharge 2 Byrd HS. , Spicer TE. , Cierney G. Management of open tibial fractures. Plast reconst surg 1985; 76: 719 -730 3 Masquelet AC. , Begue T. , Court C. Fractures ouvertes de jambe. Encycl. Med. Chir. (Paris-France) – Appareil locomoteur, 1999, 14 - 086 -A 20

Débridement - Parage Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Ostéosynthèse • À minima • Profiter de l’ouverture pour réduction anatomique • Fixation externe ou centro-médullaire percutanée 4, 5 • Malgré complications inhérentes aux fiches • Prévenir les déformations irréductibles • Ne pas compromettre les gestes ultérieurs • Comblement de perte osseuse par ciment ou billes aux antibiotiques 4 Kenzora JE, Edwards CC, Browner BD, Gamble JG, De. Silva JB. . Acute management of major trauma involving the foot and ankle with Hoffmann external fixation. Foot Ankle. 1981 May; 1(6): 348 -61. 5 Seibert FJ, Fankhauser F, Elliott B, Stockenhuber N, Peicha G. External fixation in trauma of the foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg. 2003 Jan; 20(1): 159 -80. Review.

Ostéosynthèse Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Couverture - Principes généraux • Urgence différée de 48 à 72 h jusqu’à 4 à 6 jours • Pas de majoration des complications par rapport à la couverture en urgence • Délimitation des zones vouées à la nécrose • Réalisation du bilan artériographique si nécessaire • Planification sur schéma thérapeutique • Association des différents procédés possibles 3 Byrd HS. , Spicer TE. , Cierney G. Management of open tibial fractures. Plast reconst surg 1985; 76: 719 -730 6 Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg. 1986 Sep; 78(3): 285 -92.

Couverture – Cicatrisation dirigée • Pour nous, Vaccum-Assisted Closure Therapy (V. A. C. ®)7, 8, 9 • Par définition, stades 3 a voir certains stades 3 b • Préparation du site avant lambeau de couverture • Pour certains Hyperbaric oxygénothérapie (HB. O. ) seule ou associée 10 • Substituts cutanés moins adaptés dans cette indication 9 7 Shilt JS, Yoder JS, Manuck TA, Jacks L, Rushing J, Smith BP. Role of vacuum-assisted closure in the treatment of pediatric lawnmower injuries. J Pediatr Orthop. 2004 Sep-Oct; 24(5): 482 -7. 8 Page JC, Newswander B, Schwenke DC, Hansen M, Ferguson J. Negative pressure wound therapy in open foot wounds with significant soft tissue defects. Ostomy Wound Manage. 2005 Feb; 51(2 A Suppl): 9 S-14 S. 9 Labler L. , Keel M. , Trentz O. Vacuum-Assisted Closure (V. A. C. ®) for Temporary Coverage of Soft-Tissue Injury in Type III Open Fracture of Lower Extremities. Bibliography: Eur J Trauma 2004, 30: 305 -12 10 Riccio M, Paolo Pangrazi P, Campodonico A, Bertani A. Delayed microsurgical reconstruction of the extremities for complex softtissue injuries. Microsurgery. 2005; 25(4): 272 -83.

Couverture - Greffe cutanée • Déconseillée en première intention • Après cicatrisation dirigée ou sur lambeau musculaire • En peau mince, au dermatome électrique ou manuel • Expansée plus souvent que continue • Souvent à partir de la face interne de cuisse • Peu de séquelles esthétiques et pas de séquelles fonctionnelles au site donneur Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Cicatrisation dirigée Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Cicatrisation dirigée - Greffe cutanée Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Lambeaux pédiculés • Bilan artériographique et/ou doppler indispensable • Limité par : • L’importance et la localisation de la surface à couvrir • La lésion du pédicule du lambeau • Lambeaux fascio-cutanés à pédicule distal le plus souvent, notamment supra-malléolaire externe et plantaire médial 11, 12, 13 • Mais aussi neurocutané saphène externe 14 • Lambeaux musculaires peu utilisables au pied 11 Le Nen D, Stindel E, Caro P, Dubrana F, Lefevre C. Therapeutic possibilities of the lateral supra-malleolar flap and its variations. A propos of 6 clinical cases. Ann Chir Plast Esthet. 1996 Apr; 41(2): 127 -35. 12 Hidalgo DA, Shaw WW. Anatomic basis of plantar flap design. Plast Reconstr Surg. 1986 Nov; 78(5): 627 -36. 13 Pinsolle V, Reau AF, Pelissier P, Martin D, Baudet J. Soft-tissue reconstruction of the distal lower leg and foot: are free flaps the only choice ? Review of 215 cases. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006; 59(9): 912 -7; discussion 918. Epub 2006 Mar 20. 14 Belfkira F, Forli A, Pradel P, Guinard D, Moutet F. Distally based sural neurocutaneous flap: clinical experience and technical adaptations. Report of 60 cases. Ann Chir Plast Esthet. 2006 Jun; 51(3): 199 -206. Epub 2006 Feb 24.

Lambeau supra-malléolaire externe Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations

Lambeau supra-malléolaire externe

Lambeaux libres • Technique de choix pour certains 11, 12, 13 • Défects étendus ou composites • Pas d’aggravation de la dévascularisation locale • Moins agressif pour des parties molles déjà lésées • Anastomose à distance possible avec ou sans pontage • Mais, nécessité de maîtrise des procédures microchiurgicales • Le lambeau de grand dorsal reste la référence 14 • Nous n’en avons pas l’expérience 11 Kim S. S. , Lee M. J. , Cho M. D. Microsurgical reconstruction in the management of complicated tibial fractures. Microsurgical Reconstruction 1994, 2 : 171 - 176. 12 Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg. 1986 Sep; 78(3): 285 -92. 13 Khouri RK, Shaw WW. Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10 -year experience with 304 consecutive cases. J Trauma. 1989 Aug; 29(8): 1086 -94. 14 Hidalgo D. A. Latissimus dorsi free flaps. Microsurgery in trauma. Futura Publishing Co. NY 1987 : 245 – 256.

Conclusion • Place certaine pour la cicatrisation dirigée en pression négative • Importance croissante des lambeaux pédiculés • Lambeaux libres toujours pertinents en première ou seconde intention • Dans tous les cas, séquelles fonctionnelles importantes • • Troubles statiques • Déformations, douleur, raideur • Problème de chaussage, réadaptation fonctionnelle Éventuels temps de reconstruction secondaires difficiles sur tissus cicatriciels fragiles Problèmes de couverture osseuse dans les traumatismes ouverts graves du pied - 11ème conférence nationale des plaies et cicatrisations