Privatisierung und konomisierung des Gesundheitswesens Manfred Baberg Werner

Privatisierung und Ökonomisierung des Gesundheitswesens Manfred Baberg Werner Schüßler Roland Heuwinkel Konferenz gerecht – global – gesund, Forum IV, Umverteilung, Berlin, 17. /18. 09. 2010

Ökonomische und ideologische Hintergründe für den Privatisierungsdruck im Gesundheitswesen Manfred Baberg

Gliederung 1. Ökonomische Hintergründe • Umverteilung von unten nach oben in den letzten 30 Jahren • Folge: überproportional hohes Wachstum des Finanzvermögens im Vergleich zum Wachstum der Realwirtschaft („strukturelle Überakkumulation“) • Suche nach neuen Möglichkeiten der Kapitalverwertung: Globalisierung, Privatisierung und Intensivierung der Arbeit 2. Finanzmarktgetriebener Kapitalismus und seine Auswirkungen auf die Realwirtschaft • Angelsächsischer Kapitalismus und „shareholder value“ • Unterordnung von Arbeitnehmer- und Klienteninteressen („stakeholder“) unter die Verwertungsinteressen des Kapitals • Beispiele aus dem Gesundheitsbereich 3. Ideologische Hintergründe: Markt und Wettbewerb • Markt als „Wissens- und Entwicklungsprozess" • Negative Folgen des Wettbewerbs

Umverteilung von unten nach oben in den letzten 30 Jahren Weltweites Sinken der Lohnquote seit Beginn der 80 er Jahre:

Strukturelle Überakkumulation • Anstieg des weltweiten Finanzvermögens von 1980 bis 2006 um das Vierzehnfache von 12 auf 167 Billionen Dollar • Anstieg des Weltsozialprodukts in dieser Zeit nur um das 4, 8 -fache von 10, 1 auf 48, 3 Billionen Dollar (s. nächste Folie) • Wenn die Ansprüche auf Gewinne schneller steigen als die Wertschöpfung, wird die Verwertung des angehäuften Kapitals schwieriger (strukturelle Überakkumulation)

Entwicklung Sozialprodukt und Finanzvermögen weltweit

Problemlösungsmöglichkeiten • • Wertschöpfung durch Verlagerung des Kapitals in bislang nicht erschlossene Gebiete 1. Internationale Expansion (Globalisierung) 2. Sektorale Expansion durch Privatisierung (Gesundheit und Bildung) Intensivierung der Arbeit

Die Bedeutung von Steuersenkungen • Hans-Böckler-Stiftung: zwischen 1998 und 2010 sind die Steuern in Deutschland um 51 Milliarden Euro gesunken (u. a. durch die Senkung des Spitzensteuersatzes) • Doppelte Funktion dieser Steuersenkungen: 1. 2. Umverteilung von unten nach oben Versiegende Einnahmen der öffentlichen Haushalte, die dadurch zu Privatisierungen (PPP etc. ) gezwungen werden

2. Finanzmarktgetriebener Kapitalismus und seine Auswirkungen auf die Realwirtschaft Angelsächsischer Kapitalismus vs. Rheinischer Kapitalismus Angelsächsisches Modell: • Unternehmergesellschaft, individuelle Vertragsfreiheit auch für das Aushandeln von Löhnen und Gehältern, Arbeitszwang durch Reduzierung der Sozialhilfe • Unternehmenspolitik orientiert sich am Gewinn der Anteilseigner (shareholder value), nicht an den Interessen der „stakeholder“ (Arbeitnehmer, Kunden)

Rheinisches (kontinentaleuropäisches) Modell: • gleichberechtigte Berücksichtigung von shareholderund stakeholder-Interessen • Zusammenbruch des osteuropäischen Sozialismus: Ende des Rheinischen Kapitalismus

Auswirkungen der Finanzmarktorientierung im Gesundheitsbereich • Konzentration der Pharmaindustrie auf Blockbuster (patentgeschützte Medikamente mit einem jährlichen Umsatz von einer Milliarde US-Dollar und mehr) • Einstieg der Finanzinvestoren in die ambulante und stationäre Versorgung kann wegen der hohen Gewinnerwartung von 15 – 20 % zu einer Verschlechterung der Leistungen führen (Amerikanische Studie zu Veränderung in Pflegeheimen)

3. Ideologische Hintergründe: Markt und Wettbewerb • Dem Markt kommt im Neoliberalismus eine zentrale Bedeutung zu. Er wird als ein „Wissens- und Entwicklungsprozess" beschrieben, der große Ähnlichkeit mit einem Spiel hat, das teils Geschicklichkeits-, teils Glücksspiel ist. • Wettbewerb und Selektion auf dem Markt gelten nicht nur für Waren und Dienstleistungen, sondern auch für Menschen.

Kritik: negative Folgen des Wettbewerbs • Wettbewerb schafft nicht nur Gewinner, sondern auch Verlierer: • Die von den Verlierern erarbeiteten Werte werden vernichtet, obwohl die eine nützliche Funktion erfüllen könnten. Wenn z. B. mehrere Teams von gleichermaßen qualifizierten Forschern an der Entwicklung eines neuen Medikamentes arbeiten, wird in der Regel nur die Arbeit eines Teams mit der Erteilung eines Patents belohnt. • Wenn diese Teams sich nicht gegeneinander abschotten, sondern durch regelmäßigen Austausch von Teilergebnissen miteinander kooperieren, könnte die Entwicklung der Produkte erheblich beschleunigt werden. • Notwendig wäre hier eine Änderung des Patentrechtes, um eine Wissensallmende zu schaffen, in welcher alle relevanten Daten frei verfügbar sind.

Wettbewerb fördert Marketing • Wettbewerb schafft nicht nur Innovationen bei Produkten und Dienstleistungen, er fördert vor allem Marketingstrategien. Zwischen 1950 und 1996 haben sich weltweit die Werbeausgaben der gewerblichen Wirtschaft versiebenfacht und 2001 die stolze Summe von 494 Milliarden Dollar erreicht. • Werbungskosten entstehen im Gesundheitsbereich nicht nur in der Pharmaindustrie, sondern auch durch den Wettbewerb der Krankenkassen um Versicherte, die sich Beitragszahler mit besonders günstigen Risiken abjagen und z. B. durch Wellnessangebote neue Mitglieder werben. All diese Werbemaßnahmen führen zu einer Erhöhung der „overheads“, d. h. der Kosten, die nicht bei den Patienten ankommen. . • Diese „overheads“ sind in den USA sechsmal so hoch wie im staatlichen Versorgungssystem in Kanada. Sie werden in den USA auf mehr als ein Drittel der Gesamteinnahmen geschätzt

Wettbewerb fördert Kartelle und Korruption In Managementseminaren wird gelehrt, wie man Wettbewerb umgehen kann. Die Methoden hierzu sind mehr oder weniger legal. Im Gesundheitsbereich zählen hierzu: • Bestechung von Ärzten • „Einkauf“ von Selbsthilfegruppen durch die Pharmaindustrie • Zahlung von Prämien für die Einweisung von Patient. Innen an niedergelassene Ärzte durch Krankenhäuser.

Wettbewerb führt zu einer Spreizung der Angebote • Wenn Krankenkassen miteinander konkurrieren, müssen sie neue Angebote entwickeln, um neue Versicherte zu gewinnen. In Chile z. B. können die Menschen zwischen mehreren hundert Policen wählen. Eine sinnvolle Wahl setzt Beratung voraus und führt zur Etablierung eines neuen Berufstandes: des Versicherungsberaters. Die Kosten für diese Beratung wären in einer Verbesserung der medizinischen Versorgung sicher besser investiert. • Spreizung bedeutet aber auch eine Staffelung nach Preisklassen: von besonders billig bis zu sehr hochwertig. Billigangebote der Krankenversicherungen schränken die Leistungen für die Patient. Innen ein – zum Nachteil derjenigen, die sich teure Policen nicht leisten können.

Wettbewerb der Kassen führt zu einer Selektion von Versicherten mit geringen Krankheitsrisiken • Selektion von jungen Versicherten mit geringem Krankheitsrisiko oder solchen, die im RSA höhere Beiträge bringen • In den USA haben Versicherungen die Versorgungsqualität für Hoch-Risiko-Patient. Innen gezielt verschlechtert, um sie abzuschrecken („perverse incentive“), Smith, 2009, 58)

Ausgewählte Literatur • Huffschmid, Jörg: Fehlverhalten, Regulierungsmängel oder Systemdynamik? Zu den Hintergründen und Ursachen der Finanzkrise. In: Sauer/Ötsch/Wahl (Hrsg. ): Das Casino schließen. Analysen und Alternativen zum Finanzkapitalismus. Hamburg, 2009, 33 -46 • Kädtler, Jürgen: Finanzmarktkapitalismus und Finanzmarktrationalität. In: Sauer/Ötsch/Wahl (Hrsg. ): Das Casino schließen. Analysen und Alternativen zum Finanzkapitalismus. Hamburg, 2009, 47 -60 • Reinders, Hartmut: Der homo oeconomicus in Gesundheitwesen. Berlin 2006, WZB Veröffentlichungsreihe • Smith, Peter C. : Market Mechanisms in the Use of Health Care Reources. In: OECD Health Policy Studies: Achieving Better Value for Money in Health Care. OECD, 2009, 53 -77

Finanzierung der Gesundheitssysteme zwischen neoliberaler Begehrlichkeit und gesellschaftlichem Solidaritätsprinzip Werner Schüßler Workshop: Konferenz global gerecht gesund, Berlin

Finanzierungsmodelle* Ein charakteristisches Merkmal eines Gesundheitssystems ist die Art seiner Finanzierung. Es werden grundsätzlich drei Klassen unterschieden: • Nationaler Gesundheitsdienst: Finanzierung aus Steuermitteln (z. B. Großbritannien, Irland, Dänemark, Portugal) • Sozialversicherungsmodell: Finanzierung über gesetzliche Pflichtversicherung (z. B. Deutschland, Frankreich, Benelux) • Privatversicherungsmodell: Finanzierung über freiwillige private Krankenversicherung (z. B. USA). *Quelle: Wikipedia

Gesundheitspolitik der Staaten in der EU Ziele der EU-Kommission für das Gesundheitswesen und die Altenpflege, 2001*: • Zugang für alle, • hohe Qualität und • langfristige Finanzierbarkeit. Die Gesundheitspolitik in der EU ist Angelegenheit der einzelnen Nationalstaaten. Sie ist traditionell und vom gesellschaftlichen Verständnis her überwiegend : • am Prinzip öffentlicher Daseinsvorsorge orientiert • solidarisch orientiert (Finanzstarke zahlen mehr als Finanzschwache; Gesunde zahlen für Kranke) • überwiegend paritätisch ausgerichtet (z. B. aus allen Steuerquellen oder durch Beteiligung der Arbeitgeber) * EU-Presseerklärung IP/01/1747, 12/2001

Veränderungen in der Finanzierung von Gesundheit in Europa* Der Anteil der öffentlichen Ausgaben an den Gesamtausgaben ist in Europa in den letzten Jahren weiter zurückgegangen Der relative Rückgang der öffentlichen Gesundheitsausgaben geht einher mit einer Zunahme der Bedeutung privater Versicherungen und der Zunahme von persönlich zu leistenden Zuzahlungen an der Finanzierung der Gesundheitsausgaben Die Bedeutung von privaten Gesundheitsversicherungen ist in Ländern mit gesetzlichen Sozialversicherungen größer als in den steuerfinanzierten Systemen. *Quelle: Christoph Hermann: Die Privatisierung von Gesundheit in Europa FORBA-Schriftenreihe 2/2007

Die Herausbildung europäischer Gesundheitskonzerne Die Privatisierung und Ökonomisierung der europäischen Gesundheitssysteme hat gleichzeitig zur Verschiebung weg von öffentlicher Gesundheitsversorgung hin zur Versorgung durch europäische und internationale Gesundheitskonzerne geführt Konsequenz: Zunehmende Verschiebung der Finanzmittel im Gesundheitswesen von die Finanzierung der Gesundheitsausgaben hin zur Erwirtschaftung und Abschöpfung von Gewinnen und Renditen

Auswirkung privater Krankenversicherung am Beispiel der USA 1/3 Dem Gesundheitssystem wird Geld für die Finanzierung von Gesundheitsleistungen entzogen: - durch Gewinn- und Renditenerbringung für die Versicherungseigner - erhöhte Kosten durch Verwaltungs- und Werbekosten - Risikoselektion: Ausschluss hoher Kostenrisiken bei Erkrankung des Versicherungsnehmers oder höhere Risikozuzahlungen - Entstehung eines Mehrklassensystem - Gesundheit als Ware und in Abhängigkeit vom Geldbeutel! - Kapitalgedeckte Versicherungen sind Akteure und gfls. Opfer der Finanzmarktrisiken

Auswirkung privater Krankenversicherung am Beispiel der USA 2/3 - Das amerik. Gesundheitssystem ist das mit Abstand teuerste der Welt - Fast 50 Millionen US-Amerikaner sind nicht krankenversichert; für weitere 40 Millionen ist der Versicherungsschutz mangelhaft, da sie sich nur Versicherungspolicen mit unzureichendem Leistungskatalog leisten können! - Selbst bei „Vollversicherung“ droht Privatinsolvenz wg. fehlendem Krankengeldanspruch, sehr hohe Zuzahlungen oder hohe Selbstbehalte (fast 50% der Privatinsolvenzen in den USA aufgrund von Arztrechnungen!!)

Auswirkung privater Krankenversicherung am Beispiel der USA 3/3 - Für alle „Nichtversicherten“ wird nur eine medizinische Notfallbehandlung kostenlos gewährt, alle anderen Behandlungen müssen privat bezahlt werden! (45 % der gesamten Gesundheitsaufwendung für medizinische Notfallbehandlung) - Primat des Ökonomischen führt zu teilweise unwürdigem und menschenverachtenden Umgang mit Kranken (siehe Michael Moore`s Film „SICKO“ )

Forderungen Öffentlichen Daseinsvorsorge statt Gesundheitskonzerne Keine Ökonomisierung und Profitlogik im Gesundheitswesen Für ein solidarisch und paritätisch finanziertes Gesundheitssystem

Privatisierung und Ökonomisierung der Finanzierung des Gesundheitssystems am Beispiel der Kopfpauschale (Zusatzbeiträge) und der Abschaffung des Sachleistungsprinzips Roland Heuwinkel

Agenda Entsolidarisierung der Arbeitgeber und Gutverdiener Einführung von einkommensunabhängigen Pauschalen Schleichende Abschaffung des Sachleistungsprinzips und Einführung der Kostenerstattung Verlagern aller zukünftiger Ausgabensteigerungen auf die Arbeitnehmer

Entsolidarisierung der Arbeitgeber + Zuzahlungen auf Arznei. Heil- und Hilfsmittel 10% + Praxisgebühr 10 EUR / Q. 0, 00 EUR + Zusatzbeitrag 2% (bis 75 EUR mtl. ) + Arbeitnehmer-Zuschlag 0, 9% Arbeitgeber-Beitrag 7, 3% Arbeitnehmer-Beitrag 7, 3% Die Last wird schon heute zum Großteil von den Arbeitnehmern getragen!!

Entsolidarisierung der Gutverdiener Einfacherer Wechsel von der GKV in die PKV / nur noch ein Jahr Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze z. Zt. 4. 162, 50 EUR monatlich nötig PKV umwirbt besonders junge und gesunde Versicherte, Folgen: • Kranke und ältere Versicherte bleiben in der GKV • Der GKV fehlen die Beiträge der Gesunden zur Finanzierung der Ausgaben für die Kranken • Die Schieflage des Solidarsystem wird größer

Einkommensunabhängige Pauschalen ab 2011 in Deutschland Realität • Krankenkassen können ab 2011 beliebig hohe Zusatzbeiträge erheben • Sozialausgleich soll ab 2% des Einkommens greifen, die Methode ist noch ungeklärt, die Zusatzbeiträge kommen aber sicher Folge: Je geringer das Einkommen, desto größer der prozentuale Beitrag zur Krankenversicherung = es trifft die Geringverdiener am härtesten

Einkommensunabhängige Pauschalen sind keine Lösung! Beispiel: Schweiz Kopfpauschalen sind kein Erfolgsmodell! Beispiel Schweiz: • Schweizer Gesundheitssystem ist nach den USA das zweitteuerste der Welt! • durch hohe Selbstbeteiligungen viele Leistungen nur für Besserverdienende • ca. 30% der Bevölkerung ist auf Transferleistungen angewiesen – mit steigender Tendenz • mittlerweile wird nach 13 Jahren nach Alternativen gesucht

Abschaffung des Sachleistungsprinzips • jeder gesetzlich Versicherte bekommt ambulante und stationäre Leistungen „auf KV-Karte“, d. h. ohne eigene Vorleistung • Ärzte, Apotheken und Kliniken rechnen direkt mit Krankenkassen ab • Leistungskatalog soll reduziert werden, um die PKV zu fördern • Ärzteverbände fordern Abschaffung des o. a. Sachleistungsprinzips und Einführung der Kostenerstattung Folgen: • Krankenkassen werden nur noch einen Teil der Rechnungsbeträge erstatten • Kostenerstattung setzt falsche Anreize zur Mengenausweitung

Arbeitnehmer tragen alle zukünftigen Ausgaben Die Arbeitgeberbeiträge sind auf einem niedrigen Niveau eingefroren Arbeitnehmer zahlen neben den regulären Beiträgen, Zusatzbeiträge, Zuzahlungen zu Arznei-/Heil- und Hilfsmitteln etc. vor allem: • Alle Preissteigerungen der Pharmaindustrie • Alle Honorarsteigerungen der niedergelassenen Ärzte • Den medizinischen Fortschritt an Kliniken Arbeitnehmer zahlen ALLE zukünftigen Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen