PRISS Vrdhygien rebro 2013 Anna Stefnsdttir Ortopedkliniken SUS

PRISS Vårdhygien Örebro 2013 Anna Stefánsdóttir, Ortopedkliniken SUS Birgitta Lönnberg, Vårdhygien, Gävleborg Elisabet Flodman, Akademiska sjukhuset, Uppsala Torbjörn Schultz, Patientförsäkringen LÖF

Program • • Bakgrund och metod Identifierade förbättringsmöjligheter Adekvat operationsmiljö Bensträckare 5 minuter Uppnådda resultat Fortsättningen Vad tyckte klinikerna och revisorerna? Summering av erfarenheter

Man måste inse att man har ett problem för att kunna göra något åt det!

Om Patientförsäkringen LÖF • Ägs gemensamt av landstingen och regionerna • Uppdraget är att utreda och lämna ersättning i rätt tid till patienter som drabbats av en skada inom den offentligt finansierade vården • I uppdraget ingår att lära av skadorna och arbeta skadeförebyggande

LÖFs skadeförbyggande arbete • Återför detaljerad skadestatistik till vården • Initierar och finansierar åtgärdsinriktad forskning på ärendena • Föreläsningar, utbildningar, chefläkarmöten, patientsäkerhetskonferenser mm • Patientsäkerhetsprojekt inom särskilt angelägna områden tillsammans med yrkesorganisationer i tvärprofessionella grupperingar

Särskilt angelägna områden? • Mänskligt lidande (Höga kostnader för patientförsäkringen, vården och samhället i övrigt)

Svensk Förening för Klinisk Farmakologi

Grundprinciper för samverkan • Yrkesorganisationerna ansvarar odelat för projektens medicinska och professionella innehåll • Patientförsäkringen LÖF stödjer projekten administrativt och ekonomiskt • Klinikerna medverkar på frivilligbasis

Fyra nationella projekt • 2006 Säker Förlossningsvård - minska antalet förlossningsskador till följd av svår syrebrist på barnet och bäckenbottenskador på mamman • 2008 PRISS (Protes. Relaterade Infektioner Ska Stoppas) - halvera den reala förekomsten av infektion efter protesoperation i knä och höft • 2010 Säker Bukkirurgi - halvera risken för vårdskada och komplikation vid bukkirurgi • 2013 Säker Läkemedelsanvändning i primärvård (med SKL) - minska läkemedelsskador och miljöpåverkan

Metoden tar ca 1, 5 år från start till mål • Självvärdering, VC medarbetare • Extern tvärprofessionell granskning, peer review-team • Överenskommelse om åtgärder, VC och teamet • Genomförande åtgärder, VC medarbetare • Uppföljning av åtgärder, teamet

Frågorna ställs utifrån befintlig kunskap och ur infektionssynpunkt kritiska moment • • • Urval och optimering av patienter inför operation Preoperativ tvätt Basala hygienregler Intakt hudkostym Korrekt antibiotika profylax Adekvat operationsmiljö Postoperativ sårbehandling Tidig upptäckt och åtgärd av infektion Infektionsregistrering Vårdprogram

Återkommande grundfrågor a) Vilka rutiner/riktlinjer har ni? b) Hur skapar ni förutsättningar för efterlevnad? c) Hur mäter ni graden av efterlevnad? d) Hur återför ni resultaten (av c) till medarbetarna? e) Vilka idéer om förbättringar har ni (a-d)?

Fråga 3 • Hur säkerställer ni att basala hygienrutiner inkl klädkoder följs genom hela vårdprocessen? – t. ex. personal, vårdutrymmen, hjälpmedel – involvering samverkan med patient

Inriktning • Frågorna är öppna och ej normerande • Ingen granskning utifrån någon form av föreskrivande protokoll • Konceptet är – självvärdering – tvärprofessionellt stöd från erfarna kollegor – erfarenhetsutbyte och spridning av idéer och metoder nationellt – inspiration till gemensamt utvecklingsarbete

Identifierade förbättringsområden • Standardiserad remiss från primärvården • Gemensamma riktlinjer för urval och optimering av patienter • Preoperativ checklista • Artrosskola • Rökstopp • BMI, Hb • Hudkostym • Observationsstudier • Införa självskattning • Avtal med Vårdhygien

Forts. förbättringområden • • Spritflaskor på sänggavlar PM för rengöring av hjälpmedel Bättre återkoppling till personalen Kontrollerad preoperativ dusch på sjukhuset Checklista vid kontroll av hudkostym Cfu mätningar ”Salsdiciplin” minimera antalet dörröppningar Följsamhet ab- profylax och knivstart

Forts. förbättringsområden • Gemensam rutin för såromläggning och förbandsbyte • KAD • Skriftlig information vid utskrivning alt telefonuppringning • Lokal infektion/komplikationsregistrering med återkoppling • Hitta ett strukturerat synsätt på begreppet tidig postoperativ infektion

Vad har åtgärdats? • Rutiner ca 85 % • Åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för efterlevnad ca 10 % • Åtgärder för att mäta och följa upp efterlevnad ca 5 %

Mäts följsamheten till basala hygienrutiner systematiskt? JA - 42/51 enheter (82 %) NEJ - 9/51 enheter (18 %) Via observationer? JA - 41/46 (89 %) Görs återkoppling till personal på följsamheten? JA - 34/42 (81 %)

Vart hänvisas den utskrivna patienten vid sårproblematik? • • 21/48 (44%)till mottagningen 15/48 (31%) till primärvården 9/48 (19%) till vårdavdelningen 3/48 (6%)till sårmottagning

”Letar man inte, hittar man inget. ” ”Ha på känn är inte tillräckligt” © Birgitta Lönnberg 2006

Exempel på metod för infektionsregistrering ” 4 - stegsmetoden” 1. 2. 3. 4. Upptäcka Registrera Analysera Klassificera

Registrera infektion • Speciellt framtagen blankett för att systematisera registreringen • Ifylls vid misstänkt infektion, tillsammans med patienten

Höfter Årtal Antal Djup inf Ytl inf Pneumoni Trycksår UVI 2000 141 0 0% 5 1 3 2001 159 2 1, 26% 6 2 3 1 2002 158 4 2, 53% 2 2 1 2003 225 0 0% 4 2004 281 1 0, 36% 1 2005 260 0 0% 2 2006 276 0 0% 7 2007 268 2 0, 75% 3 1 1 3 2008 246 3 1, 22% 1 1 2009 310 1 0, 32% 2 1 3 2010 331 3 0, 9% 1 1 2 2011 282 1 0, 35% 0 2012 330 5 1, 51% 2 1 1 Sepsis 1 2

Knän Årtal Antal Djup inf Ytl inf 2001 76 0 0% 3 2001 84 0 0% 6 2002 79 1 0, 79% 2 2003 183 0 0% 4 2004 207 2 0, 97% 2 2005 241 2 0, 83% 5 2006 229 2 0, 87% 1 2007 249 1 0, 4% 1 2008 265 3 1, 13% 2009 295 1 2010 308 2011 2012 Pneumoni Trycksår UVI Sepsis 2 1 4 1 1 1 2 2 2 0, 34% 3 3 2 0, 65% 3 302 4 1, 32% 2 330 4 1, 21% 3 1

Infektionsverktyget • Komplement/ersättning?

Framgångsfaktorn för projektet • Olika yrkesgrupper möts, från stora och små sjukhus, samt olika delar av landet. • Operationssalen en sluten miljö, sanning på ett ställe, inte på ett annat. • Möjlighet till diskussion!!

Frågor man ställt • Kontrollsystem för sterila instrument • Vätskor i öppna kärl • Basala hygienrutiner, viktigt ÄVEN på en operationsavdelning! • Mäter ni? Kontrollerar ni? • Hur hanterar man sår hos patienten? Ej intakt hudkostym? • Viktigt att få diskutera kollega till kollega

Exempel på iakttagelser Kläder Mössor Stängd dörr Ventilation Många operationsavdelningar i landet i samma fas, ombyggnation. • Mäta på sin egen sal, sina egna förutsättningar, inte förlita sig på driften, tekniker. • • •

Fortsättning följer • Expertgrupp som arbetar vidare med frågorna i operationssalsmiljön, inspirera till fortsatt infektionsförebyggande arbete. • Standard 13795 som beskriver arbetskläder, specialarbetsdräkten och operationstextilier. • TS 39 som beskriver renhet i operationsrum

Nationellt samverkansprojekt för färre infektioner vid protesoperationer i knä och höft • Målet att minska den reala infektionsfrekvensen vid elektiva knä- och höftledsplastikoperationer med minst 50 % • Uppskattningsvis från: – 180 till 90 höftprotesinfektioner per år och – 200 till 100 knäprotesinfektioner per år

Höft- och knäledsprotes

Hur kan vi mäta effekten av PRISS? • Nationella kvalitetsregistren – knäprotesregistret – höftprotesregistret • Uppföljning av postoperativ antibiotikaförskrivning, påbörjad delstudie i planerad doktorsavhandling • Lokala register / uppföljningar • (Infektionsverktyget)

Utfallsmått i kvalitetsregistren • Reoperation = alla omoperationer • Revision = reoperation där en proteskomponent bytes, tas bort eller läggs till • alla infektioner leder inte till omoperation

Paradoxal ökning av revisioner som följd av PRISS? • Fokus på uppmärksamhet vid sårkomplikationer kan leda till: – tidigare diagnos – möjlighet till behandling med mjukdelsrensning och byte av utbytbara delar av protesen – registreras som revision

Svenska knäprotesregistret • Högre revisionfrekvens pga infektion efter primär operationer utförda 20062010 än 1991 -2005 • Ökning av tidiga revisioner där enbart tibiaplasten byts ut Knäprotesregistret – årsrapport 2012

Svenska knäprotesregistret • från 2009 ett nytt formulär för inrapportering • flertal variabler som är intressanta ur infektionssynpunkt registreras – – – BMI typ av trombosprofylax tidpunkt för antibiotika drän blodtomt fält etc

Knäprotesregistret – nya variabler Knäprotesregistret – årsrapport 2012

Relativ revisionsrisk per klinik 2001 -2010 (cementerade TKA för artros) om byte av platsinsats vid infektion inte anses vara en revision Knäprotesregistret – årsrapport 2012

Höftprotesregistret Årligt antal primär operationer Andel patienter som reviderats inom 3 år pga luxation eller infektion Höftprotesregistret – årsrapport 2011

Höftprotesregistret Variation mellan kliniker från 0 – 3. 9% Höftprotesregistret – årsrapport 2011

Mörkertal vid infektionsregistrering • • Primär total höftartroplastik juli 2005 – dec 2008 49, 219 operationer Samkörning med läkemedelsregistret pat som fått ab i ≥ 4 veckor 1, 989 pat (2, 218 höfter) fått antibiotika (4. 5%) Alla kliniker utom 1 granskat journaler Av 602 patienter som omopererats pga infektion fanns 67% i höftprotesregistret • Infektionsfrekvens inom 1 år 1. 2% • 60% av fallen diagnostiserade inom första månaden Höftprotesregistret – årsrapport 2011 Viktor Lundgren, doktorand

Lokal infektionsregistrering - antal höftproteser och andelen infekterade inom 1 år under åren 2007 – 2011 (1 – 5) • 1 - 7 infektioner / år • 0. 4% infektionsfrekvens inom 1 år under åren 2007 - 2011 Ref. Lokal infektionsregistrering SUS

Lokal infektionsregistrering - antal knäproteser och andelen infekterade inom 1 år under åren 2007 – 2011 (1 – 5) • 5 – 23 infektioner/år • 1. 5 % infektionsfrekvens inom 1 år under åren 2007 - 2011 Ref. Lokal infektionsregistrering SUS

Infektionsverktyget • Fortlöpande infektions- och antibiotikaregistrering • Arbetar för att skapa ett nationellt enhetligt IT-stöd som ska användas i lokalt förbättringsarbete. • Pålitligt för att följa infektionsfrekvens efter primär höft- och knäproteskirurgi?

Fortsättningen • Expertgrupper – – Patientselektion och preoperativ optimering Profylaktisk antibiotikum Tidig uppföljning och diagnostik av infektion (Operationsmiljö) • Lokala uppföljningsmöten • Symposium på SOF • Referenslistan

http: //www. mendeley. com/groups/2793931/priss-referenslista/papers

Enkäter till: • Verksamhetscheferna i omgång 5 och 6 • Revisorerna i omgång 0 – 4 Svarsfrekvens 73% resp. 75 %

Självvärderingsinstrumentet • Inga viktiga frågor saknas, borde utgå, tillföras eller justeras när det gäller att förebygga infektioner vid protesoperationer i knä och höft. Markera på en skala 1 - 8.

Platsbesöket • Jag upplevde att vi hade en bra och öppen dialog. Markera på en skala 1 – 8

Återföringen • Revisorsteamet påpekade patientsäkerhetsbrister som verksamhetsledningen tidigare inte var medveten om. Markera på en skala 1 - 8.

Överenskommelsen om åtgärder • Verksamhetsledningen och revisorsteamet blev utan svårighet överens om innehållet i åtgärdsöverenskommelsen. Markera på en skala 1 - 8.

Mallar för checklistor, PM mm • Tycker du att det vore bra att ta fram mallar för checklistor, PM mm för vissa områden/moment när det gäller primära elektiva protesoperationer i knä och höft? 1 = ja, 2 = nej. Verksamhetsledningar Revisorer

Verksamhetsledningarnas reflektioner "Utmärkt sätt att driva projekt. Många projekt "pådyvlas" lite "från ovan". Detta kändes viktigt och relevant. ” "Vi tycker samtliga att PRISS är en fantastisk bra tanke o organisation genom att man får verksamheten belyst samt goda idéer/tankar från andra delar av landet. ” "Bra och viktigt arbetssätt. Sjukhuset kommer att använda självvärderingsfrågorna på fler diagnoser och specialiteter. Våra processteam kommer att arbeta med detta under kommande månader. “ "Man bör ha checklistor vid inspektion för att ha så enhetliga inspektioner som möjligt"

Revisorernas reflektioner "Ett fantastiskt projekt. För första gången under min egen karriär där alla professioner arbetar tillsammans för en gemensam sak. Alla synergieffekter av proj. är ovärderliga. Alla yrkesgrupper blir medvetna om infektioner på ett annat sätt. “ “Lärorikt, mycket som jag som infektionsläkare inte haft en aning om trots att jag arbetar med protesinfektioner!“ "“Fantastiskt bra projekt som lärt mig mycket som jag även har delgett på min hemklinik. Träffat många som man kan utbyta erfarenheter med. " ”Bra att vårdhygienikerna kommit med. Anestesiologerna borde tvingats med”

Erfarenheter • Yrkesorganisationer i tvärprofessionell samverkan utgör en betydande potential som kan tas tillvara för nationellt patientsäkerhetsarbete. • Det är avgörande att yrkesorganisationerna odelat svarar för det medicinska innehållet, äger och driver projekten. • Administrativt och ekonomiskt stöd behövs. • Högt tempo likaså. • Frivillig anslutning fungerar, med dessa förutsättningar, långt.

Potential?

Mer erfarenheter • Från öppna och ej normerande frågor till efterfrågan på gemensamma mallar, best practice, för lokal anpassning

Det mest alarmerande! • Mycket liten kunskap om i vilken grad beslutade riktlinjer och rutiner verkligen efterlevs • Mycket få metoder för att mäta graden av följsamhet

Det mest hoppingivande! • Insikten fördjupas och sprider sig