Prise en charge mdicale des personnes infectes par

Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport 2006 1

Méthodologie du rapport · Spécificité du rapport : répond à une demande du ministre, concerne la prise en charge globale de l’infection par le VIH, est publié tous les deux ans pour prendre en compte l’évolution rapide des connaissances · Diversité de l’expertise · Ø 1 groupe de 24 experts a défini les thèmes de travail Ø 14 groupes de travail ont été chargés d’élaborer des recommandations dans chaque thème, discutées avec le groupe d’experts Ø A côté des différentes spécialités médicales, présence de la DGS et de la DHOS, ainsi que des associations de patients dans le groupe d’experts et dans les groupes de travail Lisibilité des recommandations Une gradation de la force des recommandations et des niveaux de preuve scientifique est fournie dans chaque chapitre 2

Liste des membres du groupe d’experts Coordinateur : Patrick Yeni Elvire ARONICA, Paris Marianne L’HENAFF, Paris ; Stéphane BLANCHE, Paris ; Sophie MATHERON, Paris ; François BOURDILLON, Paris ; Jean-Michel MOLINA, Paris ; Marc BOURLIERE, Marseille ; Nathalie MORGENSZTEIN, Paris ; Françoise BRUN-VEZINET, Paris ; Philippe MORLAT, Bordeaux ; Khadoudja CHEMLAL, Paris ; François RAFFI, Nantes ; Geneviève CHENE, Bordeaux ; Jacques REYNES, Montpellier ; Dominique COSTAGLIOLA, Paris ; Christine ROUZIOUX, Paris ; Hugues FISCHER, Paris ; Willy ROZENBAUM, Paris ; Cécile GOUJARD, Kremlin Bicêtre ; Pierre THIBAUT, Bordeaux ; Bruno HOEN, Besançon ; Yazdan YAZDANPANAH, Tourcoing. Christine KATLAMA, Paris ; 3

Liste des thèmes retenus · Epidémiologie (D. Costagliola) · Co-infections VHB/C (M. Bourlière) · Traitement (B. Hoen) · Complications traitements (C. Katlama) · Suivi (J. Reynes) · Infections et cancers (Ph. Morlat) · Procréation (L. Mandelbrot) · Infections non dues à VIH-1 soustype B (S. Matheron) · Pédiatrie (S. Blanche) · Immunothérapie (Y. Lévy) · Primo-infection (C. Goujard) · Accidents d’exposition (E. Bouvet) · Résistance virale (F. Brun) · Organisation des soins (W. Rozenbaum) · Pharmacologie des antirétroviraux (AM. Taburet) 4

Force des recommandations et niveaux de preuve Échell e Gradation de la force de la recommandation A Données disponibles justifiant une recommandation de niveau élevé B Données disponibles justifiant une recommandation de niveau intermédiaire C Données disponibles insuffisantes pour justifier une recommandation Gradation du niveau de preuve (type de données utilisées) Echell e I a, b Au moins 1 essai clinique randomisé; méta-analyses d’essais randomisés II a, b Essais cliniques non randomisés ; cohortes ou études cascontrôle ; méta-analyses de cohortes ou d’études cascontrôle III Analyses d’experts sur la base d’autres données disponibles 5 a = Données publiées dans un journal scientifique avec comité de

Epidémiologie · 88000 -105000 personnes sont infectées par le VIH · 7000 nouveaux diagnostics ont été réalisés en 2004 · Plus de 50% ont été infectés après des rapports hétérosexuels (dont plus de la moitié de migrants d’Afrique subsaharienne) · 25% après des rapports homosexuels (% en augmentation) · Le traitement est efficace dans 66% des cas, et l’espérance de vie est comparable à celle de la population générale si les lymphocytes CD 4 sont maintenus au dessus de 500/mm 3 · Les traitements sont débutés tardivement dans 50% des cas (notamment chez les migrants) · La morbidité et la mortalité des patients infectés par le VIH se diversifient (vieillissement, co-infections, effets indésirables) · La France dispose d’un outil épidémiologique VIH unique au monde. L’exhaustivité des déclarations obligatoires devrait être améliorée (63%) 6

Traitement antirétroviral (1) • Quand débuter un traitement antirétroviral ? Quand Situation Recommandation Patients symptomatiques (Stades C et B avec symptômes marqués) Initiation le plus rapidement possible, en tenant compte du traitement de l’infection opportuniste et des interactions médicamenteuses éventuelles Patients asymptomatiques avec CD 4 < 200/mm 3 Initiation sans délai Patients asymptomatiques avec CD 4 < 350/mm 3 Initiation, dès le plancher de 350 CD 4/mm 3 franchi, sauf si arguments individuels pour différer Patients asymptomatiques avec CD 4 > 350/mm 3 Initiation habituellement non recommandée, envisageable dans certaines circonstances (CV > 100 000 c/ml…) • L'instauration d'un traitement ARV doit toujours être préparée – Travail multidisciplinaire pour optimiser l’adhésion au traitement et aux soins

Traitement antirétroviral (2) Traitement initial : associations à utiliser préférentiellement Trithérapie avec IP/r (choisir un médicament dans chaque colonne) Abacavir Lamivudine Fosamprenavir/r Tenofovir Emtricitabine Lopinavir/r Zidovudine Saquinavir/r Trithérapie avec INNTI (choisir un médicament dans chaque colonne) Abacavir Emtricitabine Didanosine Lamivudine Tenofovir Zidovudine Efavirenz

Traitement antirétroviral (3) Objectifs du 1 er traitement ARV • • à M 1 : réduction CV > 1 log 10 c/ml à M 3 : réduction CV > 2 log 10 c/ml et/ou CV < 400 c/ml à M 6 : CV < 50 c/ml, maintenue au-delà atteindre et maintenir CD 4 > 500/mm 3

Traitement antirétroviral (4) : les échecs • Intervention thérapeutique systématique si CV > 500 c/ml sous traitement Risque d'accumulation de mutations de résistance et impact négatif sur les CD 4 Pas de données pour recommander une attitude aussi systématisée si 50 c/ml < CV < 500 c/ml • Situation d’échec virologique : analyse Ø Observance, tolérance, interactions médicamenteuses ? Ø Taux de CD 4, CV plasmatique ? Ø Test génotypique sous traitement (tenir compte de l'historique thérapeutique et des génotypes antérieurs) Ø ± Dosages pharmacologiques Ø Discussion pluridisciplinaire – Si situation de multi-échec avec options thérapeutiques limitées : avis d'une équipe expérimentée

Suivi du patient infecté par le VIH · · · Prise en charge globale, non limitée au virus Ø Médicale (co-morbidités, facteurs de risque cardio-vasculaires, prévention vaccinale et voyages, …) Ø Non médicale (sociale, psychologique, …) Donc approche multidisciplinaire et interprofessionnelle Ø Différentes spécialités médicales; hôpital et ville Ø Personnel non-médical (IDE, diététiciens, psychologues, ass. sociales, …) Ø Associations de patients Devant être reconnue dans son organisation par la tutelle et l’Ass. Maladie Ø L’éducation thérapeutique, soutien à l’observance : prévention de l’échec Ø L’hospitalisation de jour de bilan annuel » Analyser le traitement en cours et les nouvelles options thérapeutiques » Faire le point des effets indésirables et de l’observance » Faire le bilan des co-infections, co-morbidités, facteurs de risque CV 11 » Pratiquer consultation gynécologie et/ou proctologie

Infection par le VIH et procréation (1) · Rapports non protégés avec partenaire séro - fortement déconseillés. Recourir d’abord à l’auto-insémination si ♂- ♀+, à l’aide médicale à la procréation (AMP) si ♂+ ♀Aide médicale à la procréation (AMP) · Chez les couples ♂+ ♀- l’AMP a permis la naissance de 164 enfants en 2004, sans contamination de la mère · 10 centres d’AMP à risque viral sur 11 déplorent un manque de moyens, notamment en personnel, pour assurer cette activité · L’arrêté du 10 mai 2001 (recours à l’AMP en cas de risque viral VIH) devrait évoluer pour tenir compte de données récentes ; la prise en charge de patients ayant un taux de CD 4 12 < 200/mm 3 devrait être autorisée à titre exceptionnel.

Infection par le VIH et procréation (2) Grossesse · Risque de Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1 = 0, 3% si charge virale indétectable sous traitement chez la mère · le dépistage VIH chez la femme enceinte n’est pas obligatoire mais doit systématiquement être proposé · Grossesse à risque 13 Ø Prise en charge multidisciplinaire (gynéco/pédiatre/infectiologue) Ø Prévention de la TME par trithérapie (avec anti-protéase), débutée à la fin du 2ème trimestre, parfois plus tôt Ø Soutien à l’observance et risques toxiques des antirétroviraux chez la mère et l’enfant restent des préoccupations majeures

Pédiatrie · 1500 enfants, en France, sont infectés par le VIH · 10 à 20 nouveaux-nés sont infectés chaque année (2000 par jour dans le monde) · Le traitement repose sur la trithérapie, avec une mortalité devenue quasi-nulle · Mais… 14 Ø Les enfants devraient être pris en charge dans des centres de référence spécialisés (accrédités ? ) , par des équipes ? ) multidisciplinaires, intégrant les aspects psychologiques et sociaux, en contact avec la famille et le milieu associatif Ø Les formulations galéniques restent insuffisamment adaptées à l’enfant (la recherche galénique doit être plus active) Ø Une centaine d’adolescents s’infectent chaque année par voie sexuelle (renforcer les actions de prévention auprès des sexuelle jeunes)

Primo-infection par le VIH · On estime à 1300 le nombre de nouvelles infections datant de moins de 6 mois en 2004, dont 50% par rapports homosexuels. · Le risque de progression immunologique est lié au niveau de CD 4 (<500/mm 3) et d’ADN VIH au moment de la primo-infection; il est élevé dès les 1ères années d’infection en l’absence de traitement. · Un traitement comportant 2 INTI + 1 IP/r est recommandé pendant 18 à 24 mois chez les patients : Ø symptomatiques avec symptômes sévères et/ou durables ou Ø asymptomatiques ayant des CD 4 <350/mm 3 Ø en informant le patient des objectifs et des bénéfices attendus (CV indétectable à 3 -6 mois et CD 4 stables >500/mm 3). · Le dépistage du VIH, des autres IST et des hépatites virales demeure une priorité à titre individuel et collectif; il doit être associé à des modalités de prévention pour limiter le risque de transmission alors que la virémie VIH est élevée. 15

Résistance du VIH-1 aux antirétroviraux · La résistance du VIH concerne toutes les classes d’antirétroviraux, y compris les plus récentes. · 88% des patients en échec du traitement en cours (charge virale détectable) ont un virus résistant à un antirétroviral ou plus, justifiant une adaptation de leur traitement · 12% des primo-infections VIH sont dues à un virus résistant à un antiviral ou plus, et la transmission de virus résistant VIH-1 non B augmente · Un test de résistance devrait être réalisé, non seulement en cas d’échec thérapeutique, mais dès le diagnostic d’infection par le VIH, y compris chez l’enfant 16

Pharmacologie des antirétroviraux : Indication des dosages plasmatiques des INNTI et IP Initiation · Interaction prévisible entre IP et INNTI, multithérapie IP · Interaction prévisible avec traitement associé · Coinfection VHB ou C · Insuffisance hépatique · Poids extrêmes · S 30 -32 d’une grossesse durant laquelle le traitement est initié ou modifié · Malabsorption Echecs virologiques · Echec précoce (initial ou rebond), ou prolongé Toxicité · Toxicités dose-dépendantes (neuro-ψ et EFV, hépatite et IP) 17

Co-infections par les virus des hépatites (1) · Données épidémiologiques : Ø 30% des patients infectés par le VIH ont une infection chronique associée par le VHC et/ou le VHB Ø 40% des co-infectés C n’ont pas eu de bilan approfondi de leur hépatite, et 50% des patients évalués n’ont pas été traités Ø Statut sérologique VHB inconnu chez 20% des patients infectés par le VIH · Les infections par les VHC et VHB doivent être recherchées d’emblée et tous les ans chez les patients séronégatifs. Les patients séronégatifs pour le VHB doivent être vaccinés · L’infection par le virus delta doit être recherchée chez tout porteur de l’Ag. Hb. S 18

Co-infections par les virus des hépatites (2) · La prise en charge des co-infections devrait être améliorée par Ø les techniques non-invasives pour évaluer l’atteinte hépatique – Ø Tests biochimiques et élastométrie la meilleure tolérance aux traitements associant les anti-VIH aux anti-VHC/B, – Nouvelles molécules (nouveaux INTI) – Utilisation de facteurs de croissance si nécessaire · L’indication du traitement doit être moins restrictive, et décidée dans le cadre d’une concertation pluridisciplinaire 19

Complications des traitements antirétroviraux · Certaines complications sont fréquentes, d’autant plus que le traitement est devenu chronique et que la population vieillit · Les nouveaux médicaments exposent moins à ce risque Les anomalies métaboliques · Hyperlipidémie et diabète s’ajoutent aux autres facteurs de risque cardio-vasculaires fréquents dans cette population · Doivent faire l’objet d’un bilan approfondi pré-thérapeutique et répété pendant le suivi · Justifient une prévention/prise en charge multidisciplinaire du risque cardio-vasculaire Les lipodystrophies · Les lipoatrophies deviennent moins fréquentes et les actions réparatrices sont mieux, mais encore imparfaitement, prises en charge 20

Infections et cancers • Tous les patients ayant moins de 200 lymphocytes T CD 4/mm 3 doivent recevoir une prophylaxie de la pneumocystose • La prévention de l’IRIS passe par le dépistage d’une IO latente chez les patients très immunodéprimés, et le respect d’un délai de quelques semaines entre le traitement de l’IO et du VIH. • Un déficit cognitif léger doit être recherché chez tout patient de plus de 50 ans, ou ayant des troubles mnésiques, des difficultés d’organisation, un échec inexpliqué de traitement. • La fréquence des néoplasies impose des mesures de prévention et de dépistage : - frottis cervical annuel et colposcopie en cas d’anomalie, - frottis anal en cas de facteur de risque, en anuscopie en cas d’anomalie, - dépistage pluri-annuel du CHC chez les cirrhotiques et les coinfectés, 21 - lutte contre le tabagisme.

Infections par les VIH-1 sous-types non. B, les VIH-1 groupe O et les VIH-2 (1) VIH-1 groupe M, sous-types non-B · · · en augmentation (près de 50 % des nouveaux diagnostics) progression plus rapide de l’infection par le sous-type D dépistage sérologique par les tests commerciaux, sous-typage par séquençage nucléotidique (test de résistance) · sensibles à l’ensemble des ARV VIH-1 groupe O · Rare (0, 2 %, Cameroun) · Dépistage sérologique par les tests commerciaux, soustypage complexe, quantification ARN impossible par tests commerciaux. Diagnostic évoqué en cas de discordance immuno-virologique (Cameroun) 22 · Naturellement résistants au INNTI.

Infections par les VIH-1 sous-types non. B, les VIH-1 groupe O et les VIH-2 (2) VIH-2 · Rare (1, 9 %, Afrique de l’Ouest) · Dépistage sérologique par les test commerciaux, quantification ARN-VIH-2 dans certains laboratoires spécialisés · Évolution clinique plus lente, TMF et sexuelle moins fréquentes que VIH-1 ; CV plasmatique souvent négative ou faible ; élévation des CD 4 sous traitement moindre que pour VIH-1 · Naturellement résistants aux INNTI et au T 20 ; probablement moins sensibles à ATV, TPV, APV que VIH-1 · Indications thérapeutiques similaires à VIH-1 23

Prise en charge des situations d’exposition au risque viral · L’efficacité préventive du TPE au VIH est conditionnée par sa précocité et l’adaptation du traitement au profil de résistance du virus du patient source. · Le dispositif de prise en charge des accidents d’exposition est insuffisamment connu des patients infectés et de leurs partenaires. · La prescription d’ARV est limitée aux situations avec risque patient. On associe 2 INTI et 1 IP/r pendant 28 jours. Un test de résistance est réalisée d’emblée en urgence si le patient source est en échec thérapeutique. · Le suivi VIH est prolongé 4 mois en cas de traitement, 3 mois en l’absence de traitement. · Les COREVIH devront organiser la mise en place et l’évaluation du dispositif de prévention et de prise en charge des accidents d’exposition. 24

Organisation des soins (1) : dépistage, prévention et éducation thérapeutique · La France est le pays d’Europe, après l’Autriche, où le taux de tests VIH réalisés est le plus élevé (8 p. cent habitants). · L’offre de dépistage doit être améliorée (CNS): meilleure connaissance et ciblage de l’offre Ø DFA : adapter l’offre de dépistage aux particularités locales Ø Migrants : élargir au dépistage VIH les missions à confier aux médecins des PASS Ø Détenus : donner aux UCSA les moyens nécessaires pour améliorer les dépistages · La politique de prévention doit être développée notamment en milieu pénitentiaire · L’éducation thérapeutique est essentielle au succès des traitements, mais sa mise en place dans les hôpitaux se heurte à un défaut de disponibilité et de formation du personnel 25

Organisation des soins (1) : dépistage, prévention et éducation thérapeutique · Dépistage · Le taux de pratique des tests de dépistage est élevé (8 p. cent habitants). · Mais l’offre doit être améliorée (CNS) par un ciblage de l’offre et une meilleure connaissance de la population ciblée – DFA : adapter l’offre de dépistage aux particularités locales – Migrants : élargir au dépistage VIH les missions à confier aux médecins des PASS – Détenus : donner aux UCSA les moyens nécessaires pour améliorer les dépistages · La politique de prévention doit être développée notamment en milieu pénitentiaire · L’éducation thérapeutique est essentielle au succès des traitements, mais sa mise en place dans les hôpitaux se heurte à un défaut de 26 disponibilité et de formation du personnel

Organisation des soins (2) : les COREVIH · La coordination régionale de lutte contre le VIH est dorénavant assurée par les COREVIH, qui se substituent aux CISIH pour tenir compte de l’évolution de la maladie et sa prise en charge. Ceci répond à une demande exprimée dans le rapport 2002. · Les COREVIH devront 27 Ø améliorer le lien entre prévention, dépistage et soin Ø favoriser la prise en charge globale du patient dans une approche pluridisciplinaire et interprofessionnelle, intégrant les associations de patients Ø faciliter la continuité des soins Hôpital/Ville, et contribuer à la formation des praticiens libéraux Ø contribuer, au niveau régional, à l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de lutte contre le VIH (en interaction avec ARH, DDASS, DRASS)

Organisation des soins (3) : tarification par pathologie, soins de suite et de réadaptation · Dans le domaine de la tarification par pathologie dans les établissements de santé, la réflexion mérite d’être approfondie Ø sur la pertinence des calculs de coût des GHS liés au VIH dans le cadre de la T 2 A, ainsi que sur la valorisation de l’activité ambulatoire Ø sur les moyens nécessaires (et non fléchés) au fonctionnement des CDAG et des COREVIH · Le nombre de lits de soins de suite et de réadaptation VIH a diminué et ne couvre pas les besoins, générant des hospitalisations parfois très prolongées en services de soins aigus 28

Organisation des soins (4) : aspects socio-juridiques · En ce qui concerne les migrants Ø L’information sur le dispositif PASS des hôpitaux publics devrait être mieux diffusée Ø Les dispositions législatives 1 et réglementaires relatives aux étrangers malades devraient être mieux respectées · En ce qui concerne les détenus Ø Mieux informer les soignants en milieu pénitentiaire sur les dispositifs législatifs favorisant la qualité et la continuité des soins (aménagements et suspension de peine). Ø Mener une réflexion sur l’expertise médicale dans le cadre des dispositifs d’aménagement et de suspension de peine Ø Saisir le CNS pour faire un état des lieux sur le dépistage et la prise en charge VIH en prison 29 1 En particulier : Code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile. Article L 313 -11 , 11°