PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSES DES PATIENTS EN PSYCHIATRIE

PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSES DES PATIENTS EN PSYCHIATRIE -TROUBLES BIPOLAIRES - SCHIZOPHRENIE Rencontres professionnelles multidisciplinaires UTIP- Décembre 2011 Dr SLAMA Rémy - Psychiatre - CHS Colson Dr LIGUORI Géraldine - Pharmacien hospitalier - CHS Colson

PROGRAMME DE LA SOIREE 3 cas cliniques complétés par leur dimension «prescription médicamenteuse » . : 2 sur les troubles bipolaires 1 sur les psychoses 1 analyse d’ordonnance Questions / Réponses L’actualité en psychiatrie pour le Laboratoire Astra Zeneca Les orateurs certifient qu’ils ne sont soumis à aucun conflit d’intérêt avec le laboratoire Astra Zeneca

PRINCIPAUX ACTEURS DE SOINS PSYCHIATRIQUE EN MARTINIQUE L’EPDSM de la Martinique : 3 pôles de Psychiatrie Adulte et 3 pôles de Pédo-Psy, le SMPR, La Pharmacie centrale ; Le site central de Colson et bientôt Mangot-Vulcin ; Les CMP, HDJ, Apt Thérapeutiques, CATTP. Les Urgences du CHU et L’Unité 72 La Psychiatrie Universitaire La Clinique de L’Anse Collas La Psychiatrie Privée Les Structures Médico-sociales

LES PRINCIPAUX TROUBLES PSYCHIATRIQUE PRIS EN CHARGE L’EPDSM de la Martinique : Psychoses et Tr Bipolaires Les Urgences et L’U 72: + Tr anxio-dépressif, comorbides. Les Structures Médico-sociales : Psychoses chroniques, Troubles Bipolaire, retard mental. La Psychiatrie Universitaire La Clinique de L’Anse Collas La Psychiatrie Privée

CONTEXTE Pharmacien d’officine • Soins de 1° secours, Permanence des soins • Veille sanitaire * Coopération entre acteurs de soins *Education thérapeutique LOI HPST Pharmacien hospitalier * Fonctions cliniques : dispensation médicaments patients hospitalisés et ambulatoire, suivi thérapeutique, participation aux vigilances *Information et formation: professionnels de santé et patients Améliorer qualité et sécurité de la PEC thérapeutique du patient Respect des référentiels de bonnes pratiques professionnelles Prévenir le risque iatrogène médicamenteux

MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES Action niveau SNC ( Action stimulante - dépressive) Modulent neurotransmission Origine de pathologies : Anomalies dans le processus de synthèse, de stockage, de libération et de dégradation du NT (Ach, NAD, Ad, 5 HT) Régulateurs humeur - Normothymiques Antidépresseurs – Thymo-analeptiques Neuroleptiques - Antipsychotiques Anxiolytiques et Hypnotiques Correcteur s

AMÉLIORATION PEC l l SÉCURISÉE Coordination ville - hôpital en santé mentale : à développer Nombreuses structures PEC (hospitalisation complète, HDJ, CMP, CATTP, MAS, appartements thérapeutiques. . ) Outils de communication adaptés : partage d’information par voie informatique (DMPI), téléphonique, courrier, mail. . Ateliers travail multidisciplinaires, rencontre et échange, formation

ANALYSES CAS CLINIQUES ET PRESCRIPTIONS

LES TROUBLES BIPOLAIRES � Trouble récurrent de l’humeur alternant des phases d’expansions de l’humeur avec une augmentation de l’énergie et des activités (manie ou hypomanie), et des baisses de l’humeur (dépression), avec des intervalles libres plus ou moins longs. � Dénommé par le passé psychose maniaco-dépressive, le trouble bipolaire est parfois accompagnés ou non par des symptômes psychotiques. � Le trouble bipolaire est une pathologie fréquente avec une prévalence estimée dans la population générale de 1 %.

CAS CLINIQUE N° 1 � Mr Jean T, 25 ans, technicien en électronique, est amené aux urgences par sa jeune épouse désemparée. � Depuis leur retour de voyage de noce, Jean était de plus en plus excité, enthousiaste, multipliant les projets alors que c’est un jeune homme habituellement plutôt calme. � Depuis une semaine, cette hyperactivité est devenue pathologique avec notamment une insomnie complète, Jean écrivant la nuit des centaines de mails au contenu décousu. Il se présente comme un inventeur génial, président de « la fondation mondiale des inventeurs pour un monde formidable »

A L’ENTRETIEN: Jean parle très fort, est en sueur, et si le discours est cohérent, il passe rapidement d’une idée à l’autre. Il s’adresse aux soignants très familièrement, et vous dit que si on le laisse faire, il peut révolutionner ces urgences médicales avec trois/quatre inventions en quelques heures: « des solutions urgentes pour les urgences » .

A L’ENTRETIEN Il dit ne pas comprendre pourquoi sa femme s’inquiète, surtout depuis qu’il a commandé la Porsche dont elle rêve avec l’argent qu’il compte récolter avec sa nouvelle fondation. « Si elle n’est pas assez ambitieuse, il ne se privera pas d’aller voir ailleurs, il a d’ailleurs remarqué que les infirmières ont l’air de le trouver mignon! Et de toutes façon, depuis que j’ai dit mes quatres vérités à mon patron, il n’est pas prêt de me refaire travailler! »

A L’ENTRETIEN « Bon, il faut que j’y aille docteur, je ne suis pas malade et je me sens plutôt en très grande forme, même pas besoin de dormir! Par contre, vous devriez prendre des vacances, vous avez une sale tronche »

LES SYMPTÔMES Humeur exaltée, vision positive de lui-même, idées mégalomaniaques, achats inconsidérés, familiarité… Accélération psychomotrice: parle vite et fort, hyperactivité, fabulation, jeux de mot, hypersyntonie Insomnie, augmentation de la libido

DIAGNOSTIQUE Trouble bipolaire: épisode maniaque

ORDONNANCE: RECOMMANDATIONS Le traitement des troubles bipolaires lors des épisodes aigus maniaques ou mixtes, hypomaniaques, repose en première intention sur : le thymorégulateur (le lithium) les anticonvulsivants (le divalproate de sodium) les antipsychotiques atypiques (la quétiapine, l’olanzapine, la rispéridone, l’aripiprazole). La prescription repose sur le principe visant à privilégier une monothérapie le plus souvent possible.

THYMORÉGULATEURS - NORMOTHYMIQUES Action sur 5 HT , effet stabilisateur membrane Propriétés : régulateurs de l’humeur Indications: Prévention des rechutes PMD Ttt curatif des états d’excitations maniaques Schizophrénies dysthymiques Durée ttt : avec échéance 2 -3 ans importance observance Lithium Anticonvulsivants TERALITHE®: carbonate LI TEGRETOL® : carbamazépine NEUROLITHIUM®: gluconate LI DEPAKINE® - DEPAMIDE® : ac valpoique DEPAKOTE® : divalproate de Na

EI ET SURVEILLANCE NORMOTHYMIQUES Sels de Li (EI immédiats et retardés) : o Cardio & Rein → Bilan Digestifs, Neuro (tremblements, vertige) Hémato, Cutané, Poids. . Lithiémie surdosage : N, soif, tremblements, trbles équilibre Attention : pas de régime sans sel, lutte contre déshydratation, associations déconseillés avec diurétiques, AINS, anti. HTA o o

EI ET SURVEILLANCE NORMOTHYMIQUES CBZ : inducteur enzymatique o Digestifs, Cardiovx , Cutané, poids. . Hémato → Hémogramme, bilan hépatique Carbamazépinémie surdosage : coma, hypotonie, myosis Associations à surveiller : Alimémazine, Théralithe, anticoagulants et contraceptifs : efficacité o Ac valproique : Bilan hépatique, prise poids

CAS CLINIQUE N° 2 : UN SOLEIL NOIR M. T, 35 ans, cadre supérieur, se présente au cabinet du Dr Sauveur, trainé par sa compagne. Il avance lentement et son visage contracté semble marqué par une souffrance extrême, une ride en forme d’oméga se dessinant entre ses sourcils. Sa compagne rapporte un repli important entrecoupé de moments d’agitation anxieuse extrême depuis environs trois semaines, avec des pleurs incessants, M. T se décrivant comme « le dernier des nuls, un raté qui ne mérite pas de vivre »

CAS CLINIQUE N° 2 : UN SOLEIL NOIR Il a perdu 10 kg et refuse de s’alimenter. Il se réveille en milieu de nuit et ne se rendort pas, ruminant sur son sort. Il s’est remis à boire et à consommer beaucoup d’anxiolytiques. Il renchérit pendant l’entretien « je ne te mérite pas, je vais tout perdre, il faut que tu me quittes » « au travail, ils ont tous compris que je ne valais rien, que la boite pourrait faire faillite si on me garde, je porte la poise, je les entendais causer dans mon dos! »

CAS CLINIQUE N° 2 : UN SOLEIL NOIR Tout d’un coup, il semble écouter un bruit dans le couloir et s’exclame, anxieux « tu entends chérie, les collègues dans le salle d’attente? Ils disent au docteur que je ne mérite pas d’être soigné! » Sa compagne rapporte dans ses antécédents trois épisodes dépressifs majeurs. Son ami a toujours été un éternel pessimiste et manquant de confiance.

CAS CLINIQUE N° 2 : UN SOLEIL NOIR Mais elle tient à signaler que plusieurs fois, elle a remarqué que pendant quelques semaines, il pouvait être très euphorique, presque trop gai, très sûr de lui, débordant d’énergie avant de retrouver son état naturel plus pessimiste.

SYMPTÔMES Hallucination en rapport à une humeur dépressive Anxiété ( risque suicidaire) Ralentissement psychomoteur Insomnie, perte de poids, anorexie

DIAGNOSTIC Trouble bipolaire: Episode dépressif majeur avec symptômes psychotiques associés

ORDONNANCE: RECOMMANDATIONS o o Traitement thymorégulateur : le lithium, divalproate de sodium, ou la carbamazépine. ou le Si nécessaire, un antidépresseur est prescrit en association au traitement thymorégulateur du trouble bipolaire. o Autre traitement possible : la Quétiapine (AMM) o La sismothérapie

LES ANTIDÉPRESSEURS Rôle : ↑ conc des NT (5 HT, Nad et dopamine) dans synapse Indic: ü Episodes dépressifs majeurs ü TOC ü Anxiété généralisée ü Troubles paniques +/- agoraphobie ü Phobies sociales ü Dl chroniques (Kc, névralgies, post-zostériennes. . ) Délai d’action : 2 -3 sem / Durée ttt : 6 à 9 mois Ttt 3 - 5 ans si patient > 3 épisodes dépressifs en 3 ans importance observance Association psychothérapie

LES ANTIDÉPRESSEURS üCritère de choix : Situations cliniques Profils EI & IAM Indications reconnues par produits Intermédiaire – Médians Prise le matin Sédatifs – Anxiolytiques Prise le soir ANAFRANIL®: clomipramine LAROXYL ® -ELAVIL® : amitriptyline TOFRANIL ®: Imipramine SURMONTIL® : trimipramine ISRS Inhibiteur CYP 2 D 6 PROZAC® fluoxétine FLOXYFRAL® fluvoxamine DEROXAT® DIVARIUS® paroxétine ZOLOFT® sertraline SEROPRAM® citalopram SEROPLEX® escitalopram IXEL® : milnacipram EFFEXOR® : venlafaxine CYMBALTA®: duloxétine NORSET® : mirtazapine Agoniste R mélatonine Antag R 5 HT 2 Imipraminiques tricycliques IRSNa VALDOXAN® : agromélatine

AUTRES ANTIDÉPRESSEURS Divers STABLON® : tianeptine NORSET® : mirtazapine ATHYMIL® : miansérine Inducteur recapture 5 HT Inducteur d’agranulocytose IMAO –A : Métab 5 HT & Nad IMAO non sélectifs A & B (dopamine) MOCLAMINE®: moclobémide MARSILID® : iproniazide Herbe de la Saint Jean Millepertuis MILDAC® PROSOFT® ARKOGELULE® PROCALMIL® Dépressions légères ou modérées Puissant effet inducteur enzymatique CYP 3 A 4 et glycoprotéine P Nombreuses IAM ++ Conc immunosuppresseurs (rejet greffe. . )

EI & SURVEILLANCE ANTIDÉPRESSEURS Début ttt ou modif posologies – EI dose-dépendants, transitoires • Effets psychiques : difficile évaluer EI / ttt ou pathologies • • • idée suicidaires, anxiété, insomnie. . Virage maniaque, levée d’inhibition Effets somatiques : • Effets atropiniques (imipraminiques) : CI / risque glaucome, hypertrophie prostate • Effets sérotoninergiques (ISRS, IRSNA et si association Li) : syndrome sérotoninergique → arrêt ttt, BZD et mesures de réa • Effets cardio-vasculaires : CI/ IC, IDM Prise poids, troubles sexuels, hyponatrémie, saignements CI anticoagulants coumariniques •

ARRÊT • ANTIDÉPRESSEURS Modalités d’arrêt : progressive posologies / syndrome sevrage, réapparition symptômes Période diminution (1 -6 mois) : fonction durée ttt , poso méd Si ttt < 1 an : arrêt qq sem - Si ttt > 1 an arrêt qq mois Syndrome sevrage ou d’arrêt : max 1 sem Anxiété, irritabilité, trbles sommeil, trbles équilibre, vertige, Syndrôme pseudo grippal Conduite à tenir : - rassurer le patient / caractère transitoire de ses symptômes, - réinstaurer temporairement, poso antérieure antidépresseur, - puis assurer un sevrage du ttt encore plus progressif.

LA SCHIZOPHRÉNIE Psychose chronique (>6 mois) dissociative, caractérisée par l’alternance de période d’exacerbations aiguë et de rémission totale (rare) ou partielle. Parmi les affections mentales plus fréquentes: prévalence de l’ordre de 1% Abaisse l’espérance de vie globalement de 10 ans, avec un taux de mortalité 2 à 3 fois plus élevé que celui de la population générale

CAS N° 3: LA CITÉ DE LA PEUR Gaëlle 23 ans arrive aux urgences amenée par la police après avoir été violement agressée par une bande de voyous dans sa cité. Sa mère arrive en pleurs et dis que sa fille est la souffre douleur de la cité mais que depuis plusieurs jours elle avait brutalement changé avec des propos délirants et une grande agitation.

CAS N° 3: LA CITÉ DE LA PEUR Même si depuis l’adolescence sa fille a toujours été sollitaire, avait des préocupations ésotériques étranges, des difficultés de communication et parfois des comportements confus, des émotions difficiles à déchiffrer, elle l’a jamais vu comme ça et pense qu’elle a fumé du cannabis.

CAS N° 3: LA CITÉ DE LA PEUR Aux urgences Gaëlle est mutique, refuse de répondre aux questions et résiste passivement à l’examen clinique. Elle semble très inquiète et regarde avec méfiance le plafond de la salle d’examen. Elle refuse d’ôter les écouteurs de son MP 3 Un peu rassurée par les soignants, elle commence à discuter avec eux.

CAS N° 3: LA CITÉ DE LA PEUR Le discours est décousu, passant d’un thème à l’autre mais on retiendra: « ils sont partout les lascars, ils m’espionnent avec leur caméra dans la cité et même ici » « arrêtez de répéter ce que je dis » « ils sont entrés dans ma tête et dans mon ventre, ils mettent des drogues dans ma tête » « je sens mauvais, ils m’ont puantifiées avec des gaz pendant que je dormais »

CAS N° 3: LA CITÉ DE LA PEUR « J’ai l’impression que mon corps s’évapore, que mon cerveau coule » « C’est à cause de la guerre en Colombie, comme j’ai un grand père qui a travaillé la bas » « Parlez plus lentement, j’arrive pas à me concentrer » « je comprends pas ce qui se passe » « J’ai tellement peur, ils ne me laissent pas de répit, c’est Big Brother » « J’en ai marre de vivre, je voudrais être dormotisée pour toujours » dit elle avec un sourire énigmatique.

CAS N° 3: LA CITÉ DE LA PEUR « Il faut que je dorme et prenne une bonne tisane, tout ça c’est parce que j’ai un gros rhume » « Je ne veux pas de vos gouttes, je ne suis pas malade moi! »

SYMPTÔMES Syndrome paranoïde avec rupture avec la réalité, délires et hallucinations Syndrome dissociatif: discours décousu qui signe la désorganisation de la pensée, difficultés d’association d’idées Syndrome autistique

DIAGNOSTIQUE Bouffée délirante aigue liée à une schizophrénie

ORDONNANCE: RECOMMANDATIONS o o o Les antipsychotiques : constituent le traitement pharmacologique de référence ; leurs effets indésirables doivent être prévenus et recherchés. Le choix de la molécule doit notamment tenir compte du bilan clinique et biologique initial. Les antipsychotiques de 2°génération sont recommandés en première intention notamment chez l’adolescent, en raison d’un profil efficacité-tolérance neurologique plus favorable. Les antipsychotiques conventionnels ne devraient être utilisés qu’en deuxième intention pour l’épisode, sauf si notion d’une cure antérieure efficace et bien tolérée. La posologie minimale efficace est recherchée.

ORDONNANCE: RECOMMANDATIONS Une monothérapie est privilégiée, si possible sous forme orale. Une association d’antipsychotiques peut être instaurée après échec de la monothérapie, notamment à l’occasion de la substitution d’un antipsychotique par un autre, ou en cas de résistance ; sa tolérance et sa pertinence doivent être très régulièrement réévaluées. La voie injectable (produit à longue durée d’action) est envisagée pour la prévention des rechutes chez un patient non observant.

NEUROLEPTIQUES - ANTIPSYCHOTIQUES o Action sur système dopaminergique (Antagoniste R D 2 ) : NL 1 +/ - sur système 5 HT, Ach, Nad : NL 2 o Propriétés : o Antihallucinatoire o Sédatif o Anxiolytique o Déshinbiteur o Indications : üÉtats psychotiques aigus /chronique (Schizophrénie, épisodes délirants, Hallucinations) üAnxiété, agitation, agressivité Délai d’action : 2 – 6 sem Si réponse insuff : chgt mol Importance observance

NL 1°génération Phénothiazine Butyrophénone Benzamide LARGACTIL® chlorpromazine HALDOL® halopéridol DOGMATIL®–SYNEDIL® sulpiride MODITEN® fluphénazine DIPIPERON® pipampérone SOLIAN® amisulpiride NEULEPTIL® propériciazine Thioxanthène NOZINAN® lévopromazine FLUANXOL® flupentixol PIPORTIL® pipotiazine CLOPIXOL® zuclopenthixol TIAPRIDAL® tiapride Pimozide ORAP® TERCIAN® cyamémazine NL 2°génération (atypiques) Moins EI extra pyramidaux Plus EI métaboliques Diazépine, Oxazépine & Thiazépine ZYPREXA® olanzapine LEPONEX® clozapine LOXAPAC® loxazepine Benzisoxazole RISPERDAL® rispéridone Dérivés quinolinone ABILIFY® aripiprazole XEROQUEL® quétiapine Migraine : flunarizine SIBELIUM® Vomissement : dompéridone MOTILIUM® NL cachés Toux : prométhazine FLUISEDAL® métoclopramide PRIMPERAN® → risque EI similaires et additives : limiter automédication

NEUROLEPTIQUES - ANTIPSYCHOTIQUES o Forme orale (sol buvable , cp orodispersible, cp): 1 à 2 x/j, phase initiale PEC, implication patient et entourage o Forme injectable : forme prolongée en relais à forme orale Améliorer compliance NL injectables polyvalent désinhibiteur sédatifs Action rapide délai action 20 min durée action 12 -24 h Adm SB « crise agitation » Action retard : NAP Toutes les 2 -4 sem Meilleure observance / prévention rechutes HALDOL® halopéridol LARGACTIL® chlorpromazine LOXAPAC® loxazépine ZYPREXA® olanzapine HALDOL DECANOAS® halopéridol PIPORTIL L 4® pipotiazine FLUANXOL LP® flupentixol CLOPIXOL® zuclopenthixol RISPERDAL CONSTA® rispéridone ZYPADHERA® olanzapine DOGMATIL® SYNEDIL®sulpiride SOLIAN® amisulpiride MODECATE® fluphénazine TRILIFAN RETARD® perphénazine NOZINAN® lévopromazine TERCIAN® cyamémazine TIAPRIDAL® tiapride DROLEPTAN® dropéridol

EI ET SURVEILLANCE Trbles psychiques (Sédation +++) Effets extra-pyramidaux : syndrome parkinsonien + fréq si NL 1 Effets anti-cholinergiques : bouche sèche, constipation Effets métaboliques: → Surveillance poids, taille, glycémie, CHO Trbles hormonaux: hormonaux trbles règles et sexuel (libido, impuissance) Trbles cardiaques: cardiaques surveillance QT et méd associé v v - NEUROLEPTIQUES HTo, photosensibilisation Agranulocytose, leucopénie (Cloxazépine, Loxazépine) surveillance hémato stricte : carnet de surveillance suivi biologique Arrêt ttt si fièvre : attention syndrome malin NL EI évalué et corrigés pour ne pas entraver qualité vie patient

ORDONNANCE: TRAITEMENTS ADJUVANTS Les traitements adjuvants suivants doivent être proposés avec une prescription limitée dans le temps Les molécules à visée anxiolytique (benzodiazépines). Les molécules à visée hypnotique. Il est recommandé de prêter attention aux effets secondaires cumulatifs des traitements adjuvants.

ANXIOLYTIQUES OU TRANQUILLISANTS Subst ayant activité sédative/anxiété+tension émotionnelle BZD, Carbamates, hypnotiques non BZD : action transmission GABA-ergique GABA Propriétés : Anxiolytique, Sédative, Hypnotique, Myorelaxante, anticonvulsivante, amnésiant, orexigène Indic : � Crise ou prolongée, états dépressifs � États d’anxiété, trbles sommeil � TOC, sevrage alcoolique � Syndrome dl � Prémédication op

ANXIOLYTIQUES BZD Anxiolytiques ET HYPNOTIQUES Hypnotique XANAX®: Alprazolam ZOPICLONE®- IMOVANE® : zopiclone TEMESTA®: Lorazepam STILNOX® : zolpidem LEXOMIL®: Bromazepam VALIUM® : Diazepam LYSANXIA®: Prazepam Carbamates EQUANIL® : méprobamate Retiré en janvier 2012 TRANXENE®: Clorazepate SERESTA®: Oxazepam URBANYL®: Clobazam Critère choix : durée action LP (dose unique), Intermédiaire (plusieurs adm/j) Courte (pb endormissement) Autres: ATARAX® : hydroxyzine NORDAZ®: Nordazepam ↑ progressive des posologies et Arrêt progressif l Prescription limitée : réévaluation pour éviter dépendance psychologique +/- pharmacologique : DEPANNAGE !!! (durée max prescription 12 sem anxiolytiques - 4 sem hypnotiques) l

EI ET SURVEILLANCEANXIOLYTIQUES EI: Liés aux pptés théra ü ü ü Somnolence résiduelle Réactions paradoxales : nervosité, excitation Somatiques: dépression respiratoire, troubles cardio-vx Les effets à plus long terme: • dépendance psychique et physique avec risques de sevrage • accoutumance accoutumanc • altération progressive capacités de mémorisation et apprentissage.

CORRECTEURS Dans le cadre des traitements adjuvants il est également possible de prescrire les molécules suivantes utilisées pour corriger les effets secondaires des médicaments prescrits, en se souvenant qu’elles peuvent aussi entraîner des effets secondaires : o o o Les anticholinergiques. Les correcteurs de la sialorrhée. Les correcteurs du transit. Les correcteurs de l’hypotension orthostatique. Les molécules indiquées dans les dysfonctions érectiles en cas de troubles sexuels chez l’homme (par exemple sildénafil, tadalafil, vardénafil). Ces médicaments ne bénéficient pas d’un remboursement.

CORRECTEURS Effets neurologiques : antiparkinsoniens Trihexyphénidyle (Artane® ou Parkitane LP®), Tropatépine (Lepticur®), Bipéridène(Akineton®) Hto Heptaminol (Heptamyl®) Constipation : laxatifs Sécheresse oculaire Sécheresse bouche : Anéthotrithione (Sulfarlem®cp), spray buccal Artisial® ou Æquasyal® Hypersalivation: consultation médicale / adaptation posologie Prescription réévaluée correcteurs (3 -4 mois) bénéfices risques/EI: Constipation, sécheresse des muqueuses

COMMENT FAVORISER OBSERVANCE ? Etre à l’écoute Élaboration alliance et programme thérapeutique adapté : psychiatre, médecin traitant, équipe soignante et patient Motiver patient à suivre programme d’éducation thérapeutique : � Information ttt, EI, gestion ttt dans vie quotidienne, mises en garde/ arrêt : « atelier médicament : groupe paroles » � Favoriser dialogue patient : maladie et reconnaissance bénéfice ttt, implication démarche de soins et autonomie � Famille (entourage) doit être informé: effets et suivi ttt Inobservance thérapeutique = communication inadéquate patient/thérapeute ou ttt mal toléré Conseils d’hygiène de vie : - consommation alcool, caféine, tabac, cannabis - Pratique activité physique.

ANALYSE ORDONNANCE

Prescription Spécialiste

Schizophrénie dysthymique ? Troubles bipolaires ?

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