PROBLEMES DANS LEVALUATION ET LA QUANTIFICATION DU RETRECISSEMENT

PROBLEMES DANS L’EVALUATION ET LA QUANTIFICATION DU RETRECISSEMENT AORTIQUE _____________________ Docteur JM PORTE Centre Cardiologique du Nord Beyrouth - mai 2004

QUANTIFICATION ______________________ • Méthodes Doppler : – Vmax. ; Vmoy. => gradient max. ; gradient moy. – équation de continuité => SAF – index de perméabilité (IP) • Méthodes anatomiques : – planimétrie ETT en mode harmonique normal – planimétrie ETO Beyrouth - mai 2004

QUANTIFICATION - Vmax ______________________ normal Vmax > 4 m/s Difficultés : incidences multiples, bas débit cardiaque. Beyrouth - mai 2004 Otto, Circulation 1997; 95: 2262

QUANTIFICATION - Vmax ______________________ Incidence apicale 4 C normal Vmax = 4. 8 m/s Incidence parasternale droite Vmax = 6. 8 m/s => multiplier les incidences +++ Beyrouth - mai 2004

QUANTIFICATION - Vmax ______________________ normal Ne pas confondre flux éjectionnel de RAC et flux régurgitant d’une IM (prolapsus VMP) Beyrouth - mai 2004

QUANTIFICATION - EQUATION DE CONTINUITE ______________________ • Equation simplifiée de Bernouilli : • Grad. Pression = 4 x (V 2² - V 1²) Grad. Pression 4 x V 2² • difficultés : suppose V 1 << V 2. • Equation de continuité : S 1 x V 1 = S 2 x V 2 SAF = . d²/4. VTIao/VTIsous-ao normal – mesure diamètre sous Ao – mesure VTIao (cf mesure Vmax) – mesure VTIsous-ao Beyrouth - mai 2004 => Ne pas se fier uniquement au chiffre de SAF

MESURE DU DIAMETRE SOUS AORTIQUE ______________________ Cas idéal : • chambre de chasse cylindrique avec CCVG = anneau Ao Cas non idéal : • chambre de chasse non cylindrique normal • bourrelet septal sous Ao • coulée calcaire sur le trigone sous Ao Beyrouth - mai 2004

MESURE DU DIAMETRE SOUS AORTIQUE ______________________ S 2 = IP x S 1 si IP = 0, 25 : D 1 = 18 => S 2 = 0, 63 cm² D 1 = 23 => S 2 = 1, 04 cm² => intérêt de l’index de perméabilité (IP) : normal IP = VTIao/VTIsous-ao Beyrouth - mai 2004

MESURE DE LA VTI SOUS AORTIQUE ______________________ Trop loin OK Trop proche normal Fenêtre DP placée juste sous le plan des valves avant l’aliasing Beyrouth - mai 2004

MESURE DE LA VTI SOUS AORTIQUE ______________________ Difficulté : obstacle sous aortique normal Beyrouth - mai 2004

QUANTIFICATION phénomène de restitution de pression ______________________ normal Beyrouth - mai 2004 => possibilité de surestimation de la sténose aortique dans les petites aortes (D < 3 cm)

QUANTIFICATION PAR PLANIMETRIE ______________________ SA = 0, 9 cm² normal Beyrouth - mai 2004

QUANTIFICATION PAR PLANIMETRIE étiologie du RAC ______________________ normal Monckeberg Beyrouth - mai 2004 Bicuspidie Rhumatismal

QUANTIFICATION PAR PLANIMETRIE difficultés ______________________ I 1 I 2 normal Beyrouth - mai 2004 I 2 I 1

QUANTIFICATION PAR PLANIMETRIE ETT +/HARMONIQUE ______________________ normal Beyrouth - mai 2004 Brash, Am J Cardiol 2001; 88: 1047

QUANTIFICATION PAR PLANIMETRIE ETO ______________________ Importance des calcifications normal Calcifications discrètes Beyrouth - mai 2004 Calcifications modérées Calcifications importantes Cormier, Am J Cardiol 1997; 77: 882

QUANTIFICATION PAR PLANIMETRIE complémentarité ETT - ETO ______________________ Planimétrie ETT difficile si calcifications de topographie antérieure Planimétrie ETO difficile si normal calcifications de topographie postérieure Beyrouth - mai 2004 p p ad ag ag ad ETT ETO

QUANTIFICATION DU RAC - UN PROBLEME REGLE ? Problème du seuil _________________________ Qu’appelle-t-on un RAC serré ? normal Beyrouth - mai 2004

QUANTIFICATION DU RAC - UN PROBLEME REGLE ? ______________________ Malgré : - l’utilisation de machines modernes - des opérateurs entrainés - un examen minutieux utilisant les différentes techniques exposées Il persiste régulièrement des cas où le chirurgien est dubitatif quant au caractère réellement serré du RAC ! normal Qui a raison ? Beyrouth - mai 2004

QUANTIFICATION ANATOMIQUE PER OPERATOIRE ______________________ normal Beyrouth - mai 2004

QUANTIFICATION ANATOMIQUE PER OPERATOIRE ______________________ normal Beyrouth - mai 2004

STENOSE AORTIQUE A FAIBLE GRADIENT ET DYSFONCTION VG SYSTOLIQUE SEVERE ______________________ - assez rare - difficulté du diagnostic avant l’écho. : pas ou presque pas de souffle - difficulté d’interprétation à l’ère de l ’écho. : défaut d’ouverture valvulaire, cause ou conséquence de la dysfonction VG ? normal - possibilité de réussites spectaculaires de la chirurgie quand le diagnostic est juste avec une transformation complète du pronostic vital Beyrouth - mai 2004

STENOSE AORTIQUE A FAIBLE GRADIENT ET DYSFONCTION VG SEVERE DOBUTAMINE FAIBLE DOSE ______________________________ Monin JACC 2003 normal Beyrouth - mai 2004

STENOSE AORTIQUE A FAIBLE GRADIENT ET DYSFONCTION VG SEVERE ECHO-DOBUTAMINE FAIBLE DOSE ______________________________ 3 types de réponses : - réserve contractile + (VTI sous-ao augmente de plus de 20%) et sténose restant serrée = bon pronostic si remplacement valvulaire - réserve contractile + mais sténose devenant modérée avec une valve s’ouvrant donc mieux (+ 0, 3 cm² et SAF finale > 1 cm²) = sténose relative ; pas d ’indication de remplacement valvulaire (rare) normal - réserve contractile - = très mauvais pronostic ; pas d’indication de remplacement valvulaire sauf exception ? Beyrouth - mai 2004 de. Filippi Am J Cardiol 1995 Monin JACC 2001 Monin JACC 2003

STENOSE AORTIQUE A FAIBLE GRADIENT ET DYSFONCTION VG SEVERE ECHO-DOBUTAMINE FAIBLE DOSE _________________________ normal Beyrouth - mai 2004 Monin, JACC 2003; 108: 319 -324

CONCLUSION ______________________ • Une bonne machine, une analyse rigoureuse alliant des méthodes fonctionnelles (Doppler) et anatomiques, la connaissance des pièges techniques, un peu d’habitude => quantification précise du RAC • Malgré cela, il persiste quelques cas de discordance entre l’évaluation échodoppler et les données per-opératoires normal => il existe des formes de scléroses valvulaires aortiques qui se comportent in vivo comme d’authentiques obstacles Beyrouth - mai 2004