PRISE EN CHARGE MDICALE LSIONS LIGAMENTAIRES ET MNISCALES

PRISE EN CHARGE MÉDICALE LÉSIONS LIGAMENTAIRES ET MÉNISCALES DU GENOU EN 2017 « After Work » 12/10/2017 Dr PETIT J.

PLAN • II. Lésions méniscales • A. Dégénératives • B. Traumatiques • II. Lésions ligamentaires • III. Prise en charge Genou traumatique aigu

« SYSTÈME MÉNISCAUX LIGAMENTAIRE » • Synergie méniscaux ligamentaire (LCA/MI)

I. LÉSIONS MÉNISCALES • 115 OOO Méniscectomie arthroscopique en France/an. • A. Lésion méniscale « traumatique » • B. Lésion méniscale « dégénérative » • C. Lésion méniscale « congénitale » (non abordé)

RÔLE MÉNISQUES • Propriétés mécaniques+++ • Augmentent surface de contact: congruence - ME: fonction: • Rôle proprioceptif • Rôle dans la stabilisation/ frein antéropostérieur - MI: stabilité+++ • Mécanorécepteurs • Sensitif • Lubrification/nutrition articulaire MÉNISCECTOMIE LATÉRALE TOTALE: CONTRAINTES > 200%

• peu vascularisé B RB R

A. LÉSION MÉNISCALES DÉGÉNÉRATIVES • Apparition progressive • Clivage horizontal+++

LÉSIONS MÉNISCALES DÉGÉNÉRATIVES

PRISE EN CHARGE MÉDICALE LMD • 1. Traitements non pharmacologiques • 2. Traitements symptomatiques • 3. Traitement de Fond • 4. Perspectives

1. TTT NON PHARMACOLOGIQUES • Perte de poids+++ (activité physique) • Activité physique • Orthèses, cannes? • Cures thermales?

2. TTT PHARMACOLOGIQUES • AINS Ponctuels (<2 semaine) • Antalgiques • Alicaments… (pas etudes significatives) • Duloxétine • Anti TNF

3. TTT LOCAL • Corticoïdes intra-articulaire (action rapide si poussée inflammatoire (exsudatif+++)) • AINS locaux • Stimulation electrique / electromagnétique + • Acupuncture (+/placebo) • Camphre, menthole… (pas études) • Capsaicine … • Laser électrothérapie, ultrasons… • Fangothérapie …

4. PERSPECTIVES • PRP • Toxine botulinique, pas AMM • Cellules souches (moelle osseuse/tissus graisseux) Essai Phase IIB (2018) Arthrose localisée. Utilisation en pratique?

• Effets liés au FC et cytokines autologues libérées après activation plaquettaire • Sécrétome • Cadre réglementaire: lois bioéthiques du PRP ET ARTHROSE EN 2017 7/8/2004 et du 26/4/2007 • Controverse / données limitées in vitro et in vivo. • Bénéfice/risque - Cout/ efficacité Cle ment Marion/ Marc BOUVARD/ Igor Benezis. La me niscalgie : e tude comparative entre la me niscectomie partielle et l’in ltration du mur me niscal e choguide e. Me decine humaine et pathologie. 2016.

PRP ET CARTILAGE EN 2017 • Indications en 2017? • Os • Cartilage • Ménisque • Ligament • Tendon ? Cle ment Marion/ Marc BOUVARD/ Igor Benezis. La me niscalgie : e tude comparative entre la me niscectomie partielle et l’in ltration du mur me niscal e choguide e. Me decine humaine et pathologie. 2016. • Muscle

PRP CARTILAGE EN 2017 Marc BOUVARD Barbara EICHENE Alain LIPPA Igor BENEZIS Henri DURAFFOUR

PRP CARTILAGE EN 2017 Marc BOUVARD Barbara EICHENE Alain LIPPA Igor BENEZIS Henri DURAFFOUR

PRP CARTILAGE EN 2017 • Lésions précoces(injections multiples? ) petite taille. • Lésions non chirurgicales (échec de la visco? ) (SUN 2010, KON 2010, FILARDO 2010, BENDINELLI 2010) • Accompagnement greffe/micro-fractures (SANCHEZ 2009, MILANO 2010) • OS sous chondral (à confirmer)

TOXINE BOTULINIQUE ET ARTHROSE EN 2017 • Clinique et histologique inflammation. • Lésions cartilagineuses chez lapin (vs serum P) • Effet analgésique+++ (périphérique et central ++) • 4 essais randomisés contrôlés publiés: • Efficacité a court terme (douleur/fonction/qualité de vie) « gonalgie chronique arthrosique » . 1. Mahowald ML, Krug HE, Singh JA, Dykstra D. Intra-ar- ticular botulinum toxin type A: a new approach to treat arthritis joint pain. Toxicon 2009; 54(5): 65867. 2. Boon AJ, Smith J, Dahm DL et al. Ef cacy of intra-ar- ticular botulinum toxin type A in painful knee osteoarthritis: a pilot study. PM R 2010; 2(4): 268 -76. 3. Hsieh LF, Wu CW, Chou CC et al. Effects of botulinum toxin Landmark-Guided intra-articular injection in sub- jects with knee osteoarthritis. PM R 2016; 8(12): 1127 -35. 4. Sun SF, Hsu CW, Lin HS, Chou YJ, Chen JY, Wang JL. Ef cacy of intraarticular botulinum toxin A and intraar- ticular hyaluronate plus rehabilitation exercise in patients with unilateral ankle osteoarthritis: a randomized controlled trial. J Foot Ankle Res 2014; 7(1): 9.

MÉNISCALGIE: INFILTRATION DU MUR MÉNISCAL • • Lésions du mur méniscale: • Traumatique/ dégénératif: • Douleur interligne articulaire interne/externe • Sans blocage+ Kyste méniscal

B. LÉSIONS MÉNISCALES « TRAUMATIQUES » • Chirurgie ou non? - Bilan/Stade lésionnel et examen clinique. • PEC Genou traumatique aigu. (Interrog/RICE/Radio…) Traitement fonctionnel intitial+++. anse de seau / lésion méniscale instable

II. LÉSIONS LIGAMENTAIRES • Entorse du genou • Accidents « sportifs » • Accidents « voie publique »

LIGAMENTS DU GENOU • Ligament Latéral externe= LLE • Ligament Latéral interne= LLI • Ligament croisé postérieur= LCP • Ligament croisé antérieur= LCA

AUTRES… - Ligament rotulien= Tendon rotulien. - Ligament Fémoropatellaire médial (rétinaculum) - Ligaments ménisco-méniscaux, ménisco-fémoral (Wrisberg, Humphry) - Ligament antéro latéral, ligament poplitéo-fibulaire…

LIGAMENTS DU GENOU • Ligament Latéral externe= LLE • Ligament Latéral interne= LLI • Ligament croisé postérieur= LCP • Ligament croisé antérieur= LCA Prise en charge médicale Prise en charge chirurgicale?

PRISE EN CHARGE MÉDICALE RUPTURE « ISOLÉE » DU LCA EN 2017 Toujours rééducation++ • Chirurgie ou rééducation? • Rééducation préopératoire+++ • Protocoles de rééducation? Niveau d’implication nécessaire des patients pour quel résultat ? • Durée du traitement, l’e volution a long terme niveau de reprise du sport ?

• Eviter d’opérer à un stade précoce+++ • Critères: • Age • Type et niveau d’Activite • Ancienneté de la lésion • Importance de la laxité • Lésions associées (méniscales ou cartilagineuses) Instabilité fonctionnelle persistante

LIMITES Fonctionnel • Jeune âge • Niveau et types d’activités • Adhésion du patient • Qualité TTT fonctionnel Chirurgical • Réticences des patients • Age avancé • Qualité TTT fonctionnel

CRITÈRES DE REPRISE APRÈS LIGAMENTOPLASTIE Abs de critères objectifs standardisés consensuels. Quels critères? • Délai post chirurgie (maturité plastie? 12 semaines 12 mois). 6 mois +souvent+++ • Clinique (douleur/épanchement/laxité résiduelle) • Force musculaire Quadriceps isométrique (1) taux développement force isométrique maximale Test isocinétiques: (2) 80 à 90 % Moment max. (3 ) ratio mixte fonctionnel. • Contrôle neuromusculaire: 12 à 30 mois (4) • Epreuves fonctionnelles: Saut monopodal, Test agilité modifié, Test de Vail… • Questionnaires valides: IKDC subjectif/objectif (>70) (5), autres… (1) Schmitt L. C. , Paterno M. V. , Hewett T. E. The impact of quadriceps femoris strength asymmetry on functional performance at return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction J Orthop Sports Phys Ther 2012 ; 42 : 750 -759 [cross-ref] (2) Angelozzi et al (3) Croisier et al…. (4) Bonfim T. R. , Paccola C. A. , Barela J. A. Proprioceptive and behavior impairments in individuals with anterior cruciate ligament reconstructed knees Arch Phys Med Rehabil 2003 ; 84 : 1217 -1223 [cross-ref] (5) Myers et al. [4],

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III. PRISE EN CHARGE GENOU TRAUMATIQUE AIGU Bilan: recherche de signes de gravité Interrogatoire: Mécanisme… Craquement impotence fonctionnelle blocage articulaire Examen clinique: épanchement intra-articulaire Blocage articulaire + Hyperalgie++ Imagerie: radiographie+ ELIMINER lésions osseuses+

URGENCES CHIRURGICALES • Lésions bi croisées • Avulsions du pied du LCA • Lésions fraiches capsuloligamentaires antérolatérales. • Avulsions ostéochondrales • Lésions récentes méniscales

PRISE EN CHARGE MÉDICALE EN AIGUE • Protocole « RICE-POLICE » REPOS: décharger l’appui, la mobilité… Respect de la douleur GLACE COMPRESSION ELEVATION • RESPECT des Contre indications++ • Consultation post urgence

BILAN LÉSIONNEL/DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL • Ménisque: IRM, arthroscanner/IRM • LCA: IRM

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